Naise tervise konverents: lapse seksuaalne areng ja selle toetamine ning ülevaade suguhaiguste testimisest

Lapse ja noore seksuaalse arengu toetamine – näited seksuaalkasvatusest ja lipusüsteemi metoodika

Lektor: Kai Part, naistearst, Tartu Ülikooli Kliinikum

Sageli arvatakse, et väiksel lapsel ei ole seksuaalsust – see on õige, kui mõista seksuaalsuse all seksi. Seks ei ole seotud lapse seksuaalsusega. Lapse seksuaalsus algab tegelikult sünnist alates.

Juba sündides saab laps kaasa eneseaustuse („mina olen hea“), oma keha väärtustamise („minu keha on hea“) ja usalduse lähedaste vastu. Lapse kasvades tuleb seda tunnet kaitsta, mitte hävitada.

Eakohaselt antud seksuaalkasvatus toetab ja kaitseb. Väikse lapse arenguülesanne on oma keha tundmaõppimine – see peab olema toetatud, lubatud ja võimalik. Seksuaalse arengu osa on lähedusoskused ehk lapsel on õigus õppida lähedane olemist ja puudutamist ning tunda rõõmu turvalisest ja armastavast kontaktist. Enesemääramisõigus, mis on igal lapsel, ei ole lapsele iseenesest tuttav ja seda peab õpetama.

Mõnikord tekitavad lapse käitumine või küsimused meis endis ebamugavust, sest tõlgendame lapse käitumist täiskasvanu vaatenurgast. Laste seksuaalse sisuga mängud (näiteks ema ja isa, arst, suguelundite uurimine) on tavaline ja normipärane. Suuremal osal täiskasvanutest on sellised kogemused olemas, aga sageli on saadud pahandada ja sellest on tekkinud süütunne või paha tunne oma keha suhtes. Oma suguelundite puudutamine tekitab hea tunde ja on normaalne ning mängides saab laps teada, et kehad on erinevad. Lapsed vajavad seksuaalkäitumise reeglite õpetust samamoodi nagu liiklusreeglite õpetust, näiteks et mõned kehaosad on privaatsed ja mõni tegevus ei sobi avalikku ruumi. Abstraktsetest selgitustest, ümbernurgajuttudest, irooniast ei saa koolieelikud aru, nad vajavad üheselt mõistetavat selgitust. Tuleb mõista, et lapsi ümbritsevad inimesed teevad tahes-tahtmata seksuaalkasvatust – ka see, kui neid teemasid ei käsitleta, on seksuaalkasvatus („sellest ei räägita“).

Erivajadustega laste ja noorte seksuaalsus on samamoodi ümbritsetud paljude müütidega. Ka erivajadustega lapsed vajavad seksuaalkasvatust, käitumisreeglite õpetamist, avaliku ja privaatse eristamist. Kui neid ei õpetata ja ei suunata, siis nende õppimiskõver, mis nagunii on pikem, võib veelgi pikeneda, ja lapsed võivad reeglite vastu eksida, näiteks avalikus kohas paljalt olles.

Seksuaalsuse arengu vanuselised etapid

Eelkoolieas pannakse paika turvalise seksuaalse arengu alustalad: lapsel kujuneb välja baasturvalisus ja esimene kiindumussuhe. Kui keegi reageerib turvaliselt nälja, janu ja lähedusvajaduse peale, kujuneb võime nautida kehalist kontakti. Kas tunded on lubatud ja aktsepteeritud? Milliseid kogemusi saadakse suhetest vanemate ja õdede-vendadega? Kas lapsel on õigus olla oma soost? Kas laps õpib tundma end oma kehas hästi, seda armastama ja selle eest hoolitsema? Palju riskikäitumisi baseerub tundel, et mu keha pole hea, ma võin seda rikkuda, kahjustada ja vigastada. On hea ennetustöö õpetada, et minu keha on hea, kehaosadel on nimetused ja teiste kehad on ka head ja huvitavad.

0–1 aasta vanuses toimub maailma avastamine ja erinevate meelte kaudu maailma tajumine. Kiindumussuhe vanemaga annab usalduse, et maailm on turvaline koht. Varajane hülgamine tingib usaldamatuse kõige ümbritseva vastu. Kümned hooldajad teevad võimatuks kogeda lähedast suhet. Hellitamine ja kallistamine annab tunde, et keha on väärtuslik, ja et on loomulik tunne olla teise inimese lähedal. See loob aluse tervetele suhetele ja tunnetele. Oma keha uurimine ja tundma õppimine, juhuslik suguelundite puudutamine loob kehas hea tunde ja lapsed naudivad alastiolekut.

