Metaboolne sündroom – mitte ainult vöökoha rasvumus

Autor: Kristina Isand, arst-resident endokrinoloogia erialal, Ida-Tallinna Keskhaigla

Vöökoha rasvumine on kõige olulisem toitumisega seotud faktor, mille tõttu tekib insuliiniresistentsus. Seetõttu on vöökoha rasvumise vähendamine väga oluline metaboolse sündroomi ravis. Toitumine jääb kõige olulisemaks alustalaks ravis, teisena tuleb füüsiline aktiivsus, mille positiivsed efektid on sõltumatud toitumisest. Füüsiline aktiivsus parandab insuliinitundlikkust ja langetab kehakaalu. Metaboolse sündroomi olulisemad omadused on tsentraalne rasvumine, hüpertriglütserideemia, madal HDL-kolesterooli tase, hüperglükeemia, hüperurikeemia ja hüpertensioon.

Vöökoha rasvumine on sündroomi kujunemisel võtmetähtsusega, kuid tuleb võtta arvesse, et normaalse kehakaaluga patsiendid võivad samuti olla insuliiniresistentsed ja neil võib olla metaboolne sündroom. Füüsiline inaktiivsus on aga jällegi korrelatsioonis kardiovaskulaarsete tüsistuste ja suremusega.

Metaboolne sündroom mõjutab USA-s 44% üle 50-aastastest inimestest. Suurem esinemissagedus on naistel. Sündroomi sagedasemat esinemist vanuse kasvades on kirjeldatud enamikus maailma populatsioonides. Suuremal osal (umbes 75%) patsientidest, kellel on 2. tüüpi diabeet või glükoositolerantsuse häire, on ka metaboolne sündroom. Patsientidel, kellel esineb nii metaboolne sündroom kui ka 2. tüüpi diabeet või glükoositolerantsuse häire, on suurem tõenäosus haigestuda kardiovaskulaarsetesse haigustesse.

Südame-veresoonkonnahaigusi esineb metaboolse sündroomiga patsientidest umbes pooltel, sagedamini naistel. Adekvaatse kardiaalse ravi ja elustiili muutustega (sh toitumine, füüsiline koormus, kehakaalu langetamine) on võimalik riske vähendada.

Metaboolse sündroomi riskifaktorid on ülekaal/rasvumine, passiivne eluviis, vananemine, diabeedi esinemine, südamehaigus anamneesis ja lipodüstroofia.

Insuliiniresistentsuse kujunemine

Enim aktsepteeritud ja ühtsem hüpotees, mis kirjeldab metaboolse sündroomi kujunemist, on insuliiniresistentsus. Insuliiniresistentsuse kujunemine algab söögijärgse hüperinsulineemiaga, millele järgneb hüperinsulineemia mittesöögijärgses olukorras ja lõpuks kujuneb välja hüperglükeemia. Varajane faktor insuliiniresistentsuse kujunemisel on liigne veres ringlev vabade rasvhapete hulk. Kui insuliiniresistentsus kujuneb, siis suurenenud lipolüüs toodab rohkem rasvhappeid.

Suurenenud vööümbermõõt

Vööümbermõõt on oluline diagnostiline metaboolse sündroomi kriteerium. Samas, vistseraalse rasvumise diagnoosimiseks on vaja teha KT või MRT. See aitab eristada vistseraalset rasva subkutaansest rasvast. Vistseraalse rasva osakaalu kasv võrreldes subkutaanse rasvaga aasialastel võib seletada neil suuremat metaboolse sündroomi esinemist võrreldes afroameerika meestega, kellel suurema osa moodustab subkutaanne rasv.

Glükoosiintolerantsuse tekkimine

Defektid insuliini toimes viivad halvemale glükoosiproduktsiooni supressioonile maksas ja neerudes ning glükoosi vähenenud metabolismini insuliinitundlikes kudedes (nt lihased ja rasvkude). Selleks et kompenseerida insuliini toime defekte, peavad insuliini sekretsioon ja ainevahetus olema modifitseeritud. Nii on võimalik veel hoida euglükeemiat. Lõpuks need kompensatoorsed mehhanismid lakkavad ja tekib paastuglükoosihäire, glükoosi tolerantsuse häire ja diabeet.

