Martin Kivi: neerukivitõbi on sageli seotud dieedi ja elustiiliga

Ida-Tallinna keskhaigla uroloogia keskuse juhataja Martin Kivi sõnul on neerukivitõbi patoloogiline protsess, mille tulemusena moodustuvad kuseteedes konkremendid. Tegu on levinud haigusega, mille esinemissagedus on viimase 20 aasta jooksul aina suurenenud. Keskmine levimus elanikkonnas on 5–10%.

„Arvatakse, et peamised põhjused on loomavalgu ja suhkru tarvitamise suurenemine,“ tõi Kivi välja. Leviku suurenemine on toimunud eelkõige heaoluriikides. Lisaks seostatakse neerukivide tekkimisega ülekaalulisust ja vähest liikumist. Haiguse esinemissagedus sõltub ka geograafilistest, klimaatilistest, etnilistest ja geneetilistest faktoritest.

25–50%-l patsientidest areneb 5–10 aasta jooksul neerukivitõve retsidiiv. Kivi seletas, et haiguse kordumise risk sõltub sellest, mis oli haiguse tekkimise põhjus ehk milline metaboolne häire on neerukivitõve esile kutsunud, kas see on likvideeritud, ravitud ning kas inimene on muutnud oma elustiili, dieeti, langetanud kaalu jne. Üldiselt on haiguse kordumise põhjus see, et pole piisavalt järgitud arsti nõuandeid.

Neerukivitõbe esineb rohkem meestel ning inimese vananedes esinemissagedus suureneb. Kui haigus esineb noorematel inimestel, on tavaliselt tegu metaboolse häirega või kaasasündinud anomaaliaga. Seega võib neerukive esineda üliharva ka lastel.

Tekkeprotsess on siiani mõistatus

Neerukive eristatakse keemilise koostise poolest. Kõige rohkem esineb kaltsiumi sisaldavaid neerukive ja nende patogenees on ka kõige keerulisem. Kusihappekivid on esinemissageduselt teisel kohal ja esinemissagedus aina suureneb. Kusihappekivide tekkimine on seotud vale toitumise ja metaboolsete häiretega. Kolmandal kohal on uroinfektsioonide tagajärjel tekkinud kivid.

Neerukivitõve tekkimine on paljude erinevate patofüsioloogiliste protsesside tagajärg ja sellel pole alati üht põhjust. Kivi seletas, et on olemas erinevad neerukivide tekkimise teooriad, mis patofüsioloogiat kirjeldavad. Üks on supersaturatsiooniteooria: soolade kontsentratsiooni suurenemine uriinis tekib siis, kui eritub liiga palju soola või uriini on liiga vähe. Erinevate riskitegurite ja haiguste tulemusena tekivad vereseerumi ja uriini metaboolsed muutused ning neerukivitõve tekkimist soodustavate substantside üleküllastus uriinis. Supersaturatsiooniteooria selgitab hästi kusihappe- ja tsüstiinkivide teket. Kaltsiumi sisaldavate kivide puhul olevat see protsess aga palju komplekssem ja sellest pole siiamaani päriselt aru saadud.

Riskifaktoritest on esikohal vale toitumine, ülekaalulisus, metaboolsed häired ja elustiil. Vähese vedelikutarvitamise ja vähese uriinimahu tõttu uriinisoolad ei lahustu, vaid sadenevad ja kristalliseeruvad.

Ka perekondlik risk on olemas. Patsientidel, kelle lähisugulastel on olnud neerukivid, on haigestumisrisk 2,5 korda suurem.

„Samamoodi suurendavad riski haigused: kroonilised kuseteede infektsioonid, kõrvalkilpnäärmehaigused, metaboolne sündroom, 2. tüüpi diabeet, igasugused seedetrakti patoloogiad,“ loetles Kivi. Neerukivid võivad tekkida pärast bariaatrilist kirurgiat või põletikulise soolehaiguse tagajärjel. Riski suurendavad ka erinevad anatoomilised iseärasused, näiteks siis, kui uriini äravool neerudes on takistatud (püelouretraalse segmendi stenoos, neerukarika divertiikel, kusejuha ahend).

