Õlaliigese kontraktuuri ehk õlaliigese liikuvuspiiranguga patsient

Autor: Leho Rips, MD, ortopeed, sporditraumatoloog, Tartu Ülikooli Kliinikumi spordimeditsiini ja taastusravi kliinik, sporditraumatoloogia keskus, päevakirurgia erakliinik MEDEX

Peamine pöördumise põhjus on valu. Valutunne ja valu taluvus on igal patsiendil erinev. Valdavalt ei häiri patsienti nii väga see, et õlaliiges ei liigu, vaid just valu, mis põhjustab elukvaliteedi muutuseid. Kirjeldatakse küll seda, et ei õnnestu käe seljale viimine või tõstmine üles, aga ikkagi mainitakse esmalt just liigutustegevusega kaasnevat valu. Harvem on patsiendi esmane mure õlaliigese liikuvuse piirang – see on olukord, mida aktsepteeritakse kergemini.

Valu on seega tavapäraselt esmane pöördumise põhjus. Samas, arstile on valu ja liikuvuspiirangud õlaliigeses väga oluline kombinatsioon edasise tegevuskava planeerimiseks. Kindlasti ei tohiks keskenduda vaid ühele sümptomile. Peame hindama kogu tervikut, et mõista algpõhjused ja planeerida edasist adekvaatset ravi.

Õlaprobleemidega patsiendi käsitlus

ANAMNEES

1. Patsiendi vanus ja sugu. Paljud õlaprobleemid on ealiste ja sooliste mustritega.
2. Kaasnevad haigused (diabeet, reumatoloogilised haigused, autoimmuunhaigused).
3. Õlaliigesepiirkonna traumad (sõltumata, millal need on juhtunud).
4. Töö iseloom, hobid ja sportlikud tegevused.
5. Operatsioon õlaliigese piirkonnas (sõltumata sellest, millal, kus ja mida on tehtud).
6. Valude iseloom ja tekke aeg. Rahuoleku, öö- ja tegevusvalud.
7. Peamine kaebus patsiendi enda sõnul.
8. Senine ravi (ravimata, iseseisevad lahendused, füsioteraapia, süsteravi, manipulatsioonid, operatsioonid).

KLIINILINE UURIMINE

Õlaliigese uurimise alus on õla välimuse ja funktsionaalsuse hindamine. Patsiendil tuleb ülevaatuseks kindlasti lahti riietuda, et hinnata korrektselt õlaliiges(t)e piirkonda.

1. Visuaalne võrdlev õlaliigese anatoomia. Kas mõlemad õlapiirkonnad on sarnased? Oluline on hinnata passiivset ja ka aktiivset funktsionaalsust.
   1. Luulised deformatsioonid – kõige iseloomulikum on akromioklavikulaarliigese (artroos) või rangluu (luumurd) väljavõlvumised, deformatsioonid. Võimalikud on ka õlavarre-, rang- ja/või abaluu suurte kombineeritud vigastuse järgsed muutused.
   2. Lihaste seisund. Lihaseid hinnatakse korraga mõlemalt poolt. Atroofiat võrreldakse terve poolega (juhul kui teine õlg on terve). Põhiliselt jälgida supra- ja infraspinaatuslihaste olukorda. Antud lihased on nähtavad ja võrreldavad praktiliselt kõigil patsientidel. Täpsustamiseks võib palpeerida ja hinnata funktsiooni õla liigutamisel. Deltalihase isoleeritud atroofiat esineb harvem. See seisund tekib pärast aksillaarnärvi vigastust või kahjustust, pärast operatsioone õlavarreluu piirkonnas või pärast õlavarreluu proksimaalseid murde.
2. Aktiivne ja passiivne liikumisulatus. See on liigesejäikusega patsiendil põhiline ja kõige olulisem osa uurimisest. Sellega saab hinnata esmast aktiivset ja passiivset liikumisulatust ning ravi efektiivsust/mitteefektiivsust kordusvisiitidel eelnevalt märgitud liikumisulatusega võrreldes. Oluline on märkida haiguslukku humeroskapulaarliigese vabad liikumisulatused põhisuundades.
   1. Aktiivne liikuvus. See on olukord, kus patsiendil palutakse iseseisvalt teostada mõlema õlaliigese liigutusmustreid mõlema käega korrag Elevatsioon – mõlema käe tõstmine ettesuunas nii kõrgele, kui patsient suudab. Abduktsioon – mõlema käe tõstmine külgsuunas maksimaalses ulatuses. Siserotatsioon – mõlema käe asetamine seljale võimalikult kõrgele. Viimasega hinnatakse võimet asetada labakäsi küünarliigesest kõverdatult seljale abaluude vahele.
   2. Passiivne liikuvus. Testi õigeks teostamiseks peab uurija ühe käega fikseerima abaluu ja teise käega sooritama soovitud liikumismustrid. Elevatsioon – uurija tõstab vahelduvalt patsiendi haige ja terve käe õlaliigesest ettesuunas nii kõrgele, kui on vaba liikumisulatus humeroskapulaarliigeses. Abduktsioon – uurija tõstab vahelduvalt patsiendi haige ja terve käe õlaliigesest külgsuunas nii kõrgele, kui on vaba liikumisulatus humeroskapulaarliigeses. Siserotatsioon – uurija roteerib vahelduvalt patsiendi haige ja terve käe õlaliigesest sise- ja välisrotatsioonisuundades. Õlavars on tõstetud maksimaalselt 90 kraadi kõrgusele küljele (kui see on võimalik, liigesejäikuse korral ei ole see võimalik ja tõstenurk valitakse vastavalt liikumisulatusele) ehk paralleelselt maaga ja tehakse roteerivad liigutused õlaliigeses.

Olulised olukorrad, mida tuleb kindlasti jälgida.

1. Abaluu liikumine. Kas esineb erinevusi õlaliigeste vahel?
2. Õlaliigese kompensatoorne tõstmine. Patsient püüab saavutada paremat liikuvust, tõstes õlga kaasa.
3. Passiivsel hindamisel tuleb abaluu fikseerida, et hinnata tegelikku liikuvust õlaliigesest, ehk vajalik on hinnata vaba liikumisulatust.
4. Vanematel inimestel (60+) esineb sageli mõlemapoolselt liigeste loomulik liikumisulatuse piirang.
5. Õlaliigese liikumispiirangud noortel, alla 30-aastastel on väga rasked probleemid ja neisse tuleb suhtuda väga tõsiselt.
6. Noorematel ja teismelistel esineb sageli hoopis õlaliigeste üliliikuvus.

3. Lihasjõudluse testid. Kui eelkirjeldatud testid on tehtud ja patsiendil on mõõdukas või väljendunud õlaliigese kontraktuur, siis on lihasjõutestid edasiseks hindamiseks valdavalt ebaefektiivsed. Põhjus on liikuvuspiirang, millega ei ole võimalik täisulatuses ja -jõuga lihasaktivatsioon. Sageli piirab ka kontraktuurivalu testimist ja adekvaatse hinnangu saamist.

Supraspinaatuskõõluslihaskompleksi hindamiseks kasutatakse ettesirutatud käe allasurumistesti. Käte erinev vastupanuvõime võib viidata võimalikele kõõlusepatoloogiatele.

4. Akromioklavikulaarliigese (A/C) hindamine. A/C-liigese hindamine on tavapäraselt lokaalne liigese provokatiivne palpatsioonitest. Test on positiivne, kui patsient tõmbab õla eest ja kaebab valu. A/C-liigese muutused võivad tekitada õlaliigese lõppfaaside liikumisulatuse piiranguid. See on sageli ealine, degenratiivne muutus ja võib esineda ka ilma subjektiivsete kaebusteta.

On olemas kümneid erinimelisi õlaliigese uurimise võtteid, kuid viimase aja uuringute järgi on leitud, et nende spetsiifilisuse ja sensitiivsuse näitajad on umbes 50–60%, mis ei võimalda piisavalt täpset diagnostikat. Õlaliigese jäikusprobleemiga patsiendil on testimine siiski eriti oluline ja annab viited võimalikele probleemidele.

RADIOLOOGILISED UURINGUD

Röntgenifilm

Tavapärane kahesuunaline röntgenuuring õlaliigesest on esmatähtis liigesehaiguste diagnoosimiseks ja väljalülitamiseks.Röntgenuuring on väga informatiivne baasuuring ka liigesejäikusega patisendil.

Ultraheliuuringud (UH)

Ultraheliuuring on odav ja kättesaadav ning kergesti ja kiiresti teostatav uuring. Kui perearstil on praksises olemas võimalus tellida UH-uuringuid, annab see osava uurija käes väga hea ülevaate kõõlusepatoloogiatest, bursiitidest, A/C-liigese seisundist.

Magnetresonantstomograafia (MRT)

Väga informatiivne uuring. Tavapärase külmunud õlaga või humeroskapulaarartroosiga patsiendil mittevajalik uuring. Üksikutel juhtudel vajalik. Otsus MRT tegemiseks peaks jääma ortopeedile.

Kompuutertomograafia (CT)

Valdavalt mittevajalik antud probleemistikuga patsientidel. Otsuse selle uuringu vajalikkuse kohta teeb ortopeed.

Kombineerides anamneesi, kliinilise uurimise, röntgenuuringu ja UH-uuringu saab umbes 90–95%-lise tõenäosusega paika täpse diagnoosi ja edasise ravitaktika.

Haigused ja seisundid, mis põhjustavad õlaliigese kontraktuure

1. Külmunud õlg (tuntud ka kui frozen shuolder) (primaarne)

Külmunud õlg – ilma kindla põhjuseta tekkiv õlaliigese liikuvuspiirang koos tugeva valusündroomiga.Tegemist on õlaliigese eesmise liigesekapsli ja sidemekompleksi armistumisprotsessiga. Tegemist ei ole põletikuhaigusega!Naiste hulgas sagedasem probleem ja valdavalt vanuses 45–55. Suhe: naised vs. mehed 10 : 1.

Eristatakse põhiliselt kolme faasi: valu, kontraktuuri teke ja lahenemisfaas. Haigus on iseparanev, kuid kohati väga pika kestusega: 2–3 kuust kuni 2–3 aastani. Õigesti selgitatud haiguse ja hästi korraldatud mobiliseeriva võimlemisraviga saavutatakse parimad kaugtulemused. Süsteravi hormoonpreparaatidega ei ole põhjendatud ja kaugtulemustes vahet ei ole. Harva on soovitatav redressioon, mis on näidustatud vaid üksikutel juhtudel, kui külmunud õlg ei ole pikaajalise korrektse füsioteraapiaga lahenenud. Redressiooni korral tekitatakse alati liigesekapslis ja -sidemetes rebendid, mis paranevad hiljem armkoega. Lisaks on risk vigastada käe teisi õlaliigesestruktuure. Neid olukordi arvestades peaks ka raviplaan olema patsienti säästev.

Külmunud õlg on kõige tüüpilisem õlaliigese jäikussündroom. Patsient kirjeldab sageli traumaatilist algust, kuid täpsustamisel selgub, et tegelikult ei ole traumat olnud, vaid mingi tavapärase igapäevase tegevuse juures on tekkinud valuepisood, pärast mida on alanud kaebused. See on tüüpiline külmunud õla algus.

2. Autoimmuunhaigustega kaasnev kontraktuur. Kõige enam nn diabeetiku õlg (sekundaarne)

See on väga sarnane eelnevaga, kuid kulg ja kaebused on erinevad. Seni teadmata põhjusel võib diabeedihaigel tekkida õlaliigeses külmunud õlaga sarnane seis: liikuvuspiirang ning äärmiselt tugev ja püsiv valusündroom. Väga keeruline ravida. Selge seos veresuhkruväärtustega. Kui patsiendi veresuhkruväärtused on ebastabiilsed ja suured (7–8 mmol/l ja enam), siis on diabeetiku õlg praktiliselt mitteravitav seisund. Ravivõimalus on pidev füsioteraapia. Kui kontraktuur on mõõdukas, siis võib proovida redressiooni narkoosis (õlaliigese lahtimurdmine). Õla liikuvus abaluu suhtes peab olema vähemalt 70–80 kraadi, et viia see protseduur ohutult läbi.

Valikus on ka operatiivne ravi õlaliigese kapsulotoomia näol. Vaatamata erinevatele võimalustele on harva võimalik taastada anatoomiline liikuvus. Paljudel juhtudel on haaratud mõlemad õlaliigesed.

Ainuke võimalus seda seisundit ära hoida või leevendada on veresuhkrutaseme hoidmine normipärastes vahemikes.

3. Posttraumaatiline kontraktuur ehk hoitud käsi (sekundaarne)

Õlaliigese kergema vigastuse järgne seisund, kus liikuvuspiirangud tekivad valude tõttu ja patsiendil puudub julgus iseseisvalt õlaliigest mobiliseerida, liigutada. Tegemist on õla põrutusega või sideme-kõõluskompleksi kergemate venituste ja/või sisemistest mikrorebenditest põhjustatud seisundiga. Tavapäraselt ei ole kirurgilist ravi vajavaid vigastusi. Kui uuringutel on suured vigastused välistatud, siis ravitakse individuaalse mobiliseeriva füsioteraapiaga. Medikamentoosne ravi ei ole näidustatud, v.a minimaalne valuravi.

4. Posttraumaatiline-postoperatiivne kontraktuur (sekundaarne)

Õlapiirkonnaluumurdude ja/või kõõluse-sidemevigastuste konservatiivse/operatiivse ravi järgne kontraktuur. Kindlad seosed immobilisatsiooni aja pikkusega ja individuaalsete eripäradega. Kui luu- ja pehmekoestruktuurid on paranenud anatoomilises asendis, on võimalik korrektse füsioteraapiaga taastada anatoomiline liikuvus. Normaalse anatoomia puudumisel või implantaatidest tingitud liikuvuspiirangutega ei pruugi liikuvus enam täielikult taastuda. Implantaadid on osadel juhtudel eemaldatavad, kuid pehmekoelised muutused ja luu anatoomia ei ole sageli enam korrigeeritav. Peamine ravi on füsioteraapia ja mobiliseerivad harjutused.

Õlaliigese pehmekoeliste struktuuride taastamisel (rotaatormansetikõõlused ja liigesesidemed) on kontraktuurimuutused valdavalt taastuvad umbes 3–6 kuu jooksul pärast operatsiooni. Neil juhtudel on liikuvuse piirang suhteliselt tavapärane olukord. Harvadel juhtudel ei ole täisliikuvus enam taastuv. Ravi: füsioteraapia.

5. Õlaliigese artroos (sekundaarne)

Õlaliigese artroos on selgelt harvema esinemissagedusega kui põlve- ja puusaliigese artroos. Samas ei tohi unustada, et seda siiski esineb. Sel juhul tekib kontraktuur artroosi foonil tekkivatest pehme koe ja luumuutustest. Sellist õlga ei tohi aktiivselt mobiliseerida. Samas on füsioteraapia lubatud olemasoleva liikuvusulatuse piirides ja väga teadlikult ning ettevaatliku programmiga. Valuraviks lisaks põletikuvastased mittesteroidsed ained (MSPVA) ja/või intraartikulaarne süsteravi hormoonpreparaatidega või artroplastika.

6. Tuumorid (sekundaarne)

Üliharv probleem, kuid kindlasti ei tohi seda unustada, sest tegemist on tavaliselt noorte või teismeeas patsientidega (< 25 a). Kui selles vanuses esineb õlaliigese pikaajaline valu ja liikuvuspiirang, vajab see patsient kiiret ortopeedi konsultatsiooni, välistamaks rasked haigused.

Ravi kokkuvõte

Füsioteraapia. Õigesti korraldatud ja määratud füsioteraapia on õlaliigese patoloogiate ravis võtmetähtsusega. Füsioteraapiat sobib kasutada praktiliselt kõigi haiguste korral ning see on esmavalikuravi. Ka väljendunud kontraktuuriga ei ole ravivõimlemine vastunäidustatud. Enamikul juhtudel võib liikumisulatus mõõdukalt ületada ka valu piiri. Taotluslikult tuleb üle valupiiri treenida külmunud õla kõikide erivormide korral. Seda tuleb patsiendile selgitada. Liigese liikuvuse paranemisega väheneb ka valu! Kindlasti ei tohi võimlemisravi määrata tuumorite korral. Osteoartroosi korral tuleb olla samuti väga ettevaatlik, kuna ülevõimlemine põhjustab valuprotsessi ägenemist.

MSPVA-d. MSPVA-de kasutamisel olulist tõenduspõhist efekti ei ole, välja arvatud osteoartroosi korral, kus antud ravimid on kindlasti näidustatud valu kupeerimisel. Üksikpreparaadid või kombinatsioonid võivad anda mõõdukat leevendust, kuid paranemist oluliselt ei kiirenda. Liigesejäikusest tingitud valuprobleemide korral on valuvaigistid vaid lühiajalise efektiga. Põhiravi peab olema suunatud liigese mobiilsuse taastamisele, kui see on võimalik (kõik, v.a tuumorid, artroos ja teatavatel juhtudel diabeetiku õlg).

Hormoonsüstid. Hormoonsüstidel ontugev põletikuvastane toime ning põletikukoldesse süstides on need väga hea efektiga. Kirjeldatud probleemide korral hormoonsüstidel tegelikult raviv efekt puudub. Võib kaaluda artroosihaigel intraartikulaarselt aktiivse põletikuprotsessi kupeerimiseks.

Autoloogse vereplasma süsteravi. Liigesejäikuse korral ei ole põhjendatud.

Lööklaine- ja laserravi. Ei ole näidustatud.

Operatiivne ravi. Harvadel juhtudel on kasutatav. Enamasti artroosihaigetel, noorematel liigese n-ö puhastamine või vanemas eagrupis endoproteesimine. Diabeetiku õla korral kapsulotoomia. Traumade korral implantaatide eemaldamine või osteotoomiad. Kõõlusrebendite korral kõõluste taastamine.

Kokkuvõte

Õlaliigese kontraktuuriga patsient vajab kindlasti hoolikat hindamist ja ravi planeerimist. Valdavalt saab probleemid lahendada konservatiivse raviga. Ortopeedi konsultatsioon on põhjendatud, kui liigesejäikusprobleemid kestavad kuid ja esmatasandi diagnostika ja ravivõimalused on piiratud.

Artikkel ilmus veebruari Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Itoi E, Arce G, Bain GI, Diercks RL, Guttmann D, Imhoff AB, Mazzocca AD, Sugaya H, Yoo YS. Shoulder Stiffness: Current Concepts and Concerns. Arthroscopy. 2016 Jul; 32 (7): 1402–1414. doi: 10.1016/j.arthro.2016.03.024. Epub 2016 May 12.
2. Ramhamadany E, Modi CS. Current concepts in the management of recurrent anterior gleno-humeral joint instability with bone loss.World J Orthop. 2016 Jun 18; 7 (6): 343–354. doi: 10.5312/wjo.v7.i6.343. eCollection 2016 Jun 18.
3. Javed M, Robertson A, Evans R. Current concepts in the management of irreparable rotator cuff tears.Br J Hosp Med (Lond). 2017 Jan 2; 78 (1): 27–30. doi: 10.12968/hmed.2017.78.1.27.
4. Gil JA, DeFroda S, Owens BD. Current Concepts in the Diagnosis and Management of Traumatic, Anterior Glenohumeral Subluxations.Orthop J Sports Med. 2017 Mar 20; 5 (3).
5. McQuade KJ, Borstad J, de Oliveira AS. Critical and Theoretical Perspective on Scapular Stabilization: What Does It Really Mean, and Are We on the Right Track? Phys Ther. 2016 Aug; 96 (8): 1162–1169. doi: 10.2522/ptj.20140230. Epub 2016 Feb 4.
6. Matthewson G, Beach CJ, Nelson AA, Woodmass JM, Ono Y, Boorman RS, Lo IK, Thornton GM. Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts. Adv Orthop. 2015; 2015: 45878 doi: 10.1155/2015/458786. Epub 2015 Jun 11.
7. Manske R, Ellenbecker T. Current concepts in shoulder examination of the overhead athlete.Int J Sports Phys Ther. 2013 Oct; 8 (5): 554–578.
8. Macfarlane RJ, Waseem M. Editorial: current concepts and recent developments in shoulder surgery.Open Orthop J. 2013 Sep 6; 7: 304. doi: 10.2174/1874325001307010304. eCollection 2013.
9. Cucchi D, Marmotti A, De Giorgi S, Costa A, D'Apolito R, Conca M, Russo A, Saccomanno MF, de Girolamo L; SIGASCOT Research Committee. Risk Factors for Shoulder Stiffness: Current Concepts. Joints. 2017 Dec 11; 5 (4): 217–223. doi: 10.1055/s-0037-1608951. eCollection 2017 Dec.
10. Cucchi D, Walter SG, Wirtz DC, Friedrich MJ. Shoulder Stiffness - How to Treat? Z Orthop Unfall. 2019 Dec; 157 (6): 668–675. doi: 1055/a-0853-2128. Epub 2019 Jul 10.
11. Karas V1, Riboh JC, Garrigues GE. Arthroscopic Management of the Stiff Shoulder. JBJS Rev. 2016 Apr 5; 4 (4): e21–7. doi: 10.2106/JBJS.RVW.O.00047.
12. Houck DA, Belk JW, Vidal AF, McCarty EC, Bravman JT, Seidl AJ, Frank RM. Outcomes of Arthroscopic Capsular Release in the Beach-Chair Versus Lateral Decubitus Position: A Systematic Review.Orthop J Sports Med. 2019 Dec 19; 7 (12): 2325967119888173. doi: 10.1177/2325967119888173. eCollection 2019 Dec.