Sümptomid

Metaboolne sündroom ei ole tavaliselt kindlate sümptomitega. Patsiendi läbivaatusel on vööümbermõõt suurenenud ja/või vererõhk tõusnud. Ühe või mõlema tunnuse esinemisel peaks arst otsima teisi biokeemilisi kõrvalekandeid, mis võivad olla seotud metaboolse sündroomiga.

Diagnoosimine

Metaboolse sündroomi diagnoosimiseks tuleb mõõta patsiendi vööümbermõõtu ja vererõhku. Tühja kõhuga võetud lipiidide profiil ja glükoos on samuti vältimatud analüüsid metaboolse sündroomi diagnoosimiseks. Ülejäänud biomarkerite mõõtmine on seotud insuliiniresistentsusega ja võib olla individuaalne sõltuvalt patsiendist. Sellised analüüsid on näiteks CRP, fibrinogeen, kusihape, maksaensüümid ja mikroalbuminuuria uriinist.

Anamneesis tuleb hinnata uneapnoe ja PCOS-i esinemise võimalikkust premenopausaalsetel naistel. Perekondliku anamneesi võtmine aitab täpsustada riski kardiovaskulaarse haiguse ja diabeedi osas.

Seotud haigused

Uue kardiovaskulaarse haiguse risk patsiendil, kellel on ka metaboolne sündroom ja diabeeti ei ole, on suurenenud 1,5–3 korda. Kaheksa aastat väldanud uuringu FOS (Framingham Offspring Study) järgi on kardiovaskulaarse haiguse risk meestel suurem kui naistel (34% meestel ja 16% naistel). Samas uuringus ennustavad mõlemad, nii metaboolne sündroom kui ka diabeet, infarkti tekke suuremat riski metaboolse sündroomiga patsientidel võrrelduna diabeediga üksi (19% vs. 7%), rohkem naistel (27% vs. 5%). Metaboolne sündroom suurendab ka perifeersete veresoonte haiguste riski.

Metaboolse sündroomiga patsientidel on 2. tüüpi diabeedi risk suurenenud 3–5 korda. FOS-uuringu järgi oli 2. tüüpi diabeedi kujunemise risk meestel 62% ja naistel 47%. Samuti on metaboolse sündroomiga patsiendid enam ohustatud mittealkohoolse rasvmaksa tekkimisest ja hüperurikeemiast.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) on tugevalt seotud metaboolse sündroomiga, PCOS-iga naistest esineb metaboolset sündroomi 40–50%-l. Naistel, kes põevad PCOS-i, on 2–4 korda suurema tõenäosusega metaboolne sündroom võrrelduna naistega, kellel ei ole PCOS-i.

Uneapnoe on tüüpiliselt seotud rasvumise, hüpertensiooni ja insuliiniresistentsusega. Insuliiniresistentsust on uuritud uneapnoega patsientidel ja kehakaaluga kohandatud kontrollgrupil. CPAP-i kasutamine uneapnoe ravis parandab insuliinitundlikkust.

Ravi

Kehakaalu langetamine on metaboolse sündroomi korral esmane. Kaalu langetamine hõlmab endas kombineeritud kalorite piiramist dieedis, füüsilise aktiivsuse suurendamist ja elustiili kontrolli. Kaalu langetamiseks primaarne on kalorite piiramine, kuid füüsilise koormuse suurendamine on oluline kehakaalu hoidmisel. Kuna on suur tõenäosus, et pärast edukat kaalulangetamist järgneb kaalutõus, siis tuleb patsienti motiveerida tegema oma elustiilis kestvaid muutusi nii toidu kui ka füüsilise aktiivsuse osas.

Kaalu langetamine on pikaajaline protsess, kaalulangus ei pea olema ega tohi olla kiire. Alguses piisab 500 kilokalori kärpimisest igapäevasest menüüst. Tavaliselt annavad dieedid, mis piiravad süsivesikute tarbimist, kiire kaalulanguse, kuid rasva mass ei vähene piisavalt efektiivselt. Arvatakse, et olulisem sellest, mis tüüpi dieeti patsient peab, on see, et patsient oleks motiveeritud pikaajaliseks muutuseks. Samas seavad dieedid, mis sisaldavad ohtralt küllastunud rasvu, kardiovaskulaarse haigusega patsiendid uue riski alla.

