Mittesuitsidaalse enesevigastamise põhjuste mõistmine aitab tervishoiutöötajal paremini patsienti suunata

Autor: Gerli Pihelgas, arst-resident psühhiaatria erialal, Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriakliinik. Artikkel ilmus märtsi Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Enamik inimesi, kes ennast vigastavad, on kasutanud selleks erinevaid meetodeid. NSSI alla ei liigitu ilu eesmärgil tätoveerimine või augustamine ega religioossed rituaalid.

Enesevigastamist on diagnostilistes juhistes varasemalt kajastatud vaid piirialase isiksushäire sümptomina, kuid kliinilises praktikas võivad need esineda ka üksteisest sõltumata. Ka NSSI üksi on seotud tulevikus halvema vaimse tervise ja üldise toimetulekuga ning suurema suitsiidiriskiga. Eeltoodust tingituna lisas Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon 2013. aastal DSM-5 käsiraamatusse NSSID (ingl nonsuicidal self-injury disorder) kui häire, mis vajab täiendavat uurimist (1, 4). NSSID diagnoosi kinnitumiseks peab patsient täitma kõik kuus diagnostilist kriteeriumit (2).

DSM-5 diagnostilised kriteeriumid NSSI häire edasiseks uurimiseks on järgmised.

1. Tahtlik enese põhjustatud kehakoe kahjustamine viiel või enamal päeval viimase aasta jooksul, eeldusega, et vigastus põhjustab ainult kerget või mõõdukat füüsilist kahju. Märkus: patsient väljendab selgesõnaliselt enesetapukavatsuse puudumist või saab seda järeldada sellest, et patsient on end korduvalt vigastanud ja teab, et see ei põhjusta surma.

2. Patsient eeldab, et käitumine toob kaasa ühe või mitu järgnevast:
a) pakub leevendust negatiivsetest mõtetest või tunnetest;
b) lahendab inimestevahelisi probleeme;
c) tekitab positiivset tunnet.

Märkus: soovitud leevendust või muutust kogetakse enesevigastamise ajal või vahetult pärast seda, ja kaasuda võivad käitumismustrid, mis viitavad, et ollakse sõltuvuses antud toimetulekuviisist.

3. Käitumisega kaasneb vähemalt üks järgnevast:
a) raskused inimestevahelistes suhetes või negatiivsed mõtted ja tunded vahetult enne enesevigastamist (nt depressioon, ärevus, pingetunne, viha, enesekriitilisus, enesetapumõtted);
b) eelneb hõivatus enesevigastamiskäitumisest, käitumisele on raske vastu panna;
c) sagedased mõtted mittesuitsidaalsest enesevigastusest.

4. Käitumine ei ole sotsiaalselt vastuvõetav ja ulatub kaugemale küünte närimisest või kärnade näppimisest.

5. Käitumine põhjustab olulist stressi ja/või häirib olulisi toimimisvaldkondi.

6. Enesevigastamine pole paremini seletatav mõne muu psüühikahäire või haigusseisundiga (näiteks Leschi-Nyhani sündroom, autismispektri häire) ja see ei kuulu korduvate stereotüüpide mustrisse arenguhäiretega patsientidel ega esine ainult psühhoosi, deliiriumi, mürgistuse ega võõrutusnähtude ajal. (3, 4)

Esinemissagedus, erinevus populatsioonides

NSSI on levinuim teismeeas (7,5–46,5%) ja noortel täiskasvanutel (kuni 38,9%). Kõige sagedamini avaldub käitumine 12–14 eluaasta vanuses, kuid seda on kirjeldatud ka noorematel lastel. Teismeeas on suurem risk tüdrukutel, täiskasvanueas risk sugude vahel võrdsustub ja häire esinemissagedus langeb (4–23%).

Sooline erinevus ilmestub ka enesevigastamise tagamaades ja meetodites. Tüdrukud toovad sagedasema põhjusena välja negatiivsete tunnetega toimetuleku ning nende seas esineb meetodina enim kriimustamist ja lõikumist. Poiste enesevigastamise taga on sagedamini püüd üleüldiselt emotsioone tuimestada või lahendada interpersonaalseid raskusi, valdavalt kasutades selleks põletamist, löömist või tagumist. (1)

