Onkoloogia ja toidulisandid – millal hakkab risk ületama kasu?

Autor: Darja Sotnikova, arst-resident onkoloogia erialal, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Artikkel ilmus oktoobri Apteegis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Apteekri artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Tasakaalustatud ja mitmekesine toitumine on oluline igaühele, kuid eriti tähtis on see vähiravi ajal. Hea toitumine toetab ravi ajal organismi, aidates lühendada taastumisaega, vähendades ravi kõrvalmõjusid, parandades elukvaliteeti ja elulemust (1). Tasakaalustatud ja mitmekesine toitumine on parim võimalus järgmiste tervislike vitamiinide ja mineraalainete saamiseks:

• A-, C-, D- ja E-vitamiinid;

• koensüüm Q10;

• mineraalained, näiteks naatrium, kaalium, tsink, kaltsium, seleen ja magneesium;

• asendamatud rasvad, mida inimorganism ei ole võimeline ise sünteesima ja peab saama toidust;

• asendamatud aminohapped, mida peab toiduga saama: fenüülalaniin, valiin, treoniin, trüptofaan, isoleutsiin, metioniin, leutsiin ja lüsiin;

• mõned taimsed ühendid: karotenoidid, flavonoidid ja isoflavoonid.

Vähkkasvaja ja vähiravi mõju toitumisele

Vähkkasvaja või vähiravi võib raskendada normaalset söömist ja isegi joomist, mis suurendab toitainete puuduse ja ka alatoitumuse tekkeriski. Kõige suurem on alatoitumuse risk normaalset söömist mõjutavate kasvajate puhuselt, näiteks seedetraktikasvajad ning pea- ja kaelapiirkonnas paiknevad kasvajad. Lisaks on vähiravi ajal sagedased probleemid isutus, iiveldus, kõhulahtisus ja suuhaavandid (1, 2). Nende sümptomite leevendamiseks on kasutusel erinevaid preparaate:

• iiveldus- ja oksendamisvastased ravimid;
• kõhulahtisuse ja kõhukinnisuse vastased ravimid;
• kõhunäärme ensüümid;
• valuvaigistid;
• paikselt kasutatavad ravimid (vahendid suu puhastamiseks, süljeerituse soodustamiseks, infektsioonide vältimiseks, valu leevendamiseks ja haavandite paranemise soodustamiseks).

Neid preparaate tuleb valida ja tarbida vastavalt kaebustele ja raviarsti korraldustele. Toetav ravi aitab leevendada kasvaja ja vähiravi sümptomeid ning säilitada elukvaliteeti.

Ka võib olla häirunud toitainete imendumine, näiteks pärast teatud seedetrakti operatsioone (1).

Palju keerulisem on toime tulla kasvaja põhjustatud põletikuliste muutustega organismis – seda seisundit nimetatakse vähist põhjustatud kahheksiaks. Kahheksia on multifaktoriaalne probleem, mida iseloomustab kehakaalu langus skeletilihaste ja rasvkoe arvelt, ainevahetuse tasakaalustamatus ja vähenenud söögiisu. Selle põhjuseks on suurenenud katabolism. Kahheksia esineb sagedamini mao-, kõhunäärme-, söögitoru-, kopsu-, maksa- ja soolevähi korral (3).

Kõikide eelnimetatud põhjuste tulemusena võib tekkida toitainete defitsiit, mis võib põhjustada halba enesetunnet ja muid probleeme. Sellisel juhul saab mõne toitaine defitsiidi kindlaks teha tavalise vereanalüüsi abil ning alustada raviarsti korraldusel asendusravi. Raskematel juhtudel võib osutuda vajalikuks parenteraalne ehk veenikaudne, nasogastraalsondi või gastrostoomi kaudu toitmine.

Toidulisandite mõju ravile ja ravitulemustele

Antioksüdandid

Toidulisandid on vähihaigete seas laialdaselt kasutusel, neid peetakse vähi- ja toksilisusevastasteks aineteks. Aastakümneid on teatud toidulisandite kasutamise ohutust ja tõhusust vähiravi ajal uuritud mitmetes randomiseeritud uuringutes ning praeguseks on kogutud piisavalt andmeid näiteks antioksüdantide mõju kohta. On teada, et antioksüdandid võivad keemiaravi tsütotoksilisust ehk selle efektiivsust vähendada, kuna keemiaravi mõju on seotud organismi rakkude (sh vähirakkude) oksüdatiivse kahjustamisega, millest tuleneb onkospetsiifilise ravi efektiivsus, samuti kõrvaltoimed.