„Ravimite osas on palju vasturääkivusi. Mõned uuringud ütlevad, et C- ja D-vitamiinide liiga rohke kasutamine võib neerukive tekkimise riski suurendada, teised ütlevad, et see pole nii,“ lausus Kivi. „Praegu pole selgelt tõestatud, aga soovituslik on ikkagi mitte ületada C- ja D-vitamiini ööpäevast normi.“

„On olemas ka faktorid, mis takistavad neerukivide teket,“ lausus Kivi. Need on tsitraat ja magneesium. K-tsitraat takistab kaltsiumit sisaldavate kivide moodustamist ja kasvu, suurendades uriini pH-d ja tsitraadi kontsentratsiooni uriinis. Samuti on K-tsitraat väga efektiivne kusihappekivide korral.

Sümptomiks tugev valu

„Neerukivi tekitab sümptomeid siis, kui ta hakkab uriinivooluga liikuma neerust kusejuhasse ja jääb kusejuhas kinni, tekib kusejuha spasm, neeru kogumissüsteemis rõhk tõuseb ja inimene tunneb väga tugevat, sageli hootist valu,“ ütles Kivi. Neerukividest põhjustatud väga tugevat valu nimetatakse neerukoolikuks. Valu võib olla küljel, kõhus, kubemepiirkonnas.

„See on valu, mida ükski kehaasend kuidagi ei kergenda,“ kirjeldas Kivi. Lisaks võib esineda iiveldus ja oksendamine. Sageli, kui kivi asub kusejuha alumises kolmandikus, tekib tugev urineerimistung, kuid uriini ei tule või see väljub väikeste kogustega ja väga sageli.

Neerukivid võivad spontaanselt väljuda, aga see sõltub kusekivi suurusest ja asukohast. Reegel on, et kui kivi on kuni 5–6 mm suurune, siis ta võib ise väljuda.

Kivi rääkis, et neerukooliku puhul on esimene samm alati valuravi. „Teiseks tuleb välistada kuseteede kaasuv infektsioon. Kui esineb infektsioon ja on kivist tingitud obstruktsioon kuseteedes, tuleb see erakorraliselt lahendada, sest obstruktsiooni ja kaasuva uroinfektsiooni korral võib kliiniline kulg olla väga raske ja isegi tüsistuda eluohtliku seisundiga – urosepsisega,“ seletas Kivi.

Kui valu on kupeeritud, kuseteede infektsiooni pole ja kivi suurus on kuni 5–6 mm, võib inimese lasta kuni neljaks nädalaks koju ja nõustada, et ta hakkaks võtma kivi väljutamist soodustavaid ravimeid. Üldiselt aitavad kõige paremini NSAID-preparaatid. Oluline on, et ravimi annus oleks piisav valu kupeerimiseks. Lisaks ordineeritakse kivi väljutamise soodustamiseks alfa-blokaatoreid, mis laiendavad kuseteid ja soodustavad konkremendi väljumist.

„Kui valu pole või see on tagasihoidlik, soovitaks aktiivselt liikuda ja tarvitada piisavalt vedelikku,“ lausus Kivi. „Mõnel haigel on neerukivi väike, põletikku pole, aga valu on tugev – siis peame sellega midagi ette võtma. Tavaliselt need patsiendid hospitaliseeritakse.“

Terava valuga suunata EMOsse

Kivi rääkis, et kui terava neerukoolikutaolise valuga patsient tuleb perearsti juurde ja on kahtlus, et põhjuseks on neerukivi, peab patsiendi saatma edasi erakorralise meditsiini osakonda.

„Sellise valu leevendamiseks on tavaliselt vaja ravimit, mida suu kaudu võtta ei saa, sest tugeva valuga kaasub sageli iiveldus ja oksendamine. Haigusi, mis võivad põhjustada sarnast valu, on väga palju – perearstipraksises pole alati võimalik neid kiiresti eristada,“ põhjendas Kivi. Tänapäevane neerukividiagnostika toimub kompuutertomograafiaga. „Terava valuga patsient on ikkagi EMO patsient ning üldiselt nii tugeva valuga sinna minnaksegi.“

Kui perearsti juurde minnakse kergema valuga ja ilma palavikuta, siis on Kivi sõnul mõistlik teha ultraheliuuring ja vaadata, kas on uriiniäravooluhäire tunnused (neeruvaagna või kusejuha laienemine) ja kas konkrement on nähtav. Täiendavalt saab teha röntgeniülesvõtted, võtta vere- ja uriinianalüüsid kaasuva kuseteede infektsiooni ja neerufunktsiooni täpsustamiseks.

Veel on grupp patsiente, kes võivad sattuda perearsti vastuvõtule pärast EMO-sse pöördumist, kus on leitud väike konkrement, valu kupeeritud, valuravi määratud, tehtud kindlaks, et ei ole kaasuvat infektsiooni või neerufunktsiooni halvenemist, ja patsient on lubatud ambulatoorsele ravile.

