Pahaloomulise kasvajaga patsientide elulõpuravi analüüs Põhja-Eesti Regionaalhaigla andmetel

Autorid: Kersti Oselin (Põhja-Eesti Regionaalhaigla onkoloogia- ja hematoloogiakliinik), Heti Pisarev (Tartu Ülikool, peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut), Keit Ilau (Põhja-Eesti Regionaalhaigla, haiglaapteek), Raul-Allan Kiivet (Tartu Ülikool, peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut)

Sageli võrdsustatakse aktiivravi jätkamist levinud pahaloomulise kasvajaga patsientidel lootusega paranemisele või elu jätkumisele ja seetõttu on nii raviarstid, patsiendid kui ka nende lähedased psühholoogiliselt keerulises olukorras. See võib selgitada kasvajavastase ravi rohkemat kasutamist elu lõpus viimastel kümnenditel. Rahvusvaheliselt tunnustatud elulõpuravi kvaliteediindikaatorid on kasvajavastane ravi, visiitide arv erakorralise meditsiini osakonda, hospitaliseerimiste arv ja hospitaliseerimine intensiivravi osakonda viimasel 30 elupäeval ning vähene hospiitsteenuste kasutus ja suremine aktiivravihaiglas (1–4). 2019.–2020. aastal läbi viidud retrospektiivne uurimistöö analüüsis elulõpuravi intensiivsust levinud kopsuvähiga patsientidel, võttes aluseks eespool nimetatud indikaatorid.

Meetodid

Uurimistöö kohordi moodustasid patsiendid, kellel oli diagnoositud levinud kopsuvähk ja kellele oli tehtud raviotsus SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH) torakaalonkoloogia konsiiliumis aastatel 2015–2017. Uurimistöös kasutati PERH-i elektroonilist andmebaasi, haiglasisest rindkerekasvajate andmekogu, Eesti Haigekassa ja Eesti Surmaregistri andmeid, mida analüüsiti seisuga 31. juuli 2018. Töö läbiviimiseks saadi luba Tallinna Eetikakomiteelt.

Uuringuperioodi jooksul tehti torakaalkonsiiliumi otsus 1485 kopsuvähiga patsiendile, kellest uuringusse kaasati 778 levinud haigusega patsienti – 489-le määrati konsiiliumi otsusena kasvajavastane süsteemravi (ingl k systemic anti-cancer treatment, SACT) ja 289-le parim toetav ravi (ingl k best supportive care, BSC).

Tulemused

Mediaanelulemus SACT-rühma patsientidel oli 9,1 kuud ja BSC-rühma patsientidel 1,3 kuud (HR=4,23; 95% CI 3,6–5,0). Uuringukohorti kuuluvatest patsientidest esines vähemalt üks eespool loetletud elulõpuravi intensiivsuse näitajatest 70% SACT-rühma ning 44% BSC-rühma patsientidest (OR=3,58; 95% CI 2,54–5,04).

Surma asjaolud

21% (61 patsienti) BSC-patsientidest suri haiglas, sh 14% (41) aktiivravihaiglas ja 7% (20) hooldushaiglas. SACT-rühma patsientidest suri hooldushaiglas 24% (90) ja 38% (144) suri aktiivravihaiglas, sh 82 patsienti, kes surid pärast erakorralist hospitaliseerimist läbi EMO, kusjuures 30 patsienti suri EMO visiidiga samal või järgmisel päeval. Andmete analüüs tehti Eesti Haigekassale esitatud raviarvete alusel, mistõttu ei olnud võimalik analüüsida patsiendi või tema lähedaste poolt tasutud õendus- või haiglaravi. Patsiendid, kelle üldseisund ei võimalda rakendada aktiivset onkoloogilist ravi, jäävad siiski sageli ilma ka hospiitsteenusest, 79% BSC-patsientidest suri väljaspool raviasutust. Teisalt pöördub arvestatav hulk SACT-rühma patsientidest viimastel elupäevadel EMOsse, kust nad hospitaliseeritakse aktiivravihaiglasse, mis samuti viitab hospiitsteenuse halvale kättesaadavusele või puudulikule korraldusele.

Elulõpuravi indikaatorid

14,7% SACT-rühma patsientidest suri 30 päeva jooksul pärast viimast süsteemravi kuuri, kusjuures pooltel juhtudel oli surmapõhjus haiguse progressioon ja veerandil juhtudest infektsioon ja/või neutropeenia. Viimasel 30 elupäeval sai kiiritusravi umbes 3% nii SACT- kui ka BSC-patsientidest. Intensiivravi rakendati 13%-le patsientidest mõlemas rühmas. 63%-l SACT-rühma ja 40%-l BSC-rühma patsientidest esines vähemalt üks hospitaliseerimine, ning vastavalt 50% ja 30% patsientidest pöördus vähemalt ühel korral EMOsse viimasel 30 elupäeval. SACT-rühma patsientide mediaanelulemus pärast viimast süsteemravi kuuri (st pärast aktiivravi lõpetamist) oli 2,5 kuud. Seega pöördub suur hulk patsiente EMOsse ja/või hospitaliseeritakse elu lõpus, mis viitab samuti vajadusele hospiitsteenuse paremaks korraldamiseks.

Sepsis ja neutropeenia

Neutropeenia koos raske infektsiooniga on oluline, potentsiaalselt eluohtlik, keemiaravijärgne võimalik kõrvaltoime. Viimasel elukuul sattus SACT-rühma patsientidest sepsise tõttu haiglaravile 11,2% ning 2,9%-l esines neutropeenia. Infektsiooni, sepsise ja/või neutropeenia esinemisel oli oluline negatiivne mõju patsientide üldisele elulemusele (HR=1,7; 95% CI 1,3–2,2; p< 0,001).

Täiendavalt analüüsiti haigekassale esitatud raviarvete põhjal tervishoiuteenuste osutamisega seotud kulusid. Suurimad kulud olid mõlemas grupis seotud hospitaliseerimiste ning aktiivraviga. Sepsis on meditsiiniline eriolukord, mis nõuab suurel hulgal tervishoiu ressursse. Ühe sepsise ravijuhu keskmine maksumus SACT-rühma patsientidel oli 2117 eurot ja keskmine haiglaravil viibimise aeg 11 päeva.

Muud kulud

SACT-rühma patsientide raviarvetest oli kõige suurem kulu seotud statsionaarse arstiabi osutamisega (umbes 40%), umbes 30% kuludest moodustas kasvajavastane süsteemravi. BSC-rühmas oli peamine kuluallikas samuti statsionaarne arstiabi (umbes 75%). Mediaankulu arvutatuna ühe haigusega elatud elukuu kohta olid vastavalt 1236 eurot SACT-rühmas ja 712 eurot BSC-rühmas.

Kokkuvõtteks

Peaaegu pooled kõigist levinud kopsuvähiga patsientidest pöördusid vähemalt ühel korral EMOsse ja/või hospitaliseeriti viimasel 30 elupäeval, see viitab vajadusele hospiitsteenuse paremaks korraldamiseks.

Raske infektsiooni ja sepsise ravi on seotud märkimisväärse lisakuluga, mistõttu oleme tõhustanud granulotsüütide kolooniat stimuleerivate kasvufaktorite profülaktilist kasutamist neutropeenia ennetamiseks. Üldine elulõpuravi intensiivsus, sh 30 päeva keemiaravijärgne suremus, jäi meie uurimistöös teaduskirjanduses avaldatud piiridesse.

Artikkel ilmus oktoobri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus:

1. Earle CC, Park ER, Lai B et al. Identifying potential indicators of the quality of end-of-life cancer care from administrative data. J Clin Oncol. 2003;21(6):1133–1138.
2. Earle CC, Landrum MB, Souza JM et al. Aggressiveness of cancer care near the end of life: Is it a quality-of-care issue? J Clin Oncol. 2008;26(23):3860–3866.
3. Ho TH, Barbera L, Saskin R et al. Trends in the aggressiveness of end-of-life cancer care in the universal health care system of Ontario, Canada. J Clin Oncol. 2011;29(12):1587–1591.
4. Mor V, Wagner TH, Levy C et al. Association of Expanded VA Hospice Care With Aggressive Care and Cost for Veterans With Advanced Lung Cancer. JAMA Oncol. 2019;5(6):810–816.