Müokardiinfarkti põdenud patsiendi jälgimine ambulatoorselt

Autor: Aet Saar, MD, PhD, teadur, Tartu Ülikool. Kardioloogia eriala arst-resident, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Müokardiinfarkti ravi on viimase sajandi jooksul teinud läbi drastilise muutuse. Efektiivne verevarustust taastav ehk reperfusioonravi koos antitrombootiliste ravimitega on toonud kaasa märgatavalt vähenenud haiglasisese suremuse, see on Eestis viimastel aastatel 11% juures (1). Pidevalt nüüdisajastatud diagnostilised kriteeriumid ning ravijuhendites põhjalikult kirjeldatud standarditud ravi (2, 3) teevad müokardiinfarktist kardioloogide jaoks n-ö lihtsasti ravitava haiguse.

Enamikul patsientidel algab müokardiinfarkti diagnoosihüpoteesi püstitamisel kombineeritud antitrombootiline ravi ning järgneb revaskulariseerimine enamasti perkutaanse koronaarinterventsiooni teel. Sõltuvalt infarkti suurusest ning kaasuvatest haigustest toimub patsiendi kiire aktiveerimine ning ambulatoorsele ravile lubamine; haiglapäevade mediaanväärtus Eestis on jäänud pidama kõigest seitsme juurde. Paraku on müokardiinfarkti pikaajaline prognoos jätkuvalt raske – kuni kolmandik Eesti patsientidest saab esimese infarktijärgse aasta jooksul raske tüsistuse, näiteks korduva infarkti, insuldi, või sureb (4). Sellest lähtuvalt vajavad infarktiga patsiendid põhjalikku ja pikaajalist ambulatoorse jälgimise plaani, kus olulist rolli mängivad perearst, kardioloog ning taastusraviarst.

Sagedasemad müokardiinfarkti pikaajalised tüsistused

Südamepuudulikkus

Vasaku vatsakese düsfunktsioon ning sellega tihti kaasnev kliiniliselt väljendunud südamepuudulikkus on kõige sagedasemad infarktijärgsed tüsistused. Südamepuudulikkuse kujunemise risk sõltub eelkõige infarkti suurusest ja lokalisatsioonist, see on sagedasem eesseina müokardiinfarktide korral, eriti kui kaasneb pikk viivitus reperfusioonraviga.

Vasaku vatsakese düsfunktsiooni diagnoosimiseks peab olema ehhokardiograafial väljutusfraktsioon (EF ehk ejection fraction) < 40%; südamepuudulikkuse sümptomite (tursed, düspnoe jm) esinemise korral saab diagnoosida vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkust. Ehhokardiograafia annab lisaks informatsiooni parema vatsakese haaratuse kohta, mis halvendab oluliselt infarktipatsiendi prognoosi. Isoleeritud parema vatsakese infarkti esineb harva, sagedamini kaasneb parema vatsakese düsfunktsioon vasaku vatsakese allseina infarktiga (umbes 40% juhtudest).

Lisaks tasub infarkti põdenud patsiendi ehhokardiograafia protokollis pöörata tähelepanu diastoolse funktsiooni parameetritele (nt kopsuringe rõhk, vasaku koja dilatatsioon, mitraalvoolu näitajad), mis annavad infot vasaku vatsakese täitumisrõhkude võimaliku tõusu kohta. Diastoolne düsfunktsioon koos vasaku vatsakese täitumisrõhkude tõusu tunnustega viitab säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse võimalusele ja ennustab samuti halvemat prognoosi (5).

Vähenenud väljutusfraktsiooni ja/või südamepuudulikkuse korral alustatakse esimesel võimalusel tavapärase südamepuudulikkuse raviga, kuhu kuuluvad angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitor (vastunäidustuse korral angiotensiiniretseptori blokaator ehk ARB, soovitatavalt valsartaan), beetablokaator ning spironolaktoon. Väiksema tõenduspõhisusega soovitatakse AKE inhibiitori ja beetablokaatori määramist kõigile infarkti põdenud patsientidele sõltumata südamepuudulikkuse olemasolust (2, 3).

Eesseina laialdase infarkti korral võib vere aeglase liikumise tagajärjel selles piirkonnas tekkida vatsakesesisene tromb. Trombi diagnoositakse tavaliselt ehhokardiograafial ning raviks soovitatakse vähemalt kuuekuulist antikoagulatsiooni. Enne ravi lõpetamist tuleks korrata ehhokardiograafiat, et veenduda trombi lüüsumises. Kuna uute mitte vitamiin K antikoagulantidega puudub piisav kogemus, siis kasutatakse vatsakesesiseste trombide korral kõige sagedamini varfariini. Kuna infarkti tõttu vajavad patsiendid topeltantiagregantravi, siis tähendab kombineeritud antitrombootline ravi aspiriini, tikagreloori või klopidogreeli ja varfariiniga paratamatult oluliselt suuremat veritsusriski. Enamasti piiratakse kolmikravi kestust haiglaperioodi lõpuni ning ambulatoorsele ravile lähevad patsiendid kaksikraviga, mis sisaldab varfariini ning P2Y12 inhibiitorit, eelistatavalt klopidogreeli.

Tänu reperfusioonravi laialdasele kasutamisele on müokardi remodelleerumise tagajärjel tekkivate müokardi väljasopistuste ehk aneurüsmide esinemissagedus oluliselt vähenenud, ohustades vähem kui 5% seinaläbist infarkti põdenud patsiente. Südamepuudulikkus ning aneurüsmid esinevad sageli koos ning suurendavad ventrikulaarsete rütmihäirete ja vatsakesesisese trombi tekke riski.

Kõik vähenenud väljutusfraktsiooniga patsiendid vajavad 6–12 nädala möödudes korduvat ehhokardiograafiat, et hinnata võimalikku vasaku vatsakese funktsiooni paranemist pärast revaskulariseerimist. Kui väljutusfraktsioon püsib < 40%, tuleb kaaluda implanteeritava kardioverter-defibrillaatori paigaldust äkksurma primaarseks preventsiooniks.

Rütmihäired

Kuni viiendikul infarktiga patsientidest esineb kodade virvendusarütmia (6). Sõltumata vormist (paroksüsmaalne, persistentne või permanentne) suurendab kodade virvendusarütmia oluliselt trombembooliariski. CHA₂DS₂-VASc skooris annab vaskulaarhaigus (müokardiinfarkt) ühe punkti, seega vajavad kõik kodade virvendusarütmia ja infarktiga patsiendid eluaegset antikoagulatsiooni.

Kuna infarkti ravis kasutatakse tavapäraselt topeltantiagregantravi (aspiriin ja klopidogreel või tikagreloor), siis lühiajaliselt manustatakse patsiendile kolme antitrombootilist ravimit (nn kolmikravi). Uusimate teadmiste valguses on kolmikravi kestust piiratud ainult haiglaravi ajale, ambulatoorsele ravile lubatakse patsiendid antikoagulandi ja ühe antiagregandiga, milleks veritsusriski vähendamise eesmärgil on tavaliselt klopidogreel (kaksikravi). Suure isheemiariski korral (nt peatüve stentimine või mitmed järjestikused väikese diameetriga stendid) võib kolmikravi kestust pikendada ühe kuuni. Kaksikravi kestab tavapäraselt 12 kuud, seejärel jääb püsiraviskeemi ainult antikoagulant. Suure veritsusriski korral võidakse kaksikravi kestust lühendada kuue kuuni.

Kui kodade virvendusarütmia diagnoositakse ambulatoorselt esmakordselt elus esimese 12 kuu jooksul pärast infarkti, siis tuleks olemasolev topeltantiagregantravi vahetada kaksikravi vastu (antikoagulant ja klopidogreel); kui patsiendil oli eelnevalt raviskeemis tikagreloor, siis tuleks see asendada klopidogreeliga. Kodade virvenduse esmakordsel diagnoosimisel rohkem kui 12 kuud pärast infarkti võib aspiriini monoteraapia vahetada suukaudse antikoagulantravi vastu.

Hemodünaamikat oluliselt häirivad ventrikulaarsed rütmihäired (püsiv ventrikulaarne tahhükardia, vatsakeste fibrillatsioon) esinevad infarkti põdenud patsientidel sagedamini võrreldes üldpopulatsiooniga ning võivad viidata uuele käimasolevale isheemiale südamelihases. Patsiendid, kellel tekib pärast infarkti ägeda faasi möödumist hemodünaamika häirega ventrikulaarne tahhükardia või keda on elustatud vatsakeste fibrillatsioonist, vajavad implanteeritavat kardioverter-defibrillaatorit äkksurma sekundaarsks preventsiooniks (3).

Perikardiit

Põletikuline, tõenäoliselt autoimmuunse geneesiga hiline perikardiit vastusena ulatuslikule müokardikahjustusele avaldub tavaliselt 1–2 nädalat pärast ägedat infarkti ja väljendub patsiendi jaoks uue rindkerevaluna. Reperfusioonravi ajastul on perikardiidi esinemissagedus oluliselt vähenenud, rohkem ohustatud on laialdaste seina läbivate infarktidega patsiendid, kellel sulgunud veresoone avanemine hilines või ebaõnnestus.

Infarktijärgse hilise perikardiidi ehk Dressleri sündroomi diagnoosimiseks peavad olema täidetud kaks kriteeriumit järgnevatest:

1. pleuriitilise iseloomuga rindkerevalu (terav, ägeneb hingamisel ja liigutamisel);
2. perikardi hõõrdekahin;
3. EKG muutus (uus ST-segmendi elevatsioon, PR-segmendi depressioon);
4. perikardi efusioon (3).

Raviks kasutatakse suuremas doosis aspiriini ning korduvatel juhtudel ka kolhitsiini. Kortikosteroide soovitatakse vältida, kuna need võivad põhjustada isheemiast kahjustatud müokardi õhenemist ja soodustada aneurüsmi formeerumist või isegi seina ruptuuri.

Jälgimine perearsti juures

Esimene ambulatoorne visiit perearsti või -õe juurde võiks toimuda 4–6 nädalat pärast haiglast lahkumist. Lisaks üldisele patsiendi seisundi hindamisele ning objektiivsele uurimisele on oluline pöörata tähelepanu raviskeemile (sh ravisoostumusele). Kaasuvate haiguste (nt diabeet, hüpertensioon, düslipideemia) suboptimaalse kompensatsiooni korral tuleb ravi tõhustada (vt tabel 1). Mitmete ravimite korral ei ole infarkti ägedas faasis võimalik lõplikku raviskeemi paika panna ja see vajab olukorra stabiliseerudes reguleerimist. Näiteks õnnestub ehk vähendada diureetikumide doosi seoses müokardi funktsiooni paranemisega revaskulariseerimise järel. Samuti vajab ülevaatamist diabeediravi, ägedas faasis esinenud stress-hüperglükeemia möödumisel võivad patsiendid olla ohustatud hüpoglükeemiatest ja vajavad seega ravi redutseerimist.

Eraldi tähelepanu vajavad vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooni ja südamepuudulikkusega patsiendid. Sümptomaatilise hüpotensiooni puudumisel tuleks üles tiitrida beetablokaatori ja AKE inhibiitori doosi; vajadusel lisada spironolaktoon. Infarkti ägedas faasis alustatakse hüpotensiooni ja bradükardia vältimiseks nimetatud ravimitega väikestes doosides, kuid soovitud elulemust parandava efekti saavutamiseks on oluline eesmärkdoosideni jõudmine.

Vereanalüüsis vajab muu hulgas tähelepanu hemoglobiini väärtus – topeltantiagregantravi saavatel patsientidel esineb sageli aneemiat. Rutiinselt võiks kontrollida maksaensüümide (eelkõige alaniini aminotransferaasi ehk ALAT) taset; neerufunktsiooni (kreatiiniin, glomerulaarfiltratsiooni kiirus) ning lipiidiprofiili. Kreatiniini kinaasi määratakse ainult lihasekaebuste olemasolul, et välistada harv, kuid potentsiaalselt eluohtlik statiinidest põhjustatud rabdomüolüüs. Diureetikume saavad patsiendid vajavad elektrolüütide kontrollimist (naatrium, kaalium).

Rahuoleku EKG-s tuleks hinnata rütmi, QRS-kompleksi, ST-segmendi ning T-saki morfoloogiat ning kirjeldada võimalikke muutusi haiglast väljakirjutamisel tehtud kardiogrammiga.

Edasine visiitide sagedus sõltub eelkõige patsiendi enesetundest, kaasuvatest haigustest ning raviskeemi korrigeerimise vajadusest. Hea ravisoostumuse ja eesmärgipäraste riskifaktorite tasemetega (vt tabel 1) patsiendid võiksid käia visiidil vähemalt üks kord aastas.

Tööealiste patsientide tööle tagasi lubamine vajab individuaalset lähenemist ja universaalseid soovitusi on siin väga keeruline anda. Arvesse tuleb võtta patsiendi infarktieelset võimekust, infarktiala suurust ja vasaku vatsakese funktsiooni ning kindlasti ka töö iseloomu. Näiteks vasaku vatsakese säilinud funktsiooniga ST-segmendi elevatsioonita infarkti (NSTEMI) põdenud patsiendid võivad tagasi kergemale tööle siirduda juba 4–6 nädalat pärast infarkti ehk pärast esimest perearsti visiiti. Samal ajal võib ulatusliku ST-segmendi elevatsiooniga infarkti (STEMI) korral kujuneda püsiv töövõimetus, eriti kui patsient tegi rasket füüsilist tööd. Hea ettekujutuse patsiendi füüsilisest võimekusest ja ohutust füüsilise aktiivsuse tasemest annab kardiopulmonaalne koormustest, mis tehakse kardioloogilise taastusravi käigus.

Jälgimine taastusarsti juures

Kardioloogiline taastusravi vähendab infarktijärgset ühe aasta suremust ligikaudu neljandiku võrra (7), seega tuleks kõik infarkti põdenud patsiendi võimalusel suunata taastusravi programmi. Esimesel visiidil kaardistab taastusarst patsiendi seisundi ning lepitakse kokku kardiopulmonaalse koormustesti aeg. Peale koormustesti saab patsient individuaalsed soovitused sobiva pulsisageduse kohta ning järgnevad ambulatoorsed treeningud füsioterapeudi jälgimisel sobiva tasemega rühmas. Kahekuuline programm lõpeb tulemuste hindamisega uuel koormustestil ning taastusraviarst annab soovitused edaspidiseks. Vajadusel kuuluvad taastusravi meeskonda toitumisnõustaja ning psühholoog. Kuigi viimaste aastate jooksul on kardioloogilise taastusravi kättesaadavus oluliselt paranenud, tuleb siiski nentida, et eelisseisus on keskustes, eelkõige Tallinnas ja Tartus elavad patsiendid.

Jälgimine kardioloogi juures

Täielikult revaskulariseeritud ja olulise südamepuudulikkuseta patsiendid ei vaja regulaarset jälgimist kardioloogi juures. Kindlasti kutsutakse kardioloogi vastuvõtule need patsiendid, kellel leiti koronaarhaigus, mida ägedas faasis raviti ainult osaliselt. Sõltuvalt kahjustuse ulatusest, lokalisatsioonist ning stenokardiliste kaebuste olemasolust või puudumisest võib olla vaja eelnevalt hinnata isheemia ulatust ja/või müokardi eluvõimelisust; sagedamini kasutatakse selleks magnetresonantstomograafiat. Seejärel planeeritakse teise etapi perkutaanne koronaarinterventsioon või aortokoronaarne šuntimine.

Lisaks vajab korduvat kardioloogi vastuvõttu enamik vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsiente. Kui infarktist on möödunud vähemalt 40 päeva (tavaliselt 4–6 nädalat), tuleb teha korduv ehhokardiograafia, hindamaks vasaku vatsakese funktsiooni taastumist infarkti järel; kui väljutusfraktsioon on jätkuvalt < 40%, tuleb kaaluda implanteeritava kardioverter-defibrillatori paigaldust äkksurma primaarseks preventsiooniks (3). Sümptomaatilise südamepuudulikkuse korral saab kaaluda medikamentoosse raviskeemi tõhustamist (sakubitriil-valsartaan, GLP-1 inhibiitorid ehk gliflosiinid) või aparaatravi (resünkronseeriv kardiostimulaator ehk CRT).

Kokkuvõte

Tänu väga hea kvaliteediga ravijuhistele ja nendes toodud soovituste jälgimisele on müokardiinfarktiga patsientide prognoos viimaste aastakümnete jooksul järjekindlalt paranenud. Saavutatud edu ei tohiks uinutada arstide ega patsientide valvsust, sest südame isheemiatõbi, sh äge müokardiinfarkt, on jätkuvalt juhtiv surmapõhjus enamikus arenenud riikides. Infarctus myocardii pristinus on diagnoos kogu eluks, seega vajavad need patsiendid regulaarset jälgimist nii uute võimalike sümptomite (nt rindkerevalu, rütmihäired, südamepuudulikkus) tekkimise suhtes kui ka nõu ja tuge kroonilise haigusega koos elamisel ja sellega toime tulemisel.

Artikkel ilmus veebruari Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Eesti Müokardiinfarktiregistri aastaaruanne 2019, kättesaadav http://www.infarkt.ee/et/aruanded
2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018; 39: 119–177.
3. Collet JP, Thiele H, Barthélémy O, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020; 00: 1–79.
4. Saar A, Marandi T, Ainla T, et al. The risk-treatment paradox in non-ST-elevation myocardial infarction patients according to their estimated GRACE risk. Int J Cardiol. 2018; 272: 26–32.
5. Prastaro M, Pirozzi E, Gaibazzi N, et al. Expert Review on the Prognostic Role of Echocardiography after Acute Myocardial Infarction. J Am Soc Echocardiogr. 2017; 30: 431–443.
6. Schmidt J, Duray G, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J. 2008; 30: 1038–1045.
7. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1–12.

Tabel 1. Müokardiinfarkti sekundaarse preventsiooni eesmärgid

* Eesmärkväärtus sõltub patsiendi üldseisundist; vanemaealistel ja habrastel patsientidel on olulisem vältida hüpoglükeemiat, seega võivad veresuhkru eesmärkväärtused olla suuremad.