2–3 aasta vanuses on märksõnadeks uudishimu ja uurimine. Põnev on avastada, et lapsed on erinevad, samas mina olen ainulaadne ning lapsed erinevad täiskasvanutest. On poisid ja tüdrukud (sooidentiteedi kujunemine) ja nad mõlemad on väärtuslikud. Huvi oma keha vastu toob kaasa detailse suguelundite uurimise ja teistele näitamise. Tähtis on, et kogu keha on hea ja kõikidel kohtadel on nimed. Tekib ka huvi teiste kehade vastu (lapsed ja vanurid, mehed ja naised, puudega inimesed). Meeldivaid kehapiirkondasid puudutatakse juba tahtlikult, mistõttu hell ja sõbralik tutvustamine sobiliku ja mittesobiliku kohta on asjakohane – oma keha puudutamine on lubatud, kuid kõiki kohti ei saa igas olukorras puudutada. Lastel on suur vajadus kehalise kontakti järele (kallistamine, süles istumine, hellitamine). Lastel on palju küsimusi elu nähtuste suhtes (nt „Kuidas beebi kõhtu sai?“). Potil käimine annab kontrolli ja võimu tunde. Hakkab tekkima tunnetus piirist mina ja ümbritseva vahel. Piiride tunnetamist peab õpetama ja valvama.

4–6 aasta vanuses toimub reeglite õppimine, mäng ja sõprussuhete loomine. Õpitakse reegleid, mis sobib ja mis ei sobi (teiste puudutamine, alastiolek, suguelundite puudutamine). Õpitakse, et täiskasvanud ei kiida heaks enda paljastamist, enda või teiste suguelundite puudutamist teiste ees, eristatakse avalikku ja privaatset ruumi ning tegevusi. Lapsed avastavad, et keha puudutamisega kaasneb nauding (lohutus, rahu ja rõõm). Enda ja teiste kehasid avastatakse mängu kaudu. Ema ja isa, sünnitus-, arstimängud hakkavad muutuma avalikust üha salajasemaks. Selles vanuses on iseloomulik ka rumalate sõnade faas (kaka, piss, puuks): teatud sõnade kasutamine kutsub esile teiste reaktsiooni ja see on lõbus. Enamik lapsi hakkavad tajuma loomulikku häbitunnet seoses oma kehaga. Sõprussuhete tekkimine nii samast kui ka vastassoost lastega toob jutud meeldimisest ja armastusest. Laste mõistes puudub sellisel armastusel seos seksuaalsuse ja ihaga, vaid tähendab tugevat meeldimist.

Kui laps pole küsinud, siis võib selles vanuses lastega ka ise seksuaalkasvatuslikel teemadel juttu teha (õiged kehaosade nimetused, järglaste saamine). Eestis on olemas juhendmaterjal lasteaiaõpetajatele „Eelkoolieas laste seksuaalkasvatus: keha, tunded ja turvalisus“. On olemas voldik lapsevanematele Tervise Arengu Instituudi kodulehel ning õppevideod tarkvanem.ee leheküljel. Lisaks on paberil ja veebis olemas laste seksuaalse arengu ja turvaoskuste plakat.

Lasteaedade seksuaalkasvatuse käigus õpetatakse seksuaalvägivalla ennetamise eesmärgil erinevaid reegleid.

Ujumisriiete reegel ütleb, et on olemas erinevad kehaosad, mõned kehaosad on isiklikud ja erilised ja need on need, mis jäävad ujumisriiete alla (poistel ujumispüksid, tüdrukutel trikoo). Neid kehaosasid ei näidata kõikidele ja ainult laps võib otsustada nende üle. Mitte keegi ei tohi neid kehaosi katsuda, vaadata või nendest rääkida ilma lapse loata.

Puudutuse reegel: kui (kehaline) tunne või kogemus ei ole hea, siis ei pea sellega leppima. Igaüks teab ise kõige paremini, kuidas puudutus tundub ja kas ta soovib seda. Arutletakse, kuidas sa näitad välja, et see puudutus meeldib? Kuidas näitad, et ei meeldi? Ja ka teist poolt: pane tähele, kui teine inimene tahab või ei taha sinu puudutust, ja austa seda soovi.

Kolme sammu reegel: kui tunne pole õige, siis ütle „ei“, mine ära ja räägi turvalisele täiskasvanule. See pole muidugi alati lihtne, näiteks kui puudutaja on keegi, keda laps armastab või kes on võimu poolest üle.

7–9 aasta vanuses kujuneb häbitunne ja tekib esimene armumine. Tekib ebamugavustunne teiste laste ja täiskasvanute juuresolekul alasti olles. Lapsed esitavad vähem avalikke küsimusi seksuaalsuse kohta, segunevad fantaseerimine ja tegelikkus (pere, kool, internet), repertuaari jõuavad seksuaalse sisuga naljad, kuigi lapsed veel tihti ei mõista nende sisu. Esimese armumise tunne on enamasti seotud kättesaamatute iidolitega. Kui selles vanuses lapse kätte satub suures koguses pornot, siis see lapse arengut ei toeta.

10–15 aasta vanuses algab murdeiga, algavad menstruatsioonid, seemnepursked. Kujunevad seksuaalfantaasiad, suureneb huvi seksuaalsuse suhtes, samas pole sellest rääkimine kerge. Tekib eneserahuldamine täiskasvanulikus mõttes, samuti esimesed käimissuhted: koos väljas käimine, käest kinni hoidmine, põsemusid. Kõik kehaga seonduv saab äärmiselt tähtsaks: kas mu keha on normaalne? Kujuneb seksuaalne iha samaealise suhtes, sageli esimese armumise kogemus. Hakatakse ennast nägema kui kedagi, kes võib kunagi olla seksuaalsuhtes, ja saadakse seksuaalsed kogemused: suudlemine, hellitamine, intiimsed puudutused. Kujunevad väärtushinnangud seksuaalsusega seonduvalt (mis on hea ja mis on õige). Selles vanuses noortele korraldatud seksuaalvägivalla ennetuse kolmetunnise koolitusega hakkasid vähenema soostereotüübid ja seksuaalvägivalda õigustavad hoiakud.

16–18 aasta vanused noorukid on peaaegu täiskasvanud ja küpsed mõtlema täiesti abstraktselt (intellektipuudega inimesed siiski mitte). Suureneb iseseisvus, suhted vanematega ei ole enam nii lähedased. Suureneb empaatiatunne, kujuneb selgem teadlikkus oma seksuaalsest orientatsioonist. Lisandub seksuaalseid kogemusi: suudlemine, petting, seksuaalvahekorra erinevad variatsioonid. Tekib rohkem kogemusi, kuidas oma partneriga suhelda: läbirääkimine, soovide väljendamine, piiride kehtestamine, austuse näitamine. On olemas eeldused tasapisi intiimsesse suhtesse astumiseks ilma iseennast kaotamata.

II ja III kooliastme õpilaste õpetamiseks on olemas seksuaalkasvatuse õpetajaraamat, samuti on olemas ka põhjalik lihtsas keeles seksuaalkasvatuse raamat intellektipuudega laste õpetamiseks. Raamatupoodidest võib leida lugemiseks „Unistused ja ihad. Jutud seksuaalsusest lihtsas keeles“.

Lipusüsteemi metoodika

Lipusüsteemi metoodika ehk Sensoa lipusüsteem annab liiklusreeglid seksuaalkäitumises navigeerimiseks. See on meetod laste ja noortega (0–18 aastat, sealhulgas intellektipuudega lapsed ja noored) töötavatele erinevate valdkondade spetsialistidele ja kirjeldab, milline seksuaalkäitumine on aktsepteeritav ja milline mitte, lisaks annab suunised, kuidas täiskasvanu peaks ühele või teisele käitumisele reageerima. Lipusüsteem ennetab seksuaalvägivalda, andes lastele ja täiskasvanutele ühise keele arutlemaks seksuaalsuse ja seksuaalkäitumise üle.

