Muudatused eakate diabeediravis

Autor: Kaia Tammiksaar, endokrinoloog, Tartu Ülikooli Kliinikum

Käesoleva aasta Lege Artise märtsinumbris kirjutasin eakate (65 a ja vanemad) diabeedist – sellest, keda ja kui sageli diabeedi suhtes kontrollida; kuidas diabeeti diagnoosida; mida silmas pidada ravimite valikul; millised on ravieesmärgid; kuidas testida diabeedi tüsistuste suhtes jne. Umbes samal ajal artikli ilmumisega esitleti USA suurimal endokrinoloogiakonverentsil ENDO 2019 uut eakate diabeediravi juhendit (Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline). Laias laastus on eakate diabeedi skriinimise, diagnoosimise ja ravi põhimõtted jäänud varasemate soovitustega võrreldes samaks, siiski on teatud detailidele rohkem tähelepanu juhitud. Püüangi siinkohal välja tuua olulisima.

Sõeluuringud

Juhend soovitab diabeedi olemasolu kontrollimiseks kasutada HbA1c määramist, kusjuures analüüsi tuleks korrata iga kahe aasta möödudes. HbA1c väärtust tuleb alati hinnata koos hemoglobiini väärtusega, sest aneemia mõjutab HbA1c tulemust. Patsientidele, kellel HbA1c või paastuglükoosi väärtus viitab eeldiabeedile, soovitab juhend teha glükoositolerantsuse testi (GTT). Eraldi on rõhutatud nii diabeedi sõeluuringu kui ka GTT tegemise juures mõistlikkuse printsiipi, st et testimine on ebaotstarbekas oodatava lühikese elueaga patsientidel (näiteks lõppstaadiumis vähihaigetel).

Üldseisundi hindamine enne raviotsuste tegemist ja ravieesmärkide seadmist

Hinnata tuleb funktsionaalset võimekust (kas ja kuidas inimene saab hakkama riietumise, pesemise, tualetis käimise, aga ka söögivalmistamise, poes käimise, ravimite võtmisega jne), kaasuvate haiguste esinemist, kukkumisriski, kahjulike harjumuste esinemist, nägemis- ja kuulmisvõimet, toitumust.

Eraldi on olulise punktina välja toodud regulaarse kognitiivse võimekuse hindamise vajadus (näiteks Mini-Mental testiga). Hindamist soovitatakse korrata iga 2–3 aasta järel, kui eelmine test oli normi piires, ning 1 aasta järel, kui test oli piiripealsete tulemustega.

Kui kognitiivse võimekuse langus on diagnoositud, siis soovitab juhend pöörata erilist tähelepanu raviskeemi võimalikult lihtsana hoidmisele (võimalusel ainult tablettravi) ning sellega seoses ka leebemate ravieesmärkide seadmisele.

Ravieesmärgid on jäänud varasemate juhenditega võrreldes üldjoontes samaks, seetõttu ei ole need artiklis pikemalt lahti kirjutatud. Meeldetuletuseks võib vaadata 2019. a märtsi Lege Artist või artikli aluseks olevat juhendit, mis on internetist vabalt kätte saadav.

Ravi

Juhend rõhutab eriliselt just hüpoglükeemiate vältimise vajadust. Hüpoglükeemiad suurendavad kukkumisriski, halveneb kognitiivne võimekus. Kui raviskeemis on insuliin, soovitab juhend lisaks HbA1c hindamisele sagedast glükomeetriga tehtavat enesekontrolli või võimalusel püsivat glükoosimonitooringut.

Ravimitest soovitatakse suure hüpoglükeemiariski tõttu hoiduda sulfonüüluureapreparaatidest ning insuliini kasutada ettevaatlikult.

Dieedisoovituste andmise eelduseks on patsiendi toitumuse hindamine. Kui tegemist on hapra ja halva isuga eakaga, siis soovitatakse rohkem tähelepanu pöörata valgu- ja energiarikaste toitude kasutamisele dieedis.

Diabeedi tüsistuste hindamine

Mikroalbuminuuria testimist soovitatakse eakatel (nagu noorematelgi) patsientidel teha üks kord aastas, v.a isikutel, kelle oodatav eluiga on lühike või kel esineb väljendunud dementsussündroom.

Kaasuvate haiguste ravi

Hüpertensiooni ravimisel soovitatakse üldjuhul eesmärgina kasutada vererõhuväärtust <140/90 mm Hg. Teatud patsiendigruppides (näiteks insulti põdenud või neerukahjustusega patsiendid: eGFR<60 ja/või albuminuuria esinemine) võib kaaluda ravieesmärgi seadmist madalamatele väärtustele: 130/80 mm Hg. Sellisel juhul tuleb vererõhunäitu sageli jälgida, et vältida ortostaatilist hüpotensiooni. Paljude kaasuvate haigustega või oodatava lühikese elueaga patsientidel võib vererõhu eesmärkväärtuseks olla 140…165/90 mm Hg.

Düslipideemia ravieesmärgid ei erine eakatel üldiselt nooremate diabeedihaigete ravieesmärkidest. Eraldi on välja toodud patsiendigrupid vanuses 80 eluaastat ja vanemad või oodatava lühikese elueaga patsiendid vanuses 65–80 eluaastat. Nende puhul ei peaks LDL-kolesterooli eesmärkväärtus olema nii range.

Aspiriinikasutamist kardiovaskulaarhaiguse sekundaarseks preventsiooniks soovitab juhend kõikidele eakatele diabeedihaigetele, kes seda vajavad. Ravimi ordineerimisel peab muidugi olema välistatud veritsusrisk.

Kukkumisriskivähendamiseks soovitab juhend vältida rahusteid või kasutada neid ainult äärmisel vajadusel. Samuti tuleb kukkumisriski vähendamiseks vältida ortostaatilist hüpotensiooni ja/või hüpoglükeemiaid põhjustavaid ravimeid.

Diabeedihaigete jälgimine

Soovituslik on kinni pidada printsiibist, et endokrinoloogi jälgimisel on kõik 1. tüüpi diabeediga patsiendid ning 2. tüüpi diabeediga patsiendid, kellel on keeruline raviskeem (kasutusel kolm või enam erinevat diabeediravimit; insuliin või erinevad insuliinid raviskeemis), kellel esinevad korduvad rasked hüpoglükeemiad ja/või kellel esineb mitmeid tõsiseid diabeedi tüsistusi.

Artikkel ilmus septembri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.