Nahaprobleemid neeruhaiguste korral

Autorid: Oliver Taul, arst-resident dermatoveneroloogia erialal ja Kristi Veermäe, nefroloog.

Nahanähtusid põhjustavad neeruhaigused võivad tekkida erineva geneesiga haiguste (geneetiliste, autoimmuunsete, kasvajaliste jt) tagajärjel. Proovides vältida erineva etioloogiaga haiguste pinnapealset käsitlust, tuleb artiklis juttu kroonilise neerupuudulikkuse korral esinevatest nahaprobleemidest. Muudel juhtudel on autorite arvates pigem tegu süsteemsete haigustega, mille korral neeru- ja nahanähud ei pruugi olla omavahel patogeneetiliselt seotud. Samuti käsitleme kokkuvõtvalt neerusiirdamise järel esinevaid nahamuutusi.

Eesmärk on anda põgus ülevaade üld- ja teiste erialade arstidele lõppstaadiumis neerupuudulikkusega (end stage renal disease, ESRD) patsientidel esinevatest nahanähtudest, nende käsitlusest ning ravist.

Nahanähud võivad olla nii healoomulised ja väheste sümptomitega kui ka füüsiliselt kurnavad ning isegi eluohtlikud. Varajane probleemide tuvastamine meedikute poolt on oluline, tagamaks head kontakti patsiendiga ning vähendamaks haigestumust ja suremust.

Neerupuudulikkusega haige nahanähud

Kroonilise neerupuudulikkuse korral esinevad nahanähud on seotud paljude patogeneetiliste teguritega: elektrolüütide tasakaaluhäired, ureemiliste ühendite kuhjumine jt. Lisaks võivad ESRD-haigetel kaasnevad haigused – vastavalt kas neerupuudulikkust põhjustavana või neerupuudulikkusega kaasnevana – põhjustada dermatoloogilisi sümptomeid (1).

Üldjoontes võib nahanähud jaotada kaheks: spetsiifilisteks ja mittespetsiifilisteks. Mittespetsiifiliste sümptomite alla kuuluvad nahasügelus, nahavärvuse muutused (nii hüperpigmenteerumine kui ka naha kahvatus), kuivus ning pool-ja-pool küüned. Spetsiifiliste dermatooside all mõeldakse omandatud perforeerivaid ja bulloosseid dermatoose, metastaatilisi kaltsifikatsioone ning nefrogeenset süsteemset fibroosi (1, 6). Kuna viimane on väga harva esinev haigus, siis antud artiklis sellel ei peatuta.

Mittespetsiifilised nahanähud

Nahasügelus on lõppstaadiumis neerupuudulikkusega haigetel sage probleem. Erinevate andmete alusel esineb nahasügelust 50–90%-l kroonilise neerupuudulikkusega haigetest ja kuni 40%-l dialüüsravi saavatest patsientidest (2). ESRD-haigetel võib sügelus olla lokaliseerunud, rohkem väljendunud näol, seljal ja käsivartel, või esineda generaliseerunud vorm. Ühtlasi võib sügeluse intensiivsus ja lokalisatsioon aja jooksul muutuda. Sageli kirjeldatakse sügeluse algust ligikaudu kuus kuud pärast dialüüsi alustamist (3).

Sügeluse täpne mehhanism on teadmata. Põhjustena tulevad arvesse jääkainete ja toksiinide depositsioon, metaboolne atsidoos, elektrolüütide häired, eelkõige hüperfosfateemia, samuti hüperparatüreoos, liigne histamiini produktsioon ja hüperavitaminoos. Kuna sügelust ei esine ägeda neerupuudulikkuse korral, ei saa põhjusena tuua ainult jääkainete akumulatsiooni organismis. Sügelus ei sõltu soost, vanusest, rassist, kroonilise neerupuudulikkuse etioloogiast ega ole ka korrelatsioonis nahakuivusega (3). ESRD-haigetel on sügelus iseseisev suremuse näitaja, kuna ta on seotud unehäirete, depressiooni ja halvenenud elukvaliteediga (4).