2020. aastal viidi läbi randomiseeritud uuring, et hinnata seoseid toidulisandite kasutamise ja rinnavähi ravitulemuste vahel. Uuringu tulemusena leiti, et mistahes antioksüdantide (A-, C- ja E-vitamiinid, karotenoidid, koensüüm Q10) kasutamine nii enne vähiravi kui ka ravi ajal oli seotud suurenenud retsidiiviriskiga ja vähenenud elulemusega.

Ühes uuringus uuriti laialdaselt kasutatavate antineoplastiliste ehk vähivastaste ravimite (doksorubitsiini, tsisplatiini, vinkristiini, metotreksaadi ja imatiniibi) efektiivsust leukeemia ja lümfoomi rakuliinides nii C-vitamiiniga eeltöödeldes kui ka ilma. Antud uuring näitas, et eeltöötlemine C-vitamiiniga põhjustas annusest sõltuva tsütotoksilisuse nõrgenemise (6). Sama kehtib antioksüdantide manustamise kohta kiiritusravi ajal (7).

B₁₂-vitamiin, foolhape ja rauapreparaadid

Sama uuring näitas, et rauapreparaatide võtmine rinnavähiga patsientidel keemiaravi ajal oli seotud suurema haiguse retsidiveerumisriskiga. B₁₂ vitamiini manustamine vähendas aga elulemust (4, 5).

Tuleb märkida, et kui võtta B₁₂ vitamiini või rauapreparaate nende toitainete vaegusest tingitud aneemia raviks, siis see toob kasu, kuna tõsine aneemia võib põhjustada vereülekande vajadust või takistada vähiravi läbiviimist. Aga ilma põhjuseta nende toidulisandite tarvitamine ei ole mõistlik. Samas vähendab B₁₂-vitamiini ja foolhappe lisamine hematoloogilist toksilisust pemetrekseedil põhineva keemiaravi puhul. Eestis on kasutusel foolhappe ja B₁₂ asendusravi samaaegselt pemetrekseedraviga mitteväikerakulise kopsuvähi puhul (18).

Seleen, kurkum, küüslauk ja punane päevakübar

Mikroelement, mis sarnaselt A-, E- ja C-vitamiinidega tavaolukorras kaitseb inimkeha rakke oksüdatiivse stressi eest, on seleen. Seleeni kohta on väidetud, et see leevendab vähiravi kõrvaltoimeid, mis on põhjustatud oksüdatiivse stressi poolt, näiteks lümfödeemi. Seda uuriti ühes suures süstemaatilises Cochrane’i analüüsis, mis ilmus 2006. aastal. Analüüsi tulemuste järgi ei olnud piisavalt tõendeid selle kohta, et seleeni lisamine leevendaks keemia- või kiiritusravi kõrvalmõjusid, parandaks operatsiooni järelmõjusid, vähihaigete elukvaliteeti või vähendaks sekundaarse lümfödeemi tekkeriski. Siiani ei ole alust soovitada seleeni lisamist või selle vältimist vähihaigetel (8). Meeles tuleks pidada ka mikroelementide lisamisega kaasnevaid võimalikke ohte (nt üleannustamine).

Tihtipeale küsitakse ka kurkumi kasutuse kohta, kuid tänaseks ei ole selle kasutamine vähiravil olevatel haigetel soovituslik. Põhjuseks on kurkumi negatiivne mõju onkospetsiifilise ravi efektiivsusele tsütotoksilisuse vähendamise tõttu (9).

Küüslaugu kasutus vähendab maovähi esinemissagedust, kuid selle mõju maovähi prognoosile ei ole teada (10).

Punase päevakübara (Echinacea purpurea) ekstrakti kasutamine põhineb oletusel, et see taim stimuleerib immuunsüsteemi – kliinilised uuringud pole neid väiteid kinnitanud (11). On andmeid ka selle kohta, et punane päevakübar võib mõjutada mõningaid keemiaravimeid ja tekitada kõrvaltoimeid (12, 13).

Juhin tähelepanu sellele, et toidulisandeid võib võtta ainult raviarsti korraldusel. Oletatakse, et kuni 50% onkoloogilistest patsientidest tarvitab mitmesuguseid toidulisandeid (4) ning suur osa neist ei teavita sellest oma raviarsti (14). Omavoliline toidulisandite võtmine võib viia vähiravi efektiivsuse vähenemiseni, allergiliste reaktsioonideni ja üleannustamiseni. Eriti ettevaatlik peab olema internetist või muust sellisest kohast ostetud toidulisanditega, mis ei pruugi vastata ohutus- ja kvaliteedinõuetele. Seega tuleb kindlasti enne konsulteerida raviarstiga.