Lipusüsteemis kasutatakse käitumise hindamisel kuut kriteeriumit: nõusolek (kas mõlemad pooled on üldse võimelised nõusolekuks: kas samaealised, normintellektiga, uimastamata? Laps oma arengust lähtuvalt ei ole veel nõusolekuvõimeline); vabatahtlikkus (nt võib olla nõus hirmust, ei julge „ei“ öelda, lähen kaasa, sest ei tea, mis saab, kui keeldun); võrdsus (vanus, suurus, võimuhierarhia); arengu- ja eakohasus (hindamiseks vaja teada seksuaalkäitumise norme); taustasobivus (avalik või privaatne, kultuuriline taust); mõju eneseaustusele (ehk kahju – kas see tegevus kahjustab kedagi füüsiliselt, eneseaustuse mõttes, tervise mõttes. Näiteks seksuaalselt lubamatult käituv teismeline teeb endale kahju ja see käitumine ei toeta tema arengut).

Lipud on märgistatud nii: rohelist lippu väärib lubatav ja kahjutu käitumine, kollase lipu saab käitumine, mis on sobimatu, mõõdukalt lubamatu. Punase lipu käitumine on tõsiselt ning musta lipu käitumine äärmiselt lubamatu. Alates kollasest lipust tuleb teistel täiskasvanutel reageerida. Rohelisele käitumisele peab ka ruumi olema, lastel peab olema võimalust käituda. Lõpuks on lipusüsteemis ka kirjeldatud, kuidas täiskasvanud kollase ja tugevamate lippudega käitumise korral reageerima peaksid.

Seksuaalsel teel levivad infektsioonid. Laboratoorse diagnostika võimalused

Lektor: Paul Naaber, laboriarst, Synlab

Suguteede infektsioonid võivad olla seksuaalsel teel levivad (nt gonorröa), endogeensed (nt kandidoos) ja mikrobioota muutused (nt bakteriaalne vaginoos).

Seksuaalsel teel levivad patogeenid võivad põhjustada sümptomeid suguteedes (nt urogenitaalne gonorröa), ekstragenitaalselt (nt gonokokk-farüngiit) ja süsteemseid haigusi (nt B-hepatiit, HIV). Samas võivad sugulisel teel levida ka kasulikud mikroobid, näiteks GB-viirus, mis kaitseb HIV-i eest.

Sugulisel teel levivaid infektsioone (STLI) põhjustavad obligaatsed patogeenid on alati olulised ja võimalusel tuleks neid ravida. Oportunistlikud patogeenid (nt Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactiae, Candida spp., Escherichia coli jm) võivad olla koloniseerijad või põhjustada infektsiooni. Leiu tõlgendamisel tuleb arvestada, kust on proov võetud, millises koguses on mikroobi ja millised on proovis muud mikroobid. Muutusi indigeense mikrobioota koosluses, nagu bakteriaalset vaginoosi või ka sperma mikrobioota muutusi, on seostatud viljatusega.

Seksuaalsel teel levivad ka muud mikroobid peale suguhaiguste tekitajate, näiteks spermast on leitud Lassa palaviku viirust, Ebola, Zika, Chikungunya, aga ka B- ja C-hepatiidi viiruseid, tsütomegaloviirust, Epstein-Barri viirust jm. Mõned neist viirustest võivad suguteedes eluvõimelised olla ja levida ka kuid hiljem, kui patsient on juba paranenud.

Patogeenide levik soopõhiselt

Suurem osa patogeene esineb meestel rohkem, nt Legionella, hepatiidid. Enamiku infektsioonide suhtes on mehed vastuvõtlikumad geneetiliste, hormonaalste ja elustiilifaktorite tõttu. Naistel on meestest rohkem Zika viirust, puukborrelioosi, HSV2-viirust.

Mitmete STLI-de ülekanne mehelt naisele on tõenäolisem kui vastupidi. Seda mõjutavad nii anatoomilised erinevused (naistel on suurem limaskestade pind), patogeenide hulk kehavedelikes (näiteks HIV-i kogus spermas on suurem kui tupesekreedis), ka on mehed riskialtimad ja neil on suurem valmisolek juhuslikeks seksuaalkontaktideks.

Kehtib Pareto jaotus: 20% nakatunutest põhjustab 80% haiguste ülekannetest. Sama printsiip on lisaks STLI-le tõsi ka näiteks tuberkuloosi ja SARS-CoV-2 puhul.

ECDC andmetel diagnoositakse Euroopas meestel gonorröad rohkem kui naistel, Eestis on see suhe vastupidine. Klamüüdiat leitakse Euroopas naistel rutiinselt rohkem, Eestis on diagnoositute hulgas naised tugevalt domineerimas. HIV on mujal Euroopas peamiselt meeste haigus, Eestis jagunevad nakatunud sugude vahel võrdsemalt. Kindlasti on riikidevaheliste erinevuste taga osaliselt erinevused testimises, kuigi väga häid võrdlusandmeid riikide lõikes ei ole.