Kliiniliselt võib sügelus väljenduda nahal ekskoratsioonidena ehk marrastustena ning lihheniseeritud ehk tugevnenud nahajoonisega aladena. Nahal võib ilmneda Köbneri fenomen ehk lööbe teke traumeeritud aladele ning prurigo nodularis ehk sõlmeline sügatõbi.

Sügeluse ravi ise võib aga osutuda tõsiseks katsumuseks, lihtsad valikud ei pruugi probleemi leevendada ning raskematel juhtudel võib vaja minna süsteemseid ravipreparaate. Lokaalseks raviks võivad sobida lühiajaliselt glükokortikosteroidid, takroliimus või kapsaitsiin. Süsteemses ravis on leitud efekti suukaudselt manustatuna gabapentiinist ning pregabaliinist. Positiivne toime sügelusele on samuti UV-B (ultraviolettkiirguse) valgusteraapial (4). Ureemilise sügeluse osatähtsus on oluliselt vähenenud tänu tänapäevasele dialüüsile. Ravis on oluline aspekt ka dialüüsi tõhustamisel, eriti keskmise suurusega molekulidega toksiinide elimineerimisel (1).

Ühtlasi ei tohi patsientidel tähelepanuta jätta üldist nahahooldust. Nahka tuleks regulaarselt hooldada niisutavate kreemidega. Soovituslikud on soojad vannid 1–2 korda nädalas, mille järel on vaja kasutada niisutavat baaskreemi. Tuleks hoiduda nahka ärritavatest tekstiilidest, nagu vill. Küüsi tuleb regulaarselt lõigata, et sügamise korral ei vigastataks nahka (4).

Sügelusega patsient (foto autor Oliver Taul)

Kseroosi ehk nahakuivust esineb ligikaudu 80%-l ESRD-haigetest. Kseroos on tingitud higinäärmete suuruse vähenemisest ja rasunäärmete atroofiast. Selliseid muutusi võib tihti leida diureetikumravi saajate seas epidermise vähenenud veesisalduse tõttu. Nahakuivust võib esineda lokaalselt või generaliseerunult. Lisaks sellele, et nahakuivus on patsiendile tülikas, võib see aeglustada haavade paranemist ning suurendada riski infektsioonideks (5). Kuiva nahaga patsientidele sobivad niisutavad emulsioonid ja salvid. Vältida tuleks liialt sagedast veega pesemist. Hügieeniprotseduuride järel on alati soovitatav kasutada baaskreemi.

Kahvatu nahk esineb ligikaudu 40%-l ESRD-haigetest, hüperpigmentatsiooni ligikaudu 20%-l (1). Naha värvuse muutuste korral on leitud seos erinevate ainete kuhjumisega nahas: karoteenide ja urokroomi retensioon, melaniini produktsiooni suurenemine ja melanotsüüte stimuleeriva hormooni erituse vähenemine. Nahk näeb välja kollakas-pruunikas, ka kerge hallika varjundiga. Kahvatuse põhjus on kroonilisest neerupuudulikkusest tingitud sekundaarne aneemia, mis tänu erütropoetiinravile on tänapäeval vähenenud (6). Oluline on patsiendi informeerimine nende muutuste healoomulisuse osas, vähendamaks liigseid muremõtteid. Pigmendimuutusi võib lisaks vähendada või tagasi hoida korrektne nahakaitse päikesekreemiga ning päikese eest kaitsev riietus (1).

Pool-ja-pool küüned tekivad suure lämmastikusisaldusega ainevahetusproduktide kreatiniini ja uurea kuhjumise järel. ESRD-haigete seas on leitud eelmainitud muutust ligikaudu 20%-l. Küüntel on näha proksimaalset valget ning distaalset punakas-roosat või pruuni ala – sellest nimetus pool-ja-pool küüned. Värvuse muutus ei kao küüntele vajutades ega küüne kasvades. Pool-ja-pool küünte korral ei ole leitud efekti dialüüsravist. Osadel haigetel taastub algne küünevärvus pärast neerutransplantatsiooni (1, 5).

Spetsiifilised nahanähud

Omandatud perforeerivad dermatoosid esinevad neerupuudulikkusega või 2. tüüpi diabeeti põdevate haigete seas. Dialüüsravi saavatest patsientidest on leitud selliseid nahamuutusi 2–11%-l (1). Lokaalse leiuna esinevad hüperkeratootilised paapulid ja sõlmekesed, mis pärast tsentraalse kooriku eemaldumist omandavad lukuaugutüüpi välimuse (esineb tsentraalne haavandunud ala koos kõrgenenud valliga). Need nahanähud on tihtipeale tekkinud pideva sügamise tagajärjel. Kliiniliselt meenutab see haigus sõlmelist sügatõbi (6).

Bulloossete dermatooside all mõeldakse villilisi lööbeid nahal või limaskestadel, nagu pseudoporfüüria ja naha hilisporfüüria. Pseudoporfüüria esineb ligikaudu 1,2–18%-l ESRD-ga dialüüsravi saavatest haigetest (5). Dialüüsravi, eriti hemodialüüsi võimekus porfüriine dialüüsida on halb, mis tingib uroporfüriinide kontsentratsiooni suurenemise. Peritoneaaldialüüsi korral on bulloossed dermatoosid harv nähtus. Võrreldes naha hilisporfüüriaga ei esine nendel haigetel muutunud porfüriinimetabolismi – sellest ka nimi pseudoporfüüria. Kliiniliselt on neil patsientidel nahk õrn, esinevad erosioonid ja villikesed peamiselt käte dorsaalsel osal. Lisaks võib leida lööbeelemente peanahal. Patsiendile tuleb kindlasti selgitada päikesekaitse olulisust, kasutada tuleks päikesekaitsepreparaate. Neeru transplantatsiooni järel see nahaleid kaob (1, 4, 6).

Hilise nahaporfüüriaga patsient (foto autor Liis Pohla)

Metastaatilise kaltsifikatsiooni korral esinevad kaltsiumisoolade ladestused nahas ja nahaaluskoes. Seda esineb ligikaudu 4%-l ESRD-haigetest (6). Glomerulaarfiltratsiooni vähenemine põhjustab fosfaatioonide kuhjumise organismis. Samuti on vähenenud neerude võime toota aktiivset D-vitamiini vormi ehk kaltsitriooli (1,25-dihüdroksükolekaltsiferooli), mille tõttu väheneb soolestikus kaltsiumi imendumine ja tekib hüpokaltseemia. See viib omakorda parathormooni kontsentratsioon suurenemisele veres ning kaltsiumi ja fosfaadi mobilisatsioonile eelkõige luudest, sest kaltsium on luudes kaltsiumfosfaatide kujul. Selle järel küll taastub normaalne kaltsiumi kontsentratsioon veres, kuid samaaegselt tekib hüperfosfateemia.

Kui seerumis tekib kontsentratsioon, mille juures kaltsiumi ja fosfaadi lahustuvusvõime on ületatud, siis ladestuvad nad sooladena organismis, põhjustades seeläbi ka nahanähtusid. Kliiniliselt esinevad kõvad valged paapulid ja sõlmed periartikulaarselt ning sõrmeotstes. Nende hulk ja suurus on korrelatsioonis seerumi fosforisisaldusega. Hüperfosfateemia vähenedes ka nahamuutused taanduvad (1).

Metastaatilise kaltsifikatsiooni üks väljendus on kaltsifülaksia ehk kaltsifitseeruv ureemiline arteriolopaatia. Selle korral tekib vaskulaarne kaltsifikatsioon ja tromboos, mis tingivad naha ja nahaaluskudede isheemilise nekroosi. Lisaks kaltsiumi ja fosfori ainevahetushäiretele on patogeneesis veel olulised metaboolsed häired, süsteemne põletikureaktsioon, oksüdatiivne stress ja endoteeli kahjustus. Riskifaktoriteks loetakse ka ülekaalulisust (KMI > 30 kg/m²), kaasnevat maksahaigust, glükokortikosteroidide ja varfariini kasutamist (1, 7).

Varajaste kahjustustena esinevad halvasti eraldunud, sageli sümmeetrilised väga valulikud erüteemsed laigud või puuvõralaadsed verevalumid. Hiljem lisanduvad villikesed ja hallikas nahavärvus, mis viitavad algavale nahanekroosile ja haavandumisele. Kujunevad väga valulikud mitteparanevad haavandid ja võib lisanduda sekundaarne infektsioon, mis tingib haiguse halva prognoosi. Haavandid võivad kiiresti laieneda ja tihti haaravad ka rasvkude. Võib kaasneda lihasvalu. Diagnoos põhineb kliinilisel pildil, radioloogilisel leiul ning nahabiopsia iseloomulikel muutusel.

Ravivõimalused on piiratud ja sageli ebaefektiivsed. Soovitatav on dialüüsravi tõhustamine, vähese kaltsiumisisaldusega dialüsaadi kasutamine, fosforivaene dieet, seerumi kaltsiumi- ja fosforisisalduse korrektsioon ning PTH supressioon. Kindlasti on vajalik süsteemne antibakteriaalne ravi ja adekvaatne valuravi. Haavandunud alast tuleb kirurgiliselt eemaldada vaskularisatsioonitunnusteta kude (debridement), haavandunud ala tuleb hoida puhtana. Kasutusel on ka baroteraapia, kus kasutatakse suurema rõhuga puhast hapnikku. See ravimeetod soodustab kudede oksügenisatsiooni ja seetõttu ka paranemist (1, 4, 6). Suremus on 60–80% sepsise või hulgiorganpuudulikkuse tagajärjel.

Nahamuutused neerutransplantatsiooni järel

Lõppstaadiumis neerupuudulikkusega haigetel on parim ravimeetod neerusiirdamine. Siirdamise järel neerufunktsiooni halvenemisest tingitud nahamuutused aegamööda taastuvad. Varasemalt vähenenud rasu- ja higinäärmete hulk normeerub (7). Paraku on aga ka siirdamisjärgsed tüsistused sagedased. Uued probleemid ilmnevad peaasjalikult immuunsupresseerivatest (IS) ravimitest. Transplantatsiooni järel on leitud erinevaid nahamuutusi 50–100%-l patsientidest (6).

IS-ravi foonil on leitud transplanteeritud patsientidel sagedamini bakteriaalseid ja viirusinfektsioone ning maliigseid muutusi. Kõige sagedasemad nahanähtudega viirusinfektsioonid on põhjustatud Herpes varicellae-zoster’i(VZV), herpes simplex’i(HSV) ja papilloomiviiruste (HPV) poolt. Transplantatsiooni järel on neil patsientidel, kes ei saa profülaktiliselt vala- või gantsikloviiri, leitud HSV ja VZV reaktivatsiooni 0–30%. HSV ja VZV reaktivatsioon suures annuses IS-i foonil võib tihtipeale põhjustada suuremaid ja isegi nekrotiseerivaid lööbeelemente. HPV-st tingitud harilikke tüükaid on viis aastat pärast neeru transplantatsiooni leitud 90%-l patsientidest. Neid on tavaliselt kehal rohkesti ja nad alluvad tihtipeale halvasti ravile (8).

Maliigsete nahamuutustena võivad esineda melanoomsed või mittemelanoomsed nahakasvajad. Mittemelanoomsete nahakasvajate esinemissagedus on 20–40 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Suur roll kasvajatesse haigestumisel on IS-ravimitel, mis rakulist immuunsust pärssides suurendavad maligniseerumise riski. Oluline on ka geograafiline paiknemine, UV-kiirguse hulk ja naha fototüüp. Naha fototüüp kirjeldab naha reaktsiooni UV-kiirgusele. Osadel inimestel kas päevitub või põletub nahk kergesti. Inimestel, kellel nahk kas üldse ei päevitu või päevitub halvasti, on nahakasvajate tekke risk suurem. Samuti on üks nahakasvajaid soodustav faktor suure vähiriskiga HPV-tüübid.

Suurem osa nahakasvajaid ilmneb päikesele avatud piirkondades: peal, kaelal ja käsivartel. Neerusiirikuga patsientidel on kõige sagedasem lamerakk-kartsinoom, mille esinemissagedus on 50–250 korda suurem kui mittesiiratutel. Basaalrakk-kartsinoomi ehk basalioomi esineb 6–10 korda rohkem võrreldes tavapopulatsiooniga. Mittemelanoomsed nahakasvajad esinevad rohkem noorematel patsientidel, olles tihti kiire ja agressiivse kuluga, põhjustades vahel ka metastaase. Suurenenud on risk haigestuda Kaposi sarkoomi ja Merkeli-rakulisse kartsinoomi.

Patsiendi käsitluse seiskohalt on oluline päiksekaitse, päikesekaitsepreparaatide kasutamine, võimalike nahamuutuste õigeaegne avastamine ja agressiivne ravi. See hõlmab nii kirurgilist kui ka radio- ja kemoteraapiat (3, 8).

Kokkuvõte

Nahahaigused esinevad sageli kaasnevalt lõppstaadiumis neerupuudulikkusega haigetel. Kuigi nad on tihtipeale kerge kuluga, võivad nad mõjutada negatiivselt patsiendi elukvaliteeti. Osadel juhtudel võib see päädida raskete tüsistustega ja isegi patsiendi surmaga. Ühtlasi võib esineda olukord, kus esmalt tuvastatakse kliiniliselt dermatoloogilised sümptomid, mille järel alles avastatakse allasetsev neerupatoloogia. Samuti on erinevad nahapatoloogiad sagedased pärast neeru transplantatsiooni. Haige süsteemne käsitlus raviarsti poolt võib tagada juba varases järgus probleemide tuvastamise ning korrektse käsitluse.

Artikkel ilmus novembri Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Galperin TA, Cronin AJ, Leslie KS. Cutaneous Manifestations of ESRD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2014;9 (1): 201–218.
2. Weiss M, Mettang T, Tschulena U, et al. Prevalence of chronic itch and associated factors in haemodialysis patients: a representative cross-sectional study. Acta Derm Venereol. 2015; 95: 816–821.
3. Nunley JR, Elston DM, et al: Dermatologic Manifestations of Renal Disease. Medscape May 14, 2018

4. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, et al. A questionnaire for the assessment of pruritus: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol. 2001; 81: 108–111.
5. Bolognia J, Jorizzo J, Schaffer J. Dermatology. 4rd Edition, 2017.
6. Markova A, Lester J, Wang J, Robinson-Bostom L. Diagnosis of common dermopathies in dialysis patients: A review and update. Semin Dial 2012; 25: 408–418.
7. Robinson-Bostom L, DiGiovanna J. Cutaneus manifestations of end stage renal disease. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 975–986.
8. Schmid-Simbeck M, Udvardi A, Volc-Platzer B. Hautmanifestationen bei Nierenerkrankungen. Hautarzt. 2016 Dec; 67 (12): 960–969.
9. Avermaete A, Altmeyer P, Bacharach-Buhles M. Non-malignant skin changes in transplant patients. Nephrol Dial Transplant. 2002 Aug; 17 (8): 1380-3.
10. Ulrich C, Arnold R, Frei U, Hetzer R, Neuhaus P, Stockfleth E: Skin Changes Following Organ Transplantation: An Interdisciplinary Challenge. Deutsches Ärzteblatt International. Int 2014; 111 (11): 188-94.