Mart Kull: sageli ägeneb psoriaatiline artriit stressiperioodidel

Mis on psoriaatilise artriidi tekkepõhjused?

Psoriaatiline artriit (PsA) on reumaatiline autoimmuunne liigesehaigus, mis ei erine selles osas oluliselt teistest reumaatilistest haigustest nagu reumatoidartriit jt. Nagu enamik autoimmuunseid haigusi liigitub ka PsA idiopaatiliste haiguste kategooriasse ja see tähendab, et siiani täpselt ei teata, mis haiguse vallandab.

PsA on multifaktoriaalne haigus. Teame, et selle tekkes mängivad rolli nii geenid kui ümbritsev keskkond. Kirjandusest võib leida viiteid seotusele mõnede infektsioonidega. Näiteks streptokokkide liiki kuuluvad baktereid, mis elavad nii kurgus kui naha pinnal, on peetud üheks võimalikuks vallandavaks teguriks, aga ka mitmeid viiruseid. Leitud on, et suurema HIVi levikuga piirkondades on psoriaatilist artriiti rohkem.

Oluline roll on ka pärilikkusel ehk meie geenidel. Kirjanduse andmetel on 40–50%-l patsientidest positiivne perekonna anamnees – s.t et kellelgi patsiendi lähisugulastest võib olla psoriaatiline artriit või psoriaas, aga harva hoopis mõni teine reumaatiline haigus.

Peamine grupp geene, mida haiguse tekkega seostatakse, on rakkude pinna koesobivuse antigeenide geenid (HLA). Lühidalt defineerivad need, milline näeb mikroskoopilisel tasandil välja konkreetse inimese koerakkude pind. On HLA-de variandid, mis oluliselt suurendavad PsA-sse haigestumise riski (HLA-B7, B27, DR4 jt), kuid on ka vastupidi neid alleele, mille olemasolul on risk väiksem (HLA-B22). Harva võib haiguse vallandumisele eelneda trauma, sh psüühiline. Oleme näinud, et raskemad psüühilised üleelamised või stressiperioodid võivad muuta immuunsüsteemi piisavalt, et vallanduks autoimmuunne haigus.

Ekslikult peetakse sageli haiguse põhjuseks naha psoriaasi. Otseselt ei ole psoriaas artriidi tekkes süüdi. Liigesehaigus võib esineda ka isoleeritult, nahahaiguseta. Kui psoriaasi sagedus rahvastiku hulgas on umbes 2,5%, on PsA igal kümnendal psoriaasiga patsiendil ehk PsA levimus on hinnanguliselt 0,25–0,5%.

Millises vanuses inimesed enamasti haigestuvad?

PsA-sse võib haigestuda praktiliselt igas eas. On olemas ka lapseea psoriaatilise liigesepõletiku vorm, mis liigitatakse koos teiste lapseea liigesepõletikega üldnimetuse juveniilne idiopaatiline artriit (JIA) alla. Tüdrukute haigestumine sellesse JIA vormi on sagedasim vanuses 4–5 eluaastat ja poisid haigestuvad veidi hiljem (9.–10. eluaasta paiku).

Täiskasvanutel on PsA esmashaigestumus sagedasim 30.–55. eluaasta vahel. Siiski haigestuvad ka eakamad (vanuses > 55) ja sellistel juhtudel võib artriit kulgeda tavapärasest raskemalt.

Millised on haiguse sümptomid?

PsA-le nagu ka teistele liigesepõletikele on iseloomulik liigeste paistetuse ja valulikkuse teke. Iseloomulik on liigeste kangus, eriti hommikupoole päeva. Aktiivse põletiku korral tundub liiges katsudes ka soe. Hommikune liigesekangus on pikaaegne, võib kesta tunde, ja erineb seeläbi osteoartroosi ehk liigeste kulumishaiguse puhusest. Kulumishaigus on palju sagedasem probleem ja selle korral kestab jäikus maksimaalselt 10–15 minutit.

