Olulist hüpoglükeemia käsitlusest

Autor: Vivian Arrak, endokrinoloogia arst-resident

Hüpoglükeemia on seisund, mille korral veresuhkrutase langeb alla 3,9 mmol/l (1). Veresuhkru liiga madalast kontsentratsioonist on enim ohustatud 1. tüüpi diabeediga patsiendid ning need 2. tüüpi diabeediga patsiendid, kelle raviskeemi kuulub insuliin või sulfonüüluureapreparaat. Tähtis on meeles pidada, et hüpoglükeemiat esineb teatud seisundite korral ka ilma kaasuva diabeedita. Lisaks võib pikaajalise paastumise puhul ka täiesti terve inimese veresuhkruväärtus langeda 2,8 mmol/l-ni, kuid sel juhul ei kaasne hüpoglükeemiale iseloomulikke sümptomeid ning veres suureneb ketokehade sisaldus.

Sümptomid ja esmane käsitlus

Hüpoglükeemia sümptomid jaotatakse kaheks.

1. Autonoomsed/neurogeensed: ärevus, (käte)värin, palpitatsioon (adrenergilised), higistamine, paresteesia, näljatunne (kolinergilised).
2. Neuroglükopeenilised: nõrkus, uimasus, pearinglus, peavalu, tahhükardia, keskendumisraskus, segasus, ebaadekvaatne käitumine, epileptiline hoog, teadvus-, kõne- või koordinatsioonihäire, peavalu, nägemishäire.

Diabeediga patsiendil võivad tekkida ülalmainitud sümptomid ka veresuhkrutaseme kiire languse korral või kui organism on harjunud kõrgete veresuhkruväärtustega ja veresuhkrutase normaliseerub.

Hüpoglükeemiat tuleb kahtlustada igal teadvuseta patsiendil. Esmase käsitluse juures on väga oluline täpsustada hüpoglükeemia tekkepõhjus (vt tabel 1).

Tabel 1. Hüpoglükeemia põhjused.

EMO-s tuleb määrata vereanalüüsid

1. kõigil patsientidelGlc, ALAT, ASAT, ALP, GGT, Crea, eGFR, EtOH;
2. endokriinse hüpoglükeemia kahtlusel ACTH, Cort;
3. endogeense hüperinsulinismi kahtlusel ENNE veresuhkru korrigeerimist plasma insuliin, C-peptiid.

EKG võimalikud muutused

1. Ventrikulaarne ja supraventrikulaarne ekstrasüstoolia;
2. QT(c) intervalli pikenemine, ST-T muutused;
3. Kodade virvendus, ventrikulaarne tahhükardia;
4. Müokardi isheemia, infarkt.

Hüpoglükeemia raskusastmed

Hüpoglükeemia jaotatakse raskuse järgi kolmeks astmeks (vt tabel 2). Veresuhkruväärtuse vähenemine alla 3,9 mmol/l tingib diabeedita inimestel neuroendokriinvastuse glükoosi taseme tõstmiseks (suureneb glükagooni, adrenaliini, kortisooli ja kasvuhormooni kontsentratsioon). Sellist veresuhkru langust loetakse juba kliiniliselt oluliseks. Veresuhkrutaseme langusel alla 3,0 mmol/l tekivad reeglina neuroglükopeenilised sümptomid ning olukord vajab viivitamatut sekkumist. 1. tüübi ja insuliindefitsiitse 2. tüübi diabeediga patsiendid aga alati ise oma sümptomeid ei taju, kuna adrenergiliste ja kolinergiliste hoiatavate sümptomite teke on pärsitud – ingl hypoglycemia unawareness. See suurendab omakorda hüpoglükeemia riski ja tekib nõiaring, millest pääsemiseks on uuringute põhjal kasu olnud mõne nädala pikkusest hüpoglükeemiliste episoodide rangest vältimisest (4).

Tabel 2. Hüpoglükeemia klassifikatsioon (1).

1. tüüpi diabeediga patsiendid annavad teada keskmiselt kuni kolmest raskest hüpoglükeemia episoodist aastas, kuid kergemad episoodid jäävad sageli märkamata. Glükoosimonitoritoridega (ingl. k. continuous glucose monitoring – CGM) läbi viidud uuringutes on näidatud oluliselt suuremat hüpoglükeemia esinemissagedust. Näiteks uuriti Taanis 53 1. tüüpi diabeediga patsienti ning CGM abil registreeriti 12 päeva jooksul pea 17 korda enam öiseid hüpoglükeemiaepisoode, kui uuritavad ise glükomeetri abil tuvastasid (aastapikkusele perioodile kohandatuna vastavalt 52 vs 3 episoodi) (5).

Hüpoglükeemia ohud

Hüpoglükeemia võib põhjustada nii vahetuid vigastusi kui ka kroonilist tervisekahjustust. Kui hüpoglükeemiahoog päädib näiteks kukkumise, auto- või tööõnnetusega, võib vigastada saada nii patsient ise kui ka juhuslik kõrvalseisja. Kolmanda astme hüpoglükeemiaepisoodide esinemist vanematel 2. tüüpi diabeediga patsientidel on seostatud suurenenud dementsuse riskiga (6). Nooremate patsientide puhul sellist seost täheldatud ei ole. Korduvaid raskeid hüpoglükeemiaid on seostatud ka suurema suremuse, rütmihäirete ja kardiovaskulaarsündmuste kujunemise riskiga (7, 8).

Riskide maandamine

Hüpoglükeemiat esineb enim staažikatel diabeediga patsientidel ja neerupuudulikkusega patsientidel. Lisaks on ohustatud väiksed lapsed ning eakad, kes ei pruugi suuta madala veresuhkru sümptomeid ära tunda, oma vajadusi väljendada või olukorrale adekvaatselt reageerida.

Ravimitega seonduv riskimaandus

Kui 2. tüübi diabeediga patsiendil on suur hüpoglükeemia risk või on hüpoglükeemia esinemine äärmiselt ebasoovitav patsiendi tervisliku seisundi või tööülesannete tõttu (elukutselised sõidukijuhid jt), tuleb vältida või kasutada suure ettevaatlikkusega hüpoglükeemiat põhjustada võivaid ravimeid (sulfonüüluureapreparaadid, insuliinid). Sulfonüüluureapreparaadid metaboliseeruvad maksas ja väljutatakse organismist uriiniga, mistõttu tuleb neid maksa- või neerupuudulikkusega patsientidele määrata ettevaatlikult ja annust korrigeerida (9).

Insuliinravi alustades tuleb patsiente nõustada süstevahendi, süstimise tehnika ja hüpoglükeemia riski suhtes. Vajalik on glükoosiväärtuste omakontroll glükomeetri või glükoosimonitoriga. Ravi alustamisel vajavad patsiendid hüpoglükeemiaohu tõttu tihedamat jälgimist. Juhul kui 2. tüüpi diabeediga patsiendi raviskeemi lisatakse lühitoimeline või seguinsuliin, tuleb sulfonüüluureapreparaat raviskeemist välja jätta (9). Pikatoimelise insuliini valikul tuleb võimalusel eelistada selliseid preparaate, mis vähem hüpoglükeemiat põhjustavad (degludek, glargiin 300).

Patsientidele, kellel on suurenenud risk teise või kolmanda astme hüpoglükeemiaks, soovitab Ameerika Diabeediassotsiatsioon (ADA) määrata glükagooni süstekomplekt. Oluline on lisaks patsiendile õpetada ka tema lähedastele hüpoglükeemia sümptomite äratundmist ning glükagooni kasutamist hädaolukorras (4).

Suhtlus ja patsiendi harimine

Igal arstivisiidil tuleb patsiendilt uurida, kas vahepeal on esinenud madalaid veresuhkruväärtusi, kolmanda astme hüpoglükeemiaepisoode või hüpoglükeemiale viitavaid sümptomeid. Küsida, milliste veresuhkruväärtuste juures patsient hüpoglükeemia sümptomeid tunneb.

Rääkida vastuvõtul toitumisest ja trennitegemisest ning sellest, kuidas insuliini doose vastavalt olukorrale korrigeerida. Insuliinravil patsient peaks olema ka diabeediõe jälgimisel.

Veresuhkrutaseme jälgimine

Insuliinravi saav patsient peab regulaarselt ise kontrollima oma veresuhkrutaset kas glükomeetri või CGM-ga ning hüpoglükeemia korral kohe reageerima. Nüüdseks on kasutusele jõudnud ka sensoriga insuliinipumbad, mis madalate veresuhkruväärtuste juures insuliini doseerimise peatavad (4).

Glükohemoglobiini (HbA_1c)tasettuleb kompenseeritud diabeedi korral kontrollida kaks korda aastas, kompenseerimata diabeedi puhul neli korda aastas, lisaks ka raviskeemi muutmise järel. Kui patsiendil on CGM või diabeedipäeviku põhjal pigem kõrgemapoolsed veresuhkruväärtused, kuid madal/normaalne HbA_1c, on põhjust kahtlustada hüpoglükeemiliste episoodide esinemist.

Personaalsete eesmärkide seadmine

Patsientidele tuleb kehtestada personaalsed veresuhkru eesmärkväärtused – enamikule patsientidest on sobiv HbA_1c tase <7%, noortel ja pika ennustatava elueaga patsientidel võib eesmärgiks seada sellest madalama väärtuse, eeldusel, et sellega ei kaasne hüpoglükeemiat ega ravimitest tingitud kõrvaltoimeid.

Patsiendid, kes hüpoglükeemiaid ei taju, kellel on olnud vähemalt üks kolmanda astme hüpoglükeemia või seletamatul põhjusel korduvad teise astme hüpoglükeemiaepisoodid, peaksid veresuhkru eesmärkväärtust suurendama. Ka väga väikestel lastel, lühikese eeldatava elueaga, eakatel ja/või multimorbiidsetel patsientidel võib HbA_1c eesmärkväärtus olla kõrgem (<8%). 2015. a tõstis ADA söögieelse glükoosiväärtuse eesmärgi alampiiri 3,9 mmol/l-lt 4,4 mmol/l-ni, vähendamaks hüpoglükeemia tekkeohtu (4).

Ravi

Alanenud veresuhkrutaseme kiireks korrigeerimiseks on efektiivseim puhas glükoos, kuigi kõik süsivesikuid sisaldavad toiduained suurendavad vere glükoosisisaldust. Muid toiduaineid kasutades tuleb aga arvesse võtta, et suure rasvasisaldusega toiduained võivad aeglustada glükeemilist vastust ning valk võib tõsta vere insuliinisisaldust ilma glükoosisisalduse suurenemiseta (10).

Hüpoglükeemia ravitaktika sõltub eelkõige sellest, kas patsient on teadvusel ning kuidas patsiendi veresuhkrutase ravile reageerib – vt tabel 3. Sulfonüüluureapreparaatide mürgistusest tingitud hüpoglükeemia võib kesta päevi, sellised patsiendid vajavad kindlasti pikemaajalist ravi ja jälgimist statsionaarses osakonnas. Hospitaliseerida tuleks ka kehvas üldseisus või edasisi uuringuid vajavad patsiendid (3).

Pahaloomuliste kasvajate (NICT) tingitud hüpoglükeemia ravis on esikohal kirurgia, kuid kui kasvaja ei ole opereeritav, saab hüpoglükeemia korrigeerimiseks kasutada glükokortikosteroide ja rekombinantset inimese kasvuhormooni. Glükoosist üksi sellises olukorras veresuhkru tõstmiseks ei piisa (11).

Veel on pooleli uurigud, leidmaks pikaajalist lahendust korduvate kolmanda astme hüpoglükeemiate all kannatavatele 1. tüüpi diabeediga patsientidele – näiteks uuritakse pankrease saarekeste transplantatsiooni efektiivsust (4).

Tabel 3. Hüpoglükeemia ravi (3).

Artikkel ilmus mai Lege Artises.

Kasutatud kirjandus

1. Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D et al. Standardizing Clinically Meaningful Outcome Measures Beyond HbA_1c for Type 1 Diabetes: A Consensus Report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society, JDRF International, The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care. 2017;40(12):1622-1630.
2. Hepburn DA, Deary IJ, Frier BM et al. Symptoms of acute insulin-induced hypoglycemia in humans with and without IDDM. Factor-analysis approach. Diabetes Care 1991; 14:949.
3. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:709.
4. American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S73–S8
5. Agesen RM, Kristensen PL, Beck-Nielsen H et al. Effect of Insulin Analogs on Frequency of Non-Severe Hypoglycemia in Patients with Type 1 Diabetes Prone to Severe Hypoglycemia: Much Higher Rates Detected by Continuous Glucose Monitoring than by Self-Monitoring of Blood Glucose-The HypoAna Trial. Diabetes Technol Ther. 2018 Mar;20(3):247-256.
6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009 Apr 15;301(15):1565-72.
7. Khunti K, Davies M, Majeed A et al. Hypoglycemia and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in insulin-treated people with type 1 and type 2 diabetes: a cohort study. Diabetes Care 2015;38:316–322.
8. Khan SG, Huda MS. Hypoglycemia and Cardiac Arrhythmia; Mechanisms, Evidence Base a nd Current Recommendations. Curr Diabetes Rev. 2017;13(6):590-597.
9. Ambos A, Raie E, Kiudma T et al. 2. tüüpi diabeedi Eesti ravijuhend 2016. Eesti Arst 2016; 95(7):465–473.
10. Layman DK, Clifton P, Gannon MC et al. Protein in optimal health: heartdisease and type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2008;87:1571S–1575S.
11. Bourcigaux N, Arnault-Ouary G, Christol R, Périn L, Charbonnel B, Le Bouc Y. Treatment of hypoglycemia using combined glucocorticoid and recombinant human growth hormone in a patient with a metastatic non-islet cell tumor hypoglycemia. Clin Ther. 2005 Feb;27(2):246-51.