D-vitamiin

Uuringute käigus kogutud tulemused viitavad sellele, et D-vitamiini vaegus suurendab vähi tekkeriski. D-vitamiini vaeguse vältimine ja D-vitamiini toidulisandite kasutamine võib olla tõhus ja ohutu viis vähktõve esinemissageduse vähendamiseks ning ka vähiprognoosi ja ravitulemuste parandamiseks (15, 16).

Kui süüakse mitmekesiselt ja toite igast toidugrupist, siis peaks kõik vajalikud vitamiinid ja mineraalained saama toidust. Erandiks on just D-vitamiin, mille peamisteks allikateks toidus on kala ning D₃-vitamiiniga rikastatud piim ja piimatooted. Tervise Arengu Instituut (TAI) soovitab 2–60-aastastel inimestel tarbida D₃-vitamiini õlipõhise preparaadina 10 mikrogrammi (ehk 400 IU) päevas ning üle 60-aastastel 20 mikrogrammi (ehk 800 IU) päevas aastaringselt (1).

Kui saadakse vähiravi, mis kiirendab luuhõrenemist ehk osteoporoosi teket, siis saab luustiku kaitseks ise mõned asjad ära teha, näiteks suitsetamisest loobuda, alkoholitarbimist vähendada, kaltsiumirikast toitu süüa (või kaltsiumilisandit võtta), jõuharjutusi teha ning igapäevaselt võtta D-vitamiini lisandit.

Luuhõrenemisvastased preparaadid

Naisele, kes saab rinnavähi raviks aromataasi inhibiitorit või munasarjade funktsiooni pärssivat ravimit, või mehele, kes saab eesnäärmevähi vastu androgeene pärssivat ravi, võib onkoloog soovitada ravi luid tugevdava preparaadiga juhul kui on teada osteoporoosi tekkeoht või diagnoos. Vähiraviga seotud luuhõrenemise ennetamiseks kasutatakse kahte tüüpi ravimeid:

• Denosumab – monoklonaalne antikeha, mis vähendab luu resorptsiooni. Denosumabi manustatakse nahaaluse süstina.
• Bisfosfonaadid – vähendavad samuti luuresorptsiooni, kuid teise mehhanismi kaudu. Bisfosfonaate on mitu tüüpi, sealhulgas zoledroonhape, alendroonhape, risedronaat ja ibandronaat. Bisfosfonaate manustatakse intravenoosselt või suukaudselt. Eestis on kõige sagedamini kasutusel zoledroonhape (17).

Nende ravimite kasutamise ajal peaks patsient võtma lisaks kaltsiumit ja D-vitamiini.

Alatoitumus vähihaigetel

Alatoitumus on vähihaigete seas väga sage probleem. Kõik inimesed, kellel on pahaloomuline kasvaja, on alatoitumuse riskigrupis. Alatoitumus võib mõjuda halvasti ravi tulemusele ja elulemusele. Vähihaigete kehakoostise uuringud näitavad, et just skeletilihaste kadu (koos rasva kadumisega või ilma) on peamine vähiga seotud alatoitumuse aspekt, mis suurendab puude, operatsioonijärgsete tüsistuste, keemiaravi toksilisuse ja suremuse riski. Näiteks alakaal > 10% ja albumiinitase seerumis < 30 g/l suurendavad operatsioonijärgsete tüsistuste tekkeriski (16). Seetõttu on oluline avastada alatoitumus varakult. Kui kehakaal hakkab liigselt vähenema, siis on vaja sellest oma raviarsti teavitada. Liigseks loetakse kehakaalu vähenemist rohkem kui 5% algkaalust.

Vähese söömise korral on oluline tõhustada toitu ehk suurendada toiduenergia (eeskätt süsivesikutena) ja valgu kogust toidus, ilma et toiduportsjon suureneks. Lisaks tavatoidule ja toidu tõhustamisele võib tarbida meditsiiniliseks otstarbeks mõeldud suure energia- ja valgusisaldusega ning vitamiinide ja mineraalainetega rikastatud valmisjooke, mis on saadaval apteegis. Sellised joogid ei tohiks asendada toidukordi, vaid peaksid lisanduma tavatoidule neil päevadel, kui pole isu ja süüakse vähe. Neid võib kasutada ka toidu tõhustamiseks. Kahjuks peab arvestama sellega, et soodusretseptiga ei ole võimalik neid osta (1, 16).

Kokkuvõtteks

Kokkuvõtteks võib öelda, et hetkeseisuga on D-vitamiini kasutamine soovituslik kõikidele vähihaigetele ning muude toidulisandite võtmine on soovituslik ainult raviarsti korraldusel. Raviarst võib toidulisandeid määrata sõltuvalt vähist, vähiravi tüübist, kaebustest ja analüüside tulemustest. Igal juhul on oluline täisväärtuslik toitumine ja normkaalu säilitamine.

Kasutatud kirjandus

1. Lember M. Toitumine kasvajalise haiguse korral. Tervise Arengu Instituut, 2019.
2. Palumaa K. Vähihaigete toitumine vähiravi ajal. Eesti Toitumisteraapia Assotsiatsioon, 2020. https://toitumisterapeudid.ee/wp-content/uploads/2021/09/TT-juhis-Vahihaige-toitumine-ravi-ajal-2020.pdf
3. Ni J, Zhang L. Cancer Cachexia: Definition, Staging, and Emerging Treatments. Cancer Manag Res 2020; 12: 5597–5605. DOI: 10.2147/CMAR.S261585.
4. Harvie M. Nutritional Supplements and Cancer: Potential Benefits and Proven Harms. American Society of Clinical Oncology Educational Book 34 (May 15, 2014) e478–e486. DOI: 10.14694/EdBook_AM.20134.e478.
5. Ambrosone CB, Zirpoli GR, Hutson AD. Dietary Supplement Use During Chemotherapy and Survival Outcomes of Patients With Breast Cancer Enrolled in a Cooperative Group Clinical Trial (SWOG S0221). J Clin Oncol 2020 Mar 10; 38 (8): 804-814. DOI: 10.1200/JCO.19.01203.
6. Heaney ML, Gardner JR, Karasavvas N. Vitamin C antagonizes the cytotoxic effects of antineoplastic drugs. Cancer Res 2008 Oct 1; 68 (19): 8031–8038. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-08-1490.
7. Lawenda BD, Kelly KM, Sagar SM. Should supplemental antioxidant administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy? J Natl Cancer Inst 2008 Jun 4; 100 (11): 773–83. DOI: 10.1093/jnci/djn148.
8. Dennert G, Horneber M. Selenium for alleviating the side effects of chemotherapy, radiotherapy and surgery in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul; 2006 (3): CD005037. Published online 2006 Jul 19. DOI: 10.1002/1465185CD005037.pub2. Vaadatud september 2023.
9. Somasundaram S, Edmund NA, Moore DT. Dietary curcumin inhibits chemotherapy-induced apoptosis in models of human breast cancer. Cancer Res 2002 Jul 1; 62 (13): 3868–3875.
10. Li W-Q, Zhang J-Y. Effects of Helicobacter pylori treatment and vitamin and garlic supplementation on gastric cancer incidence and mortality: follow-up of a randomized intervention trial. BMJ 2019 Sep 11; 366: l5016. DOI: 1136/bmj.l5016.
11. O’Neil J, Hughes S, Lourie A, et al. Effects of echinacea on the frequency of upper respiratory tract symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
12. Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Apr; 100 (4): 384–388. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60603-5.
13. Huntley AL, Coon JT, Ernst E. The safety of herbal medicinal products derived from Echinacea species: a systematic review. Drug Saf 2005; 28 (5): 387–400. DOI: 10.2165/00002018-200528050-00003.
14. Bossaer JB, Odle BL. Probable etoposide interaction with Echinacea. J Diet Suppl 2012 Jun; 9 (2): 90–95. DOI: 10.3109/19390211.2012.682643.
15. Velicer CM, Ulrich CM. Vitamin and mineral supplement use among US adults after cancer diagnosis: a systematic review. J Clin Oncol 2008 Feb 1; 26 (4): 665–73. DOI: 10.1200/JCO.2007.13.5905.
16. Feldman D, Krishnan AV, Swami S. The role of vitamin D in reducing cancer risk and progression. Nat Rev Cancer 2014 May; 14 (5): 342–57. DOI: 10.1038/nrc3691.
17. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017 Feb; 36 (1): 11-48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.
18. An ESMO guide for patients. Bone health in cancer. https://www.esmo.org/content/download/603464/11921909/1/EN-Bone-Health-in-Cancer-Guide-for-Patients.pdf
19. Singh N, Baldi M, Kaur J. Timing of folic acid/vitamin B12 supplementation and hematologic toxicity during first-line treatment of patients with nonsquamous non-small cell lung cancer using pemetrexed-based chemotherapy: The PEMVITASTART randomized trial. Cancer 2019 Jul 1; 125 (13): 2203–2212. DOI: 10.1002/cncr.32028.