PsA-ga võib kaasneda ka seljavalu. Siis ütleme, et tegemist on psoriaatilise spondüliidiga. Seljavalu on sellisel juhul nn põletikulist laadi. Põletikuline seljavalu esineb rohkem päeva esimeses pooles, aga ka rahuolekus öösiti. Valu võib ajada patsiendi üles. Vastu hommikut sunnib selline seljavalu voodis paremat asendit otsima, nihelema, liikuma. Aitab ka voodist välja tulemine, kõndimine, võimlemine, mille järel saab jälle mõnda aega edasi magada.

PsA seljavalu algus on enamasti hiiliv ja iseloomult tuim. Oma lokalisatsioonilt on PsA seljavalu sageli alaseljas, kiirgudes tuharate piirkonda. Ajas võib valu ka mõnevõrra muutuda, olles periooditi tugevam ja siis jälle vähem häiriv. Tähtis on mainida, et põletikulist seljavalu võib hästi kontrollida liikumine, võimlemine ja taastusravi.

Spondüliidivalu eristub selgelt nn selja äratõstmise või külmetamise järgsest mehaanilisest seljavalust. Viimane algab enamasti järsku ja on iseloomult tugev, terav.

Sageli näeme psoriaatilise artriidiga patsientidel lisaks entesiite, mis on liigeste lähedal asuvate kõõluskinnituste põletik. Kõõlustega on seotud ka teine sümptom daktüliit. Lühidalt tähendab daktüliit seda, et lisaks sõrme liigestele on põletikus ka liigeseid ümbritsevad sidemed ja kõõlused. Tulemus on see, et sõrm või varvas meenutab väliselt viinerit. Sageli ütlebki patsient, et tal tekkis viinervarvas või -sõrm.

Psoriaatilise artriidi vormid – mis neid iseloomustab?

PsA-l on mitmeid vorme. Haigus võib olla küllalt kergekujuline: ühe või kahe liigese haaratusega. Aga samuti võib PsA kulgeda üliraske ja pea kõiki liigeseid haarava nn mutileeriva vormina.

Sagedasim PsA vorm on siiski asümmeetriline oligoartriit, kus on haaratud üks kuni neli liigest. Asümmeetriline tähendab, et haaratus ei pruugi olla mõlemal kehapoolel võrdne. Põletikus on näiteks parem põlv, parem küünarliiges ja vasaku käe kolmas sõrm.

Sageduselt teine on paljusid liigeseid haarav sümmeetriline polüartriit. Vormi võib paljude liigeste haaratuse tõttu olla keeruline eristada reumatoidartriidist (RA). Haaratud on nii labakäte kui jalgade väikesed liigesed, randmed. Kuna leid on suhteliselt sümmeetriline, sarnanebki vorm RA-ga. RA-st võib aidata eristada asjaolu, et enamasti ei leia me PsA korral verest reumafaktorit (RF) ning põletikulised võivad olla sõrmede tipmised väikseimad liigesed (nn distaalsed interfalangeaalliigesed). Nimetatud liigesed ei ole RA-st kunagi haaratud.

PsA-l on ka vorm, kus on haaratud ainult viimased nimetatud liigesed. Haigusvormi nimetataksegi distaalsete interfalangeaalliigeste haaratusega psoriaatiliseks artriidiks.

Juba mainisin mutileerivat vormi, mida esineb õnneks harva – kõigist juhtudest on seda vormi 1–5%-l. Patsiendid vajavad agressiivsemat ravi ning liigesed võivad väga oluliselt deformeeruda.

Seljapõletikuga ehk spondüliidiga PsA vorm. Vorm ei ole väga levinud ja esineb umbes 5%-l kõikidest patsientidest. On viiteid, et kergekujulist seljapõletikku võib leida peaaegu pooltel psoriaatilise artriidiga patsientidest, aga kui seljavalu ei ole kliinilises pildis domineeriv, võib see jääda patsiendil endalgi tähele panemata.

On veel üksikud harvad vormid. Näiteks SAPHO sündroom, kus lisaks liigesepõletikule ja psoriaasile on probleemid aknega, naha mädavillidega ning tekivad luulised muutused.

PsA võib kahjustuda ka tugiorganitest kaugemal asuvaid organeid – näiteks silmasid. Silmapõletikke esineb kuni kolmandikul patsientidest. Sagedamini väljendub see silma sidekesta põletiku ehk konjunktiviidi või eeskambri põletiku ehk uveiidina. Siis vajab patsient kiiresti silmaarsti ravi.

PsA-patsientidel näeme veel ka kroonilise valu lisandumist põletikule. Sellisel juhul on valu ise juba probleem ja võib vajada lisaravi. Teadaolevalt vastab ligi neljandik PsA patsientidest sekundaarse fibromüalgia kriteeriumidele.

Kuidas toimub psoriaatilise artriidi diagnoosimine?

Kuna PsA kinnitamiseks pole tänaseni leitud spetsiifilisi laborianalüüse, on endiselt tegemist kliinilise diagnoosiga. Patsient vaadatakse põhjalikult läbi ning hinnatakse võimalikke PsA tunnuseid. Kui esineb piisavalt sobivaid tunnuseid, on tegemist PsA-ga.

Diagnoosimine toimub CASPAR-algoritmi (Classification of Psoriatic Arthritis, International Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for Psoriatic Arthritis) järgi. Algoritmi põhjal on võimalik maksimaalselt jõuda kuue punktini, aga juba kolme olemasolul saame piisava kindlusega väita, et tegemist on psoriaatilise liigesepõletikuga.

• Kaks punkti saab aktiivse psoriaasi olemasolul. Kui hindamise ajal on nahk korras, kuid psoriaasi löövet on dokumenteeritud varem, saab ühe punkti. Lähedaste pereliikmete psoriaas või psoriaatiline artriit annab samuti ühe punkti.
• Seejärel tuleks uurida viinervarba-sõrme olemasolu ehk daktüliidi kohta (üks punkt).
• Hindame röntgeniülesvõtteid võimalike luumuutuste osas. Kui liigeste lähedal on luudel näha paksenemisi (viitavadki kõõluste kinnituskohtade põletikule ehk entesiidile), saab lisada ühe punkti.
• Patsiendi veres ei tohiks olla tõusnud reumafaktori tase (üks punkt).
• Kas esineb psoriaatiline küüntekahjustus – üks punkt.

Kui siiski jääb ebaselgeks, kas valu taga on psoriaatiline artriit, on spetsialistil võimalik teha liigeste ultraheliuuring või analüüsida sünoviaalvedelikku. Artriidi olemasolul peaks liigesevedelikus leiduma rohkelt põletikurakke.

Millised on psoriaatilise artriidi ravivõimalused?

Ravi ei erine palju teiste liigesepõletike ravist. Kergemate PsA vormide korral alustame mittesteroidsete põletikuvastaste ainete kuuriga (MSPVA-d, näiteks ibuprofeen, ketoprofeen jne) ning harvadel juhtudel tugevamaid ravimeid vaja ei lähegi.

Kahjuks enamik patsientidest ainult MSPVA-dega kaebustest ei vabane. Vastavalt juhistele liigutakse edasi haigust modifitseerivate ravimitega. Esimeses reas on endiselt konventsionaalseid sünteetilisi haigust modifitseerivaid ravimeid (ksHMR). Nende seas on vast kõigile tuttavad metotreksaat, salasopüriin, tsüklosporiin, leflunomiid jt. Kaasuva psoriaasi korral eelistame ravimeid, mis samaaegselt võiksid positiivselt mõjuda nahahaigusele – metotreksaat, tsüklosporiin.

Kui konventsionaalsed ravimid (ksHMR) ei anna piisavat efekti, on võimalik liikuda bioloogilisele ravile (bHMR) – tuumornekroosifaktor alfa (TNF-alfa) retseptori blokaatorid (adalimumab, etanertsept jmt) või interleukiin-17 inhibiitor (sekukinumab). Mõlemad ravimite grupid on näidanud head efektiivsust nii PsA kui nahapsoriaasi ravis. bHMR-ravimid on üks suurem muutus PsA ja teiste reumaatiliste haiguste ravis viimase kümne aasta jooksul.

Iga reumaatilise haiguse (sh PsA) ravi kompleksi peaks kuuluma ka individualiseeritud taastusravi. Eriti on võimlemist ja füsioteraapiat vaja PsA-patsientidele, kellel esineb seljapõletikuga vorm. Praegu on kõrgel tasemel ka kirurgiline ravi ja haigusest raskelt kahjustunud liigeste endoproteesimine. Siiski vajame farmakoteraapia võimaluste laienemise ja efektiