Muudatused kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ravijuhendis

Autor: Anneli Poola, pulmonoloog, Tartu Ülikooli Kliinikum

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on levinud, ennetatav ja ravitav haigus, mida iseloomustab püsiv hingamisteede sümptomite esinemine ja õhuvoolu takistus juhtehingamisteedes ja/või alveoolides vastusena sissehingatud kahjulikele osakestele või gaasidele. Haiguse peamisteks tunnusteks on hingeldus, köha ja/või rögaeritus. KOK-i põeb maailmas enam kui 384 miljonit inimest. Prognooside kohaselt jõuab 2030. aastaks KOK-ist tingitud surmade arv 4,5 miljonini aastas, põhjuseks arengumaades suurenev suitsetajate osakaal ning biomasside põlemissaaduste sissehingamisest tingitud KOK-i haigestumine.

KOK-i ravistrateegia ja -soovitused

1998. aastal tutvustati esmakordselt KOK-i ravistrateegiat ja -soovitusi – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Eesmärgiks oli suurendada teadlikkust KOK-i mõjust ühiskonnale, parandada KOK-i ennetust ja ravi laiemas plaanis. 2001. aastal publitseeriti esimene GOLD raport – Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD – mille eesmärgiks oli ja on ka praegu täpsem KOK-i patogeneesi, preventsiooni ja ravi käsitlus ekspertide poolt. Raporti suuremad muudatused on toimunud aastatel 2006, 2011 ja 2017 ning igal aastal uuendatakse ja täiendatakse olemasolevaid juhiseid. Viimased muudatused on tehtud 2019. aastal ning aluseks on võetud olulisemad KOK-i teemalised publikatsioonid alates jaanuarist 2017 kuni juulini 2018.

Riskifaktorid

KOK peamiseks riskifaktoriks on sigarettide suitsetamine (aga ka teiste tubakat sisaldavate toodete nagu nt piip, sigar, vesipiip ning ka marihuaana tarvitamine). Mitte kõigil, vaid veidi alla 50%-l suitsetajatest areneb elu jooksul KOK. Epidemioloogilised uuringud kajastavad, et õhuvoolu liikumise takistus hingamisteedes võib tekkida ka mittesuitsetajatel. Viimasel juhul on haigustunnused tagasihoidlikumad, haiguse kulg kergem ja süsteemse põletiku osakaal väiksem, risk haigestuda kopsuvähki või kardiovaskulaarhaigustesse ei ole suurem võrreldes nendega, kellel hingamisteede obstruktsiooni leid puudub. Paljudes arengumaades suureneb KOK-i haigestumine seoses suitsetamise levimuse tõusu ja biomasside põletamisel vabanevate ühendite sissehingamisega (naiste seas, kes tegelevad siseruumides söögi valmistamisega).

Sümptomid ja diagnoosimine

KOK-i tuleks kahtlustada igal patsiendil, kellel on kaebuseks hingeldus, köha või rögaeritus, anamneesis alumiste hingamisteede infektsioonid ja/või kokkupuude KOK-i riskifaktoritega. Haigustunnused võivad päevade lõikes varieeruda, esineda aastaid enne praegustele kriteeriumitele vastava KOK-i väljakujunemist. Väheste sümptomite olemasolu ei häiri tavaliselt inimese igapäevast elu, mistõttu on probleemiks KOK-i varane avastamine. Seni diagnoosimata KOK-i haigete leidmisel on osutunud efektiivseks esmatasandi arstide kasutatud skriining-küsimustikud. Haiguse diagnoosimiseks on praegu vajalik spiromeetrial postbronhodilatatoorselt (postBDT) FEV1/FVC < 70% esinemine, mis kinnitab püsiva õhuvoolu takistuse ehk obstruktsiooni olemasolu hingamisteedes. Lisaks obstruktsiooni olemasolu ja raskuse määramisele on oluline hinnata haiguse mõju patsiendi igapäevaelule, edasist KOK-i ägenemiste riski. Arvestada ja ravida tuleb ka KOK-iga kaasuvaid haigusi (kardiovaskulaarsed haigused, skeletilihaste düsfunktsioon, metaboolne sündroom, osteoporoos, depressioon, kopsuvähk). KOK-i kompleksne hindamine hõlmab ühelt poolt haigustunnuste olemasolu, intensiivsust, eelnevaid ägenemisi (KOK-i jaotus ABCD gruppi), teisalt post-BDT õhuvoolu takistuse ulatust, mille alusel jaotatakse KOK GOLD raskusastmetesse. Obstruktsiooni olemasolu ja raskus spiromeetrial ei kajasta haiguse raskust, kulgu ega sümptomite võimalikku esinemist, korrelatsioon FEV1 (esimese sekundi forsseeritud ekspiratoorse mahu), sümptomite ja elukvaliteedi vahel on tagasihoidlik. Vaid üliraske obstruktsiooni (FEV1<30%) korral saab rääkida suurenenud ägenemisriskist.

Ravivõimalused

Haiguse ägenemiste ennetamisel ja igapäevase ravi juhtimisel on oluline loobuda suitsetamisest. E-sigarettide osatähtsus ja ohutus suitsetamisest loobumise abivahendina on tõestamata. Farmakoteraapia vähendab KOK-i sümptomeid, ägenemiste raskust ja esinemissagedust, parandab elukvaliteeti ja koormustaluvust. Farmakoloogiline ravi peaks olema patsiendipõhine, arvestades lisaks haigustunnustele ravimi võimalikke kõrvaltoimeid, hinda, patsiendi oskust inhalaatorit kasutada. Regulaarselt tuleks hinnata inhalaatori(te) kasutamise oskust. Oluline on teadvustada patsientidele sesoonse gripi vastu vaktsineerimise olulisust ja vajalikkust. Ka süstitavad polüvalentsed pneumokokivaktsiinid on selget positiivse efektiga keskkonnatekkese pneumoonia ennetamiseks ja KOK-i ägenemiste vähendamiseks. Tulemused on kogutud 12 randomiseeritud uuringust, paraku on andmeid vähe, võrdlemaks erinevaid pneumokokivaktsiine omavahel.

Ravis on väga olulisel kohal pulmonaalne rehabilitatsioon, mis vähendab sümptomeid, parandab elukvaliteeti ja igapäevast teovõimet. Raske rahuoleku hüpokseemia korral on vajalik kodune hapnikravi, mis parandab elulemust, kuid rahuolekus või koormusel tekkiva mõõduka desaturatsiooni ja samas stabiilse KOK-i korral ei pea kodust hapnikravi rutiinselt kasutama. Raske kroonilise hüperkapnia ja hospitaliseerimist vajanud ägedate hingamispuudulikkuse episoodide tõttu rakendatud mitteinvasiivne ventilaatorravi võib vähendada suremust ja rehospitaliseerimisi. Valitud patsientidel tuleb KOK-i tõttu kaaluda ka kirurgilist ravi.

Farmakoteraapia

KOK ravi aluseks on inhaleeritavad bronhilõõgastid, mida on vajalik kasutada regulaarselt haigustunnuste ohjamiseks ja ennetamiseks. Lühitoimeliste β2-agonistide ja antikolinergikute kombinatsioonis kasutamine on efektiivsem kui nende üksikkomponentne ravi. Pikatoimelised antikolinergikud (LAMA) vähendavad KOK-i ägenemisi ja ka hospitaliseerimisi võrreldes pikatoimeliste β2-agonistidega (LABA). Mõlema bronhilõõgastigrupi esindajad parandavad kopsufunktsiooni, vähendavad düspnoed ja parandavad üldist enesetunnet, olles efektiivsemad kombinatsioonravis. Teofülliinipreparaatidel on tagasihoidlik bronhe lõõgastav toime stabiilse KOK-i ravis. Regulaarne monoteraapia inhaleeritavate glükokortikosteroididega (IKS) ei mõjuta FEV1 pikemaajalist muutust ega suremust. IKS on kasutusel KOK-i ravis kombinatsioonis bronhilõõgasti(te)ga. Kolmikravi (IKS/LAMA/LABA) parandab kopsufunktsiooni, vähendab sümptomeid ja ägenemisi versus IKS/LABA, LABA/LAMA, LAMA. Regulaarne inhaleeritava steroidi kasutamine KOK-i raviskeemis suurendab pneumoonia tekkeriski, eriti just raske KOK-i korral. Üheks vajalikuks biomarkeriks, otsustamaks IKS-i võimaliku efektiivsuse üle KOK-i ägenemiste ärahoidmisel, on eosinofiilide hulk perifeerses veres. Pikaaegne süsteemse kortikosteroidi tarvitamine põhjustab erinevaid kõrvaltoimeid omamata positiivset mõju KOK-i kulule. Fosfodiesteraas 4 inhibiitorid (PDE4) on kasutusel kitsal grupil kroonilise bronhiidi tüüpi raske ja üliraske KOK-iga patsientidel eesmärgiga vähendada ägenemisi ja parandada kopsufunktsiooni. Pikemaaegne (üle ühe aasta) antibakteriaalne ravi asitromütsiini või erütromütsiiniga vähendab KOK-i ägenemisi, kuid raviga suureneb bakterite resistentsus ning võivad ilmneda kuulmisprobleemid.

Pulmonaalne rehabilitatsioon

Lisaks farmakoteraapiale on KOK-i käsitluses olulisel kohal pulmonaalne rehabilitatsioon, millega on võimalik vähendada düspnoed, parandada üldist enesetunnet, tõsta koormustaluvust. Lisaks on võimalik pulmonaalse rehabilitatsiooniga vähendada hospitaliseerimisi eelneva KOK-i ägenemisega patsientide seas.

Muutused stabiilse KOK-i ravis

2019. a uuenduseks on algoritmid ja soovitused KOK-i ravi esmaseks alustamiseks ja hilisemaks ravi jätkamiseks.

Esmane KOK-i ravi põhineb sümptomite ja ägenemiste riski hindamisel ABCD jaotust arvestades. Ravi alustamise järel on oluline hinnata ravieesmärkide saavutamist, ravimite inhalatsioonitehnikat ja ravisoostumust (üks sagedasemaid barjääre sümptomite püsimisel), kaasata võimalusel patsient pulmonaalse rehabilitatsiooni programmi, suurendada patsiendi haigusteadlikkust.

Esmane KOK-i ravi:

• grupp A – lühi- või pikatoimeline bronhilõõgasti;
• grupp B – pikatoimeline bronhilõõgasti (LAMA või LABA). Väljendunud düspnoega patsientidel võib alustada ravi ka kahe pikatoimelise bronhilõõgastiga. Sellest grupist alates tuleks arvestada kaasuvate haigustega, mis võivad mõjutada KOK-i kulgu;
• grupp C – ravi võiks alustada LAMA-ga;
• grupp D – alustada ravi LAMA-ga. Patsientidel, kes on rohkem sümptomaatilised, alustada ravi LAMA+LABA kombinatsiooniga. LABA+IKS kombinatsiooni kasutada neil, kel on eelnev astmaanamnees või perifeerses veres eosinofiilide hulk > 300 rakku/μL.

Hilisem KOK-i raviplaan tuleneb samuti sümptomite ja ägenemiste aktuaalsusest, kuid soovitused ei sõltu enam obstruktsiooni raskusastmest hingamisteedes ehk GOLD-i gruppidest. Ajalises mõttes pole vahet, kas edasine raviplaan koostatakse varsti pärast esmast KOK-i ravi alustamist või mitmeaastase ravi ajal. Oluline on dünaamikas üle vaadata KOK-i ravi ja selle foonil esinev sümptomaatika ning ägenemised. Uued ravisoovitused pakuvad väikseid võimalusi ravi tõhustada või deeskaleerida. Kui olemasoleva ravi foonil on KOK-i sümptomid endiselt väljendunud, on võimalik ravi tõhustada või kaaluda ka toimeaine(te) või inhalaatoritüübi vahetamist. Ravi deeskaleerimist tuleks kaaluda KOK-i ravimite kõrvaltoimete tekkel, kliinilise raviefekti puudumisel, kuid peamiselt puudutab see siiski IKS-ravi lõpetamist, mille korral on vajalik patsiendi regulaarne jälgimine.

Olemasoleva KOK-i ravi korrigeerimine düspnoe püsimisel:

• kui patsient kasutab pikatoimelist bronhilõõgastit monoteraapiana – jätkata kombinatsioonravi kahe pikatoimelise bronhilõõgastiga (LAMA+LABA). Kui kombinatsioonravi ootusi ei täida, võib jätkata hiljem monopreparaadiga või kaaluda inhalaatoritüübi vahetust;
• kui patsiendil on püsiv koormustaluvuse langus ja hingeldus olemasoleva IKS+LABA raviga, lisada LAMA. Võimalik on ka liikumine LAMA+LABA kombinatsioonile, selleks hinnata eelneva IKS-ravi näidustusi.

Olemasoleva KOK-i ravi korrigeerimine ägenemiste esinemisel:

• kui patsient on seni kasutanud pikatoimelist bronhilõõgastit monoteraapiana, lisada kas teine bronhilõõgasti (LAMA+LABA) või IKS (LABA+IKS kombinatsioon võiks olla eelistatud patsientidel, kel varasem astma anamnees);
• kui patsient on juba LAMA+LABA kombinatsioonravil, kaaluda IKS (LABA+LAMA+IKS) või roflumilasti (PDE4 inhibiitor) lisamist;
• kui esinevad ägenemised IKS+LABA ravi foonil, lisada LAMA või muuta IKS+LABA kombinatsioon LABA+LAMA kombinatsiooni vastu vähese kliinilise efektiivsuse või IKS kõrvaltoimete korral;
• kui patsient on IKS+LABA+LAMA ravil, kaaluda roflumilasti või makroliidi lisamist või IKS-ravi katkestamist/lõpetamist.

Aegumatu oma aktuaalsuses nii KOK-i ravi alustades kui jätkates on range soovitus loobuda suitsetamisest! Võimalusel tuleks vähendada ka teiste KOK-i riskifaktorite mõju.

KOK-i ravi käsitlev uuendatud dokument kätkeb endas algoritme haiguse raviga alustamiseks ja jätkamiseks tulenevalt KOK-i sümptomaatikast, ägenemiste riskist ja esinemisest. Vaatamata sellele on ravis kesksel kohal pikatoimelised bronhilõõgastid ja nende kombinatsioonid. Välja on pakutud võimalused ravi tõhustamiseks, kliinilise efekti puudumisel ka vähendamiseks.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises.

Kasutatud kirjandus:

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2019 Report