„Samas püüame neid situatsioone vältida. Pigem kutsume EMOs olnud haiged enda juurde järelkontrolli, sest on vaja olla kindel, et konkrement on väljunud, ja valu vaibumine seda alati ei tähenda,“ ütles Kivi.

Lisaks puutuvad perearstid kokku asümptomaatiliste neerukividega. Need leitakse juhuslikult mingi muu uuringu käigus. Kivi seletas, et kui vanasti püüti kõik neerukivid eemaldada, siis praegu sellist reeglit pole. Kui patsiendil on neerukivi diagnoositud juhuslikult, siis tuleb alati küsida, kas kivi põhjustab vaevusi. Peab kindlasti hindama, kas konkrement tekitab tüsistusi, äravoolutakistust, retsidiveeruvat kuseteede infektsiooni jne. Statistiliselt on leitud, et osa asümptomatilistest kividest kasvab ja tekitab sümptomeid tulevikus. Kivi sõnul pole asümptomaatiliste neerukivide ravi osas lõplikku konsensust, aga analüüsides kirjandust võib öelda, et kuni 10-millimeetriseid kive, kui nad ei tekita kaebusi, tüsistusi, obstruktsiooni ja kuseteede infektsioone, võib esialgu jälgida.

„Vahel inimesed tahavad, et sümptomiteta kivid eemaldatakse, aga tuleb selgitada, et see on invasiivne protseduur, mis peab olema alati hästi kaalutud, sest iga kivi puhul, mis sümptomeid ei tekita, võime oma raviga ise neid sümptomeid põhjustada,“ ütles Kivi. „Samas on olemas grupp inimesi, näiteks piloodid või meremehed, kel tasub neerukivid alati ära võtta, sest kui nad on kuskil kaugel teenistuses ja need peaksid hakkama valutama, on kehv lugu.“

Teisi patsiente võib jälgida, aga pole kokkulepet, kui sageli. On olemas soovitused, et esimestel aastatel iga kuue kuu tagant ja siis kord aastas, kas ultraheliuuringuga, mis pole kõige täpsem, aga lihtne, kiire ja küllaltki informatiivne, või röntgeniülesvõttega, millega pole kahjuks kõik kivid nähtavad. Parim valik, millega saab neerukive visualiseerida, on väikese kiirgus doosiga kompuutertomograafiline uuring, kuid seda ei saa kiirguskoormuse tõttu soovitada sageli kasutamiseks. Ravi planeerimisel on kompuutertomograafia esmavaliku uuring.

Ravivõimalused

Ravivõimalused on Kivi sõnul väga erinevad ja tegureid, mille põhjal otsustakse lõplik ravi, on palju. See sõltub neerukivi suurusest, asukohast ja tihedusest, kuid ka patsiendist ning isegi arsti kogemus ja vanus mängivad sageli rolli. Kivi rääkis, et 2015. aastal tehti Eesti uroloogide seas küsitlus, millest selgus, et uroloogi kogemus ja vanus loevad palju ravimeetodi invasiivsuse astme valikul neerukivitõve ravis.

Kõige sagedamini määrab ravivaliku konkremendi suurus ja asukoht. Kui kivi on kuni 2 cm suurune, siis saab seda purustada kehavälise kivipurustuse abil lööklainega (ESWL). Konkremendi saab purustada ka kasutades mininivasiivset endoskoopilist tehnikat kusejuha kaudu ehk fiiberureteronefroskoobi ja laseri abil. Suuremate kivide puhul kasutakse perkutaanset endoskoopilist litotripsiat (PCNL) – tegemist on invasiivse meetodiga, kuid see tagab kõige parema „kivivaba“ tulemuse.

ESWL on nendest kõige vähem invasiivne, kuid meetodi efektiivsus on otseselt seotud kivi suuruse ja tihedusega. Mida suurem ja tihedam see on, seda väiksem on efektiivsus ja tagasihoidlikumad tulemused.

„Sageli küsitakse, kas neerukive saab lahustada. Saab küll, aga ainult kusihappekive,“ rääkis Kivi. Nende puhul tuleb tõsta uriini pH-d, mille järel kusihappe kristallid hakkavad lahustuma.

Tuleb tarvitada palju vedelikku ning süüa palju puu- ja juurvilju, vähem magusat, vähem liha ja alkoholi. Lisaks dieedile tuleb võtta preparaati, mis muudab uriini pH leelisemaks. Oluline kõikide neerukivide korral on ööpäevane uriinihulk, mis peab olema üle 2,5 liitri. Sellega väheneb haiguse kordumise risk üle 50%.

„Kaltsiumit sisaldavaid kive ei ole võimalik lahustada, kuid kindlasti on vaja patsienti nõustada neerukivide preventsiooni osas,“ ütles Kivi. „Alati peab määrama, kas tegemist on väikese või suure neerukivitõve retsidiveerumise riskiga. Kui kordumise risk on väike, ei ole riskitegureid ega haigusi, mis on kutsunud neerukivi esile, piisab tavaliselt dieedi ja vedelikutarbimise korrigeerimisest. Vastasel juhul on vaja lisada medikamentoosset ravi.“

Tuleb pöörata tähelepanu kaasuvatele haigustele, ravimitele, perekondlikule eelsoodumusele, dieedi ja vedelikutarbimise iseärasustele. Lisaks on suure retsidiveerumisriskiga patsientidele vaja teha laiendatud ainevahetuseuuringuid neerukivi tekkepõhjuse väljaselgitamiseks.

Praegu on diagnostika standard neerukivi keemilise koostise analüüs, mis annab vajaliku informatsiooni, milline ainevahetusehäire võib olla neerukivi tekkepõhjus, kuid kahjuks peavad selle uuringu Eesti patsiendid ise kinni maksma.

Kuidas patsienti nõustada?

„Kõik patsiendid, kellel on olnud neerukiviepisood, vajavad nõustamist,“ lausus Kivi. On leitud, et elustiili ja dieedi normaliseerumisega on võimalik hoida ära ligi 75% haiguse kordumisi ja et 25% patsientidest vajab medikamentoosset ravi neerukivide preventsiooniks. „Alati on ravi kõige edukam, kui neerukivide põhjus on konkreetne haigus, näiteks kui leitakse kõrvalkilpnäärmete ületalitlus, mida ravitakse kirurgiliselt ja mille järel kivid enam ei teki.“

Preventsioonis pööratakse kõige rohkem tähelepanu vedeliku tarbimisele ja ööpäevase diureesi mahule, mis peab olema üle 2–2,5 liitrit. Vesi peab olema tavaline, pigem mineraalidevaene, kusihappekivide puhul on parem bikarbonaatiderikas vesi. Seevastu igasugu karastusjoogid, mis sisaldavad fruktoosi, sahharoosi ja fosforhapet, ei sobi, sest suurendavad neerukivide moodustamist soodustavate substantside kontsentratsiooni uriinis. Toidus tuleb kindlasti piirata valgu ja soola koguseid. Valgu puhul on soovitus 1 gramm 1 kilogrammi kohta, soola kuni 3–4 grammi ööpäevas.

„On müüt, et kui inimesel on kaltsiumi sisaldavad kivid, siis tuleb piirata kaltsiumit. Seda ei tohi aga mingil juhul teha,“ lausus Kivi. „Kui suukaudne kaltsium väheneb, hakkab organism kaltsiumi võtma luudest ja ikkagi suureneb kaltsiumi eritus uriiniga, lisaks väheneb luude mass ja häirub luukoe struktuur, mille tagajärjel muutuvad luud hõredaks ning võivad kergesti murduda. Kaltsiumi sisaldavate neerukivide korral tuleb kaltsiumi tarvitada normaalselt, see on 1000–1200 mikrogrammi päevas.“

C- ja D-vitamiini ei tohiks tarvitada ülemäära palju. Küll aga peaks organism saama piisavalt fütaate, mida on palju kaunviljades ning mis vähendavad kaltsiumi ja oksalaatsoolade kristalliseerumist.

Kokkuvõtteks võib öelda, et neerukivitõve preventsioon on võimalik. Kõikidele neerukivitõvega patsientidele on vajalik toitumise, elustiili ja vedeliku tarvitamise nõustamine ehk tuleb süüa tasakaalustatult, tarvitades vähem valku ja soola ning rohkem juur- ja puuvilju ning vedelikku. Ei tohi piirata kaltsiumi. Puuviljad ja juurviljad suurendavad uriiniga tsitaadi eritust, mis on taastekkimise suhtes kaitsva toimega. Preventsiooni võtmekoht on metaboolsed uuringud ja neerukivi keemilise koostise analüüs. Retsidiveeruvate kivide puhul on sageli vaja medikametoosset ravi.