STLI testimisest kliinikus ja kodus

Eestis teevad naised STLI suhtes rohkem teste kui mehed: Tervise Arengu Instituudi 2017. aasta andmete kohaselt on elu jooksul testitud 47% naistest ja 31% meestest, viimase aasta jooksul naistest 13% ja meestest ainult 4%.

Synlabi kogemus on sarnane: arsti saadetud analüüsidest 85% on võetud naistelt, seevastu internetist tellitud analüüside materjal on 77% meestelt. Meeste alatestimine tähendab ilmselt suurt hulka asümptomaatilisi levitajaid. Kodutestide seas on positiivsete tulemuste osakaal suurem kui arstide võetud proovides, seega osalevad naised palju skriiningutel, aga kui mehed tellivad kodutesti, on neil tõenäoliselt juba ka kaebused.

Koduse proovivõtu ja kliinikus võetud analüüside kvaliteet on sarnane, näiteks HPV osas on leitud, et kodus ja kliinikus võetud testide tulemuste kokkulangevus on 97%.

Kodutestimine suurendab testimist ja STLI avastamist. Kodutestimise eeliseks võib mõne uuringu põhjal olla parem kuluefektiivsus, samuti saab kodutestidega kaasata ka neid, kes muidu ennast ei testiks.

Kiirtestid on erinevate haiguste lõikes varieeruvad. HIV-i kiirtestide tundlikkus on päris hea, süüfilise testidel ka enam-vähem rahuldav. Seevastu Chlamydia trachomatis’e, Neisseria gonorrhoeae ja Trichomonas vaginalis’e avastamisele suunatud kiirtestide tundlikkus on väga kõikuv. Spetsiifilisus on kõigil testidel suur, üle 90%.

STLI testimise tõhustamine

Kuidas tõhustada testimist, et rohkem STLI-d avastada? Selleks on peamiselt kaks võimalust: mitme patogeeni samaaegne testimine ja mitmest piirkonnast proovide kogumine.

Mitme patogeeni korraga määramine suurendab STLI avastamist, samamoodi nagu kõhulahtisuse või hingamisteede haiguste korral. Synlabi andmetel tellitakse 33%-l juhtudest uuring ainult ühe patogeeni ja 22%-l kahe patogeeni suhtes, aga sellise praeguse praktikaga jääb avastamata 18% STLI tekitajatest. Synlabi proovimaterjalide testimisel selgus, et Mycoplasma genitalium’i, Trichomonas vaginalis’e ja Neisseria gonorrhoeae positiivsete tulemuste sagedus oli sama suur nii nendes materjalides, kus nimetatud haigustekitajad olid tellitud, kui ka nendes materjalides, kus samu patogeene ei olnud tellitud.

Ekstragenitaalsete materjalide testimine oleks kasulik, kuna klamüüdiat ja gonokokki leitakse nii heteronaistel kui meestega seksivatel meestel (MSM) nii urogenitaalsetes, anorektaalsetes kui ka kurguproovides. Ainult anogenitaalseid proove uurides jääb avastamata 18% klamüdioosi ja 17% gonorröa juhtudest heteronaistel ning 80% klamüdioosi ja 80% gonorröa juhtudest MSM-i hulgas. Anorektaalne klamüdioos võib esineda ka anaalseksi mitteraporteerinud naistel.

Synlabi saadetakse ekstragenitaalseid proove ainult 0,5%. Ühendkuningriigis aga näiteks võetakse rutiinselt analüüsid mitmest paikmest ja pannakse kõik proovimaterjalid ühte topsi kokku, see aitab avastamist parandada ja samal ajal kulusid all hoida.

Kokkuvõttes on STLI-de raporteerimine otseses seoses testimisega ja mehed on Eestis STLI suhtes alatestitud. Mugaval testimisel ning sündroomipõhistel paneelidel on potentsiaal suurendada hõlmatust ja STLI-de avastamist. Ekstragenitaalsed STLI-d on sagedased nii meeste kui ka naiste hulgas ning ainult genitaalproovi võttes jääb osa infektsioone avastamata.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Lege Artise artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!