Enamlevinud soovitus on, et patsiendid peaksid väga kvaliteetset dieeti, mis sisaldaks puuvilju, marju, aedvilju, täistera ja kala. Metaboolse sündroomiga patsiendi dieet peab olema piiratud küllastunud rasvade (peaksid moodustama alla 7% kaloritest), transrasvade (nii vähe kui võimalik) ja kolesterooli osas. See on vajalik, et hoida LDL-kolesterooli tase madal.

Kui LDL-kolesterool ei saavuta dieetraviga vajalikku väärtust, siis tuleb raviskeemi lisada medikamentoosne ravi. Statiinid (HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid) annavad umbes 20–60% LDL-kolesterooli taseme langust. Statiinid on tavaliselt esmane ravimivalik. Kui statiini doos viia topeltsuureks, siis LDL-kolesterooli tase langeb ainult umbes 6%. Statiinravi kõrvaltoimed on pigem harvad, need on maksa transaminaaside taseme tõus ja/või müopaatia. Kolesterooli imendumise inhibiitor esetimiib võiks olla teise valiku preparaat, ta langetab LDL-kolesterooli taset 15–20%.

Enne kui patsient saab soovitused füüsilise aktiivsuse suurendamiseks, tuleb kindlustada, et suurenenud aktiivsus ei suurenda üldisi riske. Mõned suure riskiga patsiendid peaksid eelnevalt tegema kardiovaskulaarsed uuringud. Suurenenud füüsiline aktiivsus aitab kaalulangusele oluliselt kaasa, kuid 60–90 minutit igapäevast aktiivusust on vajalik, et seda säilitada. Kui ülekaaluline või rasvunud täiskasvanu ei suuda sellist füüsilise aktiivsuse taset saavutada, siis isegi 30 minutit mõõdukat aktiivsust päevas annab olulise positiivse efekti tervisele. Füüsiliselt aktiivsete tegevuste hulka kuuluvad ka sellised igapäevased tegevused nagu aiatöö, jalutamine, koristamine. Sarnaseid tegevusi on kergem igapäevarutiini lisada kui näiteks jooksmist, ujumist, tennisemängu või aeroobikat.

Osad metaboolse sündroomiga patsiendid vajavad ravi osas rohkem kui ainult elustiili muudatusi. Kaalu langetamiseks mõeldud ravimid jaotuvad laias laastus kahte gruppi: ravimid, mis pärsivad isu, ja ravimid, mis takistavad imendumist. Bariaatriline lõikus on võimalus patsientidele, kelle kehamassiindeks (KMI) on üle 40 kg/m² või üle 35 kg/m² koos kaasuvate haigustega.

Hüpertensiooni ja suremuse vahel on teada seos, kus võrreldakse patsiente, kellel on hüpertensioon > 140/90 mm Hg, patsientidega, kelle hüpertensioon on vahemikus 120/80 mm Hg kuni 140/90 mm Hg, ja normaalse vererõhuväärtusega patsientidega.

Patsientidel, kellel on metaboolne sündroom, kuid ei ole diabeeti, tuleks esimese rea preparaadiks valida kas AKE inhibiitor või ARB-klassi ravimid. Need kaks ravimiklassi võivad vähendada uut 2. tüüpi diabeeti haigestumist. Oluline kõikidel hüpertensiooniga patsientidel on piirata soolatarbimist ja pidada dieeti, mis on rikas puuviljade ja juurviljade poolest. Lisaks tasub soovitada väherasvaste toiduainete tarbimist. Koduse vererõhumõõtmise soovitamine võib olla kasulik selleks, et aidata patsiendil olla ravi osas motiveeritud.

Patsiendid, kellel on lisaks metaboolsele sündroomile kujunenud 2. tüüpi diabeet, vajavad regulaarset veresuhkru ja kolesterooliprofiili kontrollimist. Patsiendid, kellel on paastuglükoosi tase kõrgenenud, kuid diabeeti ei ole veel diagnoositud, peaksid kindlasti saama põhjalikku nõustamist elustiili osas. Elustiilimuutused hõlmavad kehakaalu langetamist, rasvade tarbimise piiramist, suurendatud füüsilist aktiivsust. Antud vahendid vähendavad jõudmist 2. tüüpi diabeedi diagnoosini. Metformiin on samuti näidanud diabeeti haigestumise vähendamist, kuid vähem kui muutused elustiilis.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis.