Noorukite depressioon – varajane sekkumine on pool võitu

Autor: Reigo Reppo, psühhiaater, Tartu Ülikooli Kliinikum

Noorukiiga on ajaperiood vanuses 10–25 aastat, mille jooksul toimuvad inimesega märkimisväärsed kehalised ning vaimsed muutused. Psüühilise arengu aluseks on aju füsioloogia uuesti organiseerumine – arengu sisu ei ole närvirakkude lisandumine, vaid pigem olulisemate närviradade organiseerumine ja kinnistumine, tuumapiirkondade tugevnemine ning spetsialiseerumine (1).

Noorukiea võib jagada psüühiliselt kolmeks arenguperioodiks, millest esimesel, 11.–15. eluaastal on peamine küsimus toimetulek kehaliste muutustega; 14–17/18–aastaselt toimetulek uuenevate inimsuhetega, oma koha leidmisega perekonnas ja sõpruskonnas ning seejärel, kuni 25. eluaastani, oma koha leidmine ühiskonnas (2). Noorukiiga on tõepoolest murdeiga selles mõttes, et infantiilne ja mustvalge maailmapilt areneb küpseks kogemuseks rohkemate varjunditega. Selles arengus võib olla tagasilööke, mille üks väljendusi on noorukiea depressioon.

Kooliõpilaste tervisekäitumise uuringu (HBSC) põhjal 2017/2018. aasta andmetele tuginedes on depressiivseid episoode uuringule eelneva 12 kuu jooksul esinenud 41,4%-l 15-aastastest, sh tüdrukutel lausa 51,4%-l. Võrreldes eelmise uuringuga aastatest 2013/2014, kui 12 kuu jooksul koges depressiivseid episoode 34% 15-aastastest noortest, on depressiooni kogenud 15-aastaste osakaal suurenenud 21%. Muutused ei ole aga ühesuunalised, sest 11-aastaste hulgas on depressiooni esinemissagedus pigem väiksem (2013/2014 andmetes 27% ja 2017/2018 andmetes 25%).

Kui hinnata kõiki uuritavaid vanusegruppe koos, on muutused pigem väikesed (29,9% 2013/2014 vs. 32,8% 2017/2018) (4). Pikaajalist psühhiaatrilist ravi vajab kindlasti oluliselt väiksem osa noorukitest ning püsiva iseloomuga tundekontrolliraskuseid, mis põhjustaksid märkimisväärseid kannatusi ning mis täidavad täiskasvanueaks ebastabiilse isiksushäire diagnostilised kriteeriumid, esineb populatsioonis umbes 1%-l uuritavatest (5, 6).

Sümptomid

RHK-10 järgi on depressiooni põhisümptomid

1. alanenud meeleolu,
2. huvi ja elurõõmu kadumine ning
3. energia vähenemine.

Lisasümptomid on

1. tähelepanu ja kontsentratsioonivõime vähenemine,
2. alanenud enesehinnang ja eneseusaldus,
3. süü- ja väärtusetusetunne (ka kerge vormi korral),
4. trööstitu ja pessimistlik suhtumine tulevikku,
5. enesekahjustuse- või suitsiidimõtted või -teod,
6. häiritud uni,
7. isu vähenemine.

Üldjuhul peavad sümptomid diagnoosimiseks kestma järjest kahe nädala jooksul, v.a üliägeda alguse või väga raskelt avalduvate sümptomite korral (3).

Noorukite depressiooniväljendus võib olla mõnevõrra erinev kui täiskasvanutel. Noorukite enesereflektsioonivõime on arengulistel põhjustel täiskasvanute omast nõrgem, sagedamini avaldub meeleolude alanemine või ärevus käitumise, kehaliste tundmuste ja somaatiliste kaebuste kaudu ning nooruk ei suuda sõnastada, mis teda vaevab. Eriti kehtib see noorema noorukiea kohta, kus depressioon võib väljenduda huvide ja elurõõmu kadumisena, keeldumisena minna kooli, ööpäevarütmi muutustena, söögiisu muutustena jne (7). Seisundi hindamist komplitseerib tõik, et ööpäevarütmi ning toitumisharjumuste muutumine kuulub normaalse noorukiea arengu juurde. Noorte ööpäevarütm muutub sageli hilisemaks, nad ei suuda enam endisel viisil jälgida toitumist. Ka tõrges-trotsliku käitumise või käitumishäirete korral tuleb kaaluda, kas häire tekkimise peamine tegur võib olla hoopis meeleoluhäire; 50%-l käitumishäiretega noorukitest on leitud depressiooni (8). Ka ebamääraste füüsiliste kaebuste, nagu sagedased pea- või kõhuvalud, liigesevalud, iiveldustunne, väsimus jne üheks põhjuseks võivad olla hoopis emotsionaalse toimetuleku raskused või meeleolude alanemine (9).

Noorukiea oluline arenguülesanne on kasvada eraldi oma vanematest või päritoluperekonnast. Tavapärane on vastandumine oma vanematele ning samastumine pigem eakaaslastega. See väljendub ka hästi toimetulevates peredes provotseerivas ja piire kompivas käitumises, vanemate asetamises olukordadesse, kus tuleb väljendada oma armastust ja hoolimist vaatamata käitumisele, mida heaks ei saa kiita. Kõigele lisaks raskendab võimaliku meeleoluhäire hindamist nooruki suurenenud ärrituvus ning sageli keeldumine oma muredest vanematele rääkida.

Kognitiivselt võimekuselt hästi arenenud noortel võib alates 14. eluaastast seoses oma koha otsimisega kogukonnas ja ühiskonnas tekkida eksistentsiaalne äng. Kogetakse ennast eraldiseisvana, klassi või kogukonda, samuti ühiskonda mittekuuluvana; elu ja selle eesmärke kogetakse mõttetuna, sihituna. Mõnikord loevad sellised noored palju, sh filosoofilist kirjandust. Selline oma seisundi intellektualiseerimine võib peita taustal olevaid probleeme peredünaamikas ning probleeme varases lapsepõlves turvalise kiindumussuhte tekkimisel (10).

Niisiis on noorukiea meeleoluhäirete hindamisel esmane ülesanne eristada normi ja patoloogiat olukorras, kus täiskasvanu silmis kõrvalekalle võib tegelikult viidata normipärasele arengule. Normi piiridesse ei kuulu ööpäevarütmi püsiv ning märkimisväärne muutumine, mis oluliselt häirib näiteks koolikohustuse täitmist. Kui nooruki põhiline uneaeg on pigem päeval ning ärkvelolekuaeg öösel, on see psüühilise häire ohumärk.

Samuti ei kuulu noorukiea normaalse arengu juurde püsiv enese näljutamine, vajalikust märkimisväärselt väiksema energiamäära tarbimine, samuti toitumise väga jäigalt piiritlemine ainult teatud toiduainetega, söömishoogude esinemine, mis piiravad püsivalt mitmekesist ja tervislikku toitumist. Normi piiridesse ei kuulu toidu tahtlik väljutamine ja tarbetult laksatiivide kasutamine.

Ehkki suurenenud ärrituvus on noorukieas tavaline, suudab enamus noorukeid arendada oma vanematega või teiste täiskasvanutega siiski asjalikku ning avatud vestlust. Kui nooruk vaikib perekonnas nädalaid, ei suuda selgitada oma käitumist või tundeid ning reageerib toetavale kontakti otsimisele ärritumisega, on see riskitegur psüühilise häire esinemiseks.

Samuti on igasugune otsene ennast kahjustav käitumine (lõikumine, põletamine sigaretiotsaga, löömine, pea peksmine vastu kõva pinda; aga ka ühtäkki eluohtlikke trikkide tegemine, enese ohtu seadmine liikluses) täiskasvanutelt eritähelepanu nõudev tegevus. Kaudne ennast kahjustav käitumine avaldub sõltuvusainete kasutamisena, mida tavapäraste toetavate kasvatusmeetoditega ei õnnestu lõpetada; lisandunud stimulatsiooni hankimine enese ohtlikesse olukordadesse seadmise kaudu liikluses, looduses või tehiskeskkonnas (sh vaatamata sekkumistele kõrgustes turnimine; parkuurimine viisil, mis väärarvestusel võib tekitada raskeid tervisekahjustusi jne).

Diagnoosimisvõimalused

Noorukiea depressiooni hindamisel võib kasutada erinevaid küsimustikke, mis üldmeditsiinis võiksid toetada tekkinud kahtluseid meeleoluhäire esinemisest. Noorematel võib kasutada CDI-d (child depression inventory), mis on mõnevõrra lihtsama sõnastusega kui täiskasvanutel kasutatavad küsimustikud. Alates 15–16 aasta vanusest on kasutatav ka BDI (Beck depression inventory) erinevad versioonid (BDI-II, BDI-21), nende kasutamisel tuleks küll esmalt hinnata uuritava emotsionaalset vanust, sest mõnede küsimuste sõnastus võib osasid noori segadusse ajada, samuti ei ole kõik selles vanuses valmis veel vastama seksuaalsete tundmustega seotud küsimusele.

Eestis on laialt kasutusel ja täiskasvanutel valideeritud emotsionaalse enesetunde küsimustik (EEK-2), mis annab esialgse pildi patsiendi võimalikest psüühilistest raskustest. Küsimustike tulemuste tõlgendamisel tuleks olla ettevaatlik, ükski konkreetne küsimustiku punktisumma ei määra, kas patsiendil saab diagnoosida vaimse tervise häiret või mitte. Pigem aitavad küsimustike tulemused ning kliiniline pilt koos intervjuuga luua tervikliku pildi nooruki ees seisvatest katsumustest ning seisundist.

Ravivõimalused

Noorukite depressiooni ravis on esmane ravimeetod psühhosotsiaalne toetus, psühhoteraapia (11). Siiski on piisavalt uuringutulemusi, mille kohaselt mõõduka ja raske depressiooni korral on sekkumised efektiivsemad, kui kasutatakse ka farmakoteraapiat (12).

Soome noorukite depressiooni ravijuhendi järgi tuleb farmakoteraapiat alustada, kui vähemalt kuu kestnud psühhosotsiaalne toetus ei ole andnud piisavat raviefekti (12). Esmase kerge ja mõõduka depressiooni diagnoosimisel võib kaaluda Eesti tingimustes näiteks teraapiafondi kaudu lühiajalise interventsiooni korraldamist. Kõige enam uuritud noorukite depressiooni ravimisel on käitumis-kognitiivse teraapia (KKT) koolkonna rakendatavad meetodid ning individuaalteraapiana on KKT eelistatuim (12). Kui depressiooni diagnoosimisel tuleb esile seiku, mis toetavad varase perenõustamise või -teraapia rakendamist, ning perekond on valmis panustama lapse nimel teraapiaprotsessi, on eelistatud perekonna kaasamine. Mida noorem on nooruk, seda enam tuleb psühhosotsiaalse toetuse planeerimisel arvestada perekonna kaasamisega (12).

Farmakoteraapia alustamisel on esmavalikus serotoniini tagasihaarde inhibiitorid. Nii Soome ravijuhendi kui näiteks USA Texase konsensusdokumendi põhjal on esmasvaliku preparaadid fluoksetiin ja estsitalopraam (12, 13). Kirjanduses on esitatud tõsist muret noorukitel SSRI-de kasutamise ning ennast kahjustavate mõtete sagenemise seoste üle. Statistiliselt olulist erinevust ei ole siiski leitud ja SSRI-de kasutajate hulgas on tegelik suitsiidirisk märkimisväärselt vähenenud (14, 15).

Eraldi tähelepanu tahaksin pöörata noorukitele bensodiasepiinide (alprasolaam, bromasepaam, diasepaam, lorasepaam jms) väljakirjutamisele – noorukite psühhiaatrina ei tea ma ühtegi terviseseisundit, mille korral on noorukitele bensodiasepiinide määramine näidustatud esmatasandi arstiabis. Bensodiasepiinid on noorukitele näidustatud harva ning nende kasutamise üle peaks otsustama eriarst (16). Noorte meeleoluhäirete ravis bensodiasepiinidel peaaegu ei ole rolli ning isiklikud kogemused bensodiasepiinide väljakirjutamisel on teinud mind täiendavalt ettevaatlikuks.

Raviefektiivsuse hindamisel tuleks jälgida lisaks subjektiivsele kogemusele meeleolude muutuse ning enesetunde osas ka praktilist igapäevast toimetulekut. Ravieesmärk peaks pigem olema paranenud toimetulek emotsionaalselt, sotsiaalselt; paranenud jõudlus ja keskendumisvõime ning toimetulek eakohaste kohustuste täitmisel, näiteks koolis, treeningutel osalemise suhtes jne (17). Paranenud enesekindlus ning realistlikud tulevikuplaanid on noorukitel faktorid, mis ennustavad positiivse raviefekti püsimist.

Kokkuvõtteks

Esmatasandi arstiabi ei suuda paraku abistada kõiki noori. Kui perearstil on kahtlus raskele depressioonile, noore depressioon vaatamata ravile süveneb, noorukil esineb ennast kahjustavat käitumist ja ta ei suuda seda lõpetada; esineb olulisi ravirežiimi rikkumisi või kaasnevalt esineb oluliselt nooruki toimetulekut, tervist ja turvalisust ohustavaid vaimse tervise häireid või vaimse tervise häire ohustab tal esineva somaatilise häire kontrolli alla saamist, tuleks nooruk suunata laste ja noorukite vaimse tervise keskusesse või kabinetti. Näiteks 1. tüüpi diabeediga noorukil halvendab depressioon ravirežiimi jälgimist ning lisab hüperglükeemia ja hüpoglükeemia esinemise riski (18). Halvemal juhul võib tõdeda, et insuliini näol on noorel igapäevaselt kasutusel potentsiaalselt eluohtlik ravim, mille kasutamisele alternatiiv puudub.

Erakorralises situatsioonis, kus oht nooruki või teistele elule, tervisele ja turvalisusele on vahetu, tuleb nooruk suunata psühhiaatriakliiniku valvearstile.

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. WHO. Orientation Programme on Adolescent Health for Health.; 2018. https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/9241591269_...

2. Programs A of M and CH. Adolescent Develpment. Adolescent Development. http://www.amchp.org/programsandtopics/AdolescentHealth/projects/Pages/A...

3. WHO. RHK-10 eesti keelne tõlge. ICD-10. Published 1993. https://www.kliinikum.ee/psyhhiaatriakliinik/lisad/ravi/RHK/RHK10-FR17.htm

4. Tervise arengu Instituut. Eesti kooliõpilaste tervisekäitumise uuring. Published online 2018.

5. ten Have M, Verheul R, Kaasenbrood A, et al. Prevalence rates of borderline personality disorder symptoms: A study based on the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. BMC Psychiatry. 2016; 16 (1). doi:10.1186/s12888-016-0939-x

6. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol. 2011; 21 (9): 655–679. doi:10.1016/j.euroneuro.2011.07.018

7. Rice F, Riglin L, Lomax T, et al. Adolescent and adult differences in major depression symptom profiles. J Affect Disord. 2019; 243 (March 2018): 175–181. doi:10.1016/j.jad.2018.09.015

8. Kofler MJ et al. Depression and Delinquency Covariation in an Accelerated Longitudinal Sample of Adolescents. J Consult Clin Psychol. 2011; 79: 458–469. doi:10.1126/science.1249098.Sleep

9. Janssens KAM, Klis S, Kingma EM, Oldehinkel AJ, Rosmalen JGM. Predictors for persistence of functional somatic symptoms in adolescents. J Pediatr. 2014; 164 (4): 900–905. e2. doi:10.1016/j.jpeds.2013.12.003

10. Berman SL, Weems CF, Stickle TR. Existential anxiety in adolescents: Prevalence, structure, association with psychological symptoms and identity development. J Youth Adolesc. 2006; 35 (3): 285–292. doi:10.1007/s10964-006-9032-y

11. Birmaher B, Brent D. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46 (11): 1503–1526. doi:10.1097/chi.0b013e318145ae1c

12. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus. Kaypahoito.fi. Published 2020. https://www.kaypahoito.fi/hoi50023#K1

13. Carroll W.Hughes et al. Texas Children’s Medication Algorithm Project: Update From Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46 (6): 667–686. doi:https://doi.org/10.1097/chi.0b013e31804a859b

14. Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T. Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60 (10): 978–982. doi:10.1001/archpsyc.60.9.978

15. Steven P. Cuffe MD et al. AACAP: Do Antidepressants Increase the Risk of Suicide in Children and Adolescents? https://www.aacap.org/aacap/medical_students_and_residents/mentorship_ma...

16. Ilomäki R, Ilomäki E, Hakko H, Räsänen P. Psychotropic medication history of inpatient adolescents - Is there a rationale for benzodiazepine prescription? Addict Behav. 2011; 36 (1–2): 161–165. doi:10.1016/j.addbeh.2010.09.003

17. Cairns KE, Yap MBH, Pilkington PD, Jorm AF. Risk and protective factors for depression that adolescents can modify: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Affect Disord. 2014; 169: 61–75. doi:10.1016/j.jad.2014.08.006

18. Buchberger B, Huppertz H, Krabbe L, Lux B, Mattivi JT, Siafarikas A. Symptoms of depression and anxiety in youth with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2016; 70: 70–84. doi:10.1016/j.psyneuen.2016.04.019