Juba psühhiaatria vaateväljas olevate patsientide seas on enesevigastamise levimus suurem, teatud uuringute alusel isegi üle 40% (2). NSSI kaasub sagedamini depressiooni, posttraumaatilise stressihäire, dissotsiatiivsete häirete, obsessiiv-kompulsiivse häire, ärevushäire, käitumishäire, piirialase isiksushäire ja söömishäirete korral. Lisaks esineb nendel patsientidel enam riskikäitumist, sealhulgas ainete ja alkoholi kuritarvitamist ja riskantset seksuaalkäitumist. Levimus on suurem ka neil noortel, kes seavad kahtluse alla enda seksuaalse sättumuse, eriti end biseksuaalina identifitseerivatel inimestel, kelle risk on kuus korda suurem. (1, 5)

Enesevigastamise põhjused

Enesevigastamiskäitumise kujunemisel on erinevad keskkondlikud, geneetilised ja psühholoogilised alused. NSSI tekkes on nähtud seost suurema emotsionaalse reaktiivsuse, afekti düsregulatsiooni, suurema enesekriitilisuse ja väiksema valutundlikkusega. Lisaks võib endogeense opioidsüsteemi korduv aktiveerimine põhjustada tolerantsust, mistõttu tunneb aja jooksul inimene ennast vigastades väiksemat valu ning süsteemi ülestimulatsioon võib viia võõrutusnähtudeni, mis omakorda suurendab vigastamist. Leebemad tähelepanu suunamise tehnikad pole sellistel inimestel negatiivse emotsiooni reguleerimiseks piisavad, mistõttu käitumist korratakse üha uuesti ja uuesti. Keskkondlikest teguritest suurendab riski häiritud kiindumussuhe, lapsena kogetud negatiivsed elusündmused, kiusamine ning enesevigastamine peres või sõpruskonnas. (1, 6, 10)

Enesevigastamine täidab inimeste elus erinevat funktsiooni, kuid selle mõju võib lihtsustades jagada kaheks: intrapersonaalseks ja interpersonaalseks ehk sotsiaalseks. Esimesel juhul ootavad patsiendid enesevigastamisest negatiivse emotsiooni või kognitiivse seisundi leevenemist, harvem positiivse tunde tekitamist. NSSI-eelselt on patsiendid sagedamini väitnud tundvat viha, ärevust, depressiooni ja üksildust. Osa patsiente kirjeldab NSSI-d suitsiidimõtete mahasurumise viisina. Suure enesekriitilisusega patsientidel võib enesevigastamine olla viis enese karistamiseks või kontrollitunde saavutamiseks. Interpersonaalse funktsiooni alla liigitub enesevigastamine, mille eeldus on saada tähelepanu ja hüvesid, või vastupidi, vabaneda kohustustest. Peaaegu kõik noorukid, kelle enesevigastamine vastas NSSID DSM-5 kriteeriumitele, avaldasid, et nende enesevigastamiskäitumine leevendab mõlema valdkonna probleeme. (1)

Sotsiaalne nakatumine

Ennastkahjustav käitumine on juba ajalooliselt levinud haiglates ja kinnipidamisasutustes. Tänasel internetiajastul on info enesevigastamise kohta kättesaadav kõikjal ja seda peetakse üheks põhjustest, miks enesevigastamine levib ka mittekliinilistes populatsioonides. Eriti teismeealistel tüdrukutel suurendab teadlikkus ennast vigastavast eakaaslasest tõenäosust näha enesevigastamises toimetulekustrateegiat. NSSI-st rääkimine sõpruskonnas võib suurendada grupi ühtekuuluvustunnet, normaliseerida käitumist või seda alal hoida. Seega peaks enesevigastamise kajastamisega kaasnema alati ka ülevaade abivõimalustest. (7, 8)

Enesevigastamise märkamine

Alati ei ole esmase pöördumise põhjuseks enesevigastamine, vaid see selgub vastuvõtu käigus. Lisaks ilmselgetele märkidele põletamisest, lõikamisest või verevalumitest on veel tunnuseid, mida võib läbivaatuse või vestluse käigus märgata. Näiteks võib patsient kanda ilmale või olukorrale mittevastavat riietust (pikad varrukad suvisel ajal) või keelduda teatud riideesemete eemaldamisest vastuvõtul. Samuti võib tema asjade seas leiduda sidemeid ja terariistu (žiletiterad, nõelad, klaasitükid vms) või riietel vereplekke. Seisundit tasub täiendavalt täpsustada, kui noor on vanemate sõnul sageli omaette või kui tal juhtuvad sagedased n-ö õnnetused, millega noor haavu ja arme põhjendab. (9)

Enesevigastamise käsitlus

Eestis puudub praegu ühtne ennastvigastavat käitumist käsitlev ravijuhend. Rahvusvahelistest juhistest väärivad väljatoomist 2013. aastal avaldatud NICE kvaliteedistandard ja 2016. aastal Saksamaal avaldatud ravijuhend. Eestis praegu päevastatsionaari võimekus puudub, kuid üldised käsitluspõhimõtteid saab suurel määral kohalikku süsteemi üle tuua.

Patsiendil, kes satub enesevigastamisega meditsiini vaatevälja, tuleb hinnata kehalist seisundit ja kohest ohtu tervisele. Pärast seisundi stabiliseerimist ja esmaabi osutamist hinnatakse patsiendi psüühilist seisundit (sh suitsiidiriski), turvalisust ja sotsiaalset olukorda. Kui enesevigastamisel kasutati väga ebatavalist meetodit või kui vigastus oli eriti raske, tasub välistada muu patoloogia. Põhjusena tasub välistada psühhootiline sümptomaatika, ainete tarvitamine, autismispektri häirest tingitud autoagressiivne või stereotüüpiates väljenduv käitumine. (8, 9)

Enesevigastamisest rääkimine

NICE kvaliteedistandard rõhutab, et end vigastanud patsient peab saama samal tasemel kaastunnet, austust ja teenusekvaliteeti kui muu probleemiga pöörduja. Hinnanguid jagav suhtumine võib viia täiendava enesekahjustamise või meditsiinilise abi vältimiseni. Tõenäoliselt ei aita NSSI käitumisse sekkumisel ka direktiivne õpetamine, pigem tuleb eelistada motiveeriva intervjueerimise tehnikaid. Tervishoiutöötaja saab anda patsiendile märku, mida ta on vestluse jooksul märganud, ning täpsustada ennast vigastava käitumise ulatust ja põhjuseid. Võimalusel tuleks patsienti harida enesevigastamise olemuse asjus ning arutada koos, millised võimalused võiksid talle abiks olla. (10)

Suitsiidiriski hindamine

Vestluse jooksul on oluline uurida suitsiidimõtete ja -kavatsuse olemasolu. Definitsiooni kohaselt pole NSSI küll suitsiidi eesmärgil toimunud käitumine ning teatud juhtudel on NSSI funktsiooniks isegi suitsiiditungi mahasurumine, kuid anamneesis olev NSSI suurendab suitsiidiriski oluliselt. Ühe 2014. aastal avaldatud uuringu andmetel esineb NSSI-ga patsientidel neli korda suurema tõenäosusega suitsiidimõtteid ja lausa 22 korda suurema tõenäosusega on neil anamneesis suitsiidikatse. Peaaegu pooled (47,8%) NSSI-ga patsientidest teevad tulevikus suitsiidikatse. Samuti võib enesevigastamine teatud juhtudel lõppeda tahtmatult surmaga. (1, 11)

Ravikeskkond

Ühe pindmise NSSI episoodiga patsiendid ravi ei vaja, sellisel juhul on tegemist pigem eksperimenteerimise kui stressiga toimetulemise viisiga. Näidustatud on psüühiline hindamine ning seisundi jälgimine.

Ambulatoorne ravi on näidustatud, kui patsiendil on esinenud mitu NSSI episoodi või üks tõsine NSSI episood (nt žiletiteraga lõikamine), mille eesmärk on olnud stressiga toimetulek või kui episoodi järgselt vajab patsient arstiabi (nt õmblused).

Arvestades sotsiaalse nakatumise ohtu pole haiglaravi NSSI patsientidele alati esimene valik, aga võib osutuda teatud juhtudel kriisisekkumisena möödapääsmatuks. Haiglaravi võib olla vajalik, kui inimene on endale põhjustanud tõsiseid kehavigastusi, kui kodus puudub piisav jälgimisvõimalus ja turvalisus pole tagatud või kui NSSI esineb koos teiste psühhiaatriliste sümptomitega, millest tingituna võib patsient olla ohtlik endale või teistele. (10, 11)

Ravi

Ravi eesmärk on NSSI sageduse ja raskusastme vähenemine, asjakohaste toimetulekuoskuste edukam kasutamine. Patsiendi käsitlus hõlmab ravisuhte loomist ja ravisoostumuse toetamist, psühhoharimist, NSSI päästikute ning alalhoidvate tegurite kaardistamist, alternatiivsete oskuste või probleemilahendusstrateegiate õpet, kaasuvate psühhiaatriliste haiguste ravi ning suitsiidiriski korduvat hindamist. Vajadusel tuleb patsiendile koostada ohutusplaan.

NSSI ravis on esmavalikuks psühhoterapeutilised sekkumised. NSSI spetsiifilise psühhoteraapia uuringuid on veel vähe ning needki on vastuolulised, kuid senistes ravijuhistes on soovitusena välja toodud dialektilist käitumisteraapiat ja kognitiiv-käitumisteraapiat, samuti mentaliseerimisel põhinevat teraapiat (mentalisation based therapy, MBT). Seeläbi saab patsient õppida teadvelolekutehnikaid, tähelepanu juhtimist ja muid viise emotsioonide mõistmiseks, talumiseks ning nendega toimetulekuks.

Ravimite ega ajustimulatsiooni meetodite efektiivsuse kohta pole seni piisavalt tõestust. Psühhofarmakoteraapiat tuleb kaaluda juhul, kui psühhoteraapia üksi ei anna efekti või kaasuvad muud psühhiaatrilised häired. (10, 11)

Ohutusplaani koostamine

Ennastvigastava käitumise vältimiseks saab koostada kirjaliku ohutusplaani. Eelnevalt tehakse kindlaks patsiendi enesekahjustamise viis ning funktsioon, samuti käitumisele eelnevad päästikud ja ohumärgid. Olukorra analüüsimine võimaldab luua turvalisema keskkonna ning kaardistada koos patsiendiga individuaalseid toimetulekustrateegiaid. Kui näiteks kööginoa nägemine tekitab vigastamistungi, saab patsient eelnevalt teravad noad nähtavalt kohalt ära panna. Kui vigastamistung siiski tekib, saab ta ohutusplaani alusel rakendada alternatiivseid toimetulekustrateegiaid: tegevused, mis võimaldavad tähelepanu kõrvale juhtida, ajavahemikku impulsi ja teo vahel pikendada või end turvalisemalt välja elada. Näiteks on mõned inimesed leidnud, et neid aitab jääkuubikute käes hoidmine ja pigistamine, padja löömine, külm dušš. Plaani koostades kaardistage ka lähedaste ja kriisiabi kontaktid, kes saavad kriisisituatsioonis patsienti toetada.

Kokkuvõte

Mittesuitsidaalne enesevigastamine on seotud halvema vaimse tervise ning üldise toimetulekuga. NSSI olemuse ja põhjuste mõistmine aitab tervishoiutöötajal paremini patsienti suunata ning planeerida koostöös hinnanguvabalt edasist käsitlust.

Kasutatud kirjandus

1. Cipriano A, Cella S, Cotrufo P. Nonsuicidal Self-injury: A Systematic Review. Front Psychol 2017 Nov 8; 8: 1946.
2. Zetterqvist M, Perini I, Mayo LM, et al. Nonsuicidal Self-Injury Disorder in Adolescents: Clinical Utility of the Diagnosis Using the Clinical Assessment of Nonsuicidal Self-Injury Disorder Index. Front Psychiatry 2020 Feb 14; 11: 8.
3. Brager-Larsen A, Zeiner P, Mehlum L. DSM-5 Non-Suicidal Self-Injury Disorder in a Clinical Sample of Adolescents with Recurrent Self-Harm Behavior, Archives of Suicide Research, 2023. DOI: 10.1080/13811118.2023.2192767
4. Zetterqvist M. The DSM-5 diagnosis of nonsuicidal self-injury disorder: a review of the empirical literature. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2015 Sep 28; 9: 31.
5. Dunlop BJ, Hartley S, Oladokun O, et al. Bisexuality and non-suicidal self-injury (NSSI): A narrative synthesis of associated variables and a meta-analysis of Risk. Journal of Affective Disorders 2020 Nov 276; 1159: 1172.
6. Huang H, Ding Y, Wan X, et al. A meta-analysis of the relationship between bullying and non-suicidal self-injury among children and adolescents. Sci Rep 2022 Oct 14; 12 (1): 17285.
7. Brown RC, Plener PL. Non-suicidal Self-Injury in Adolescence. Curr Psychiatry Rep 2017 Mar; 19 (3): 20. doi: 10.1007/s11920-017-0767-9.
8. Syed S, Kingsbury M, Bennett K, et al. Adolescents’ knowledge of a peer’s non‐suicidal self‐injury and own non‐suicidal self‐injury and Suicidality. Acta Psychiatrica Scandinavica 2020; 142 (5): 366–373.
9. Self-Injury & Recovery Resources (SIRR), The Cornell Research Program on Self-Injury and Recovery. Saadaval: https://www.selfinjury.bctr.cornell.edu/ (Vaadatud: 28 January 2024).
10. Overview: Self‑harm: Quality standards. NICE, 2013. Saadaval: https://www.nice.org.uk/guidance/qs34 (Vaadatud: 28 January 2024).
11. Plener PL, Brunner R, Fegert JM, et al. Treating nonsuicidal self-injury (NSSI) in adolescents: consensus based German guidelines. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2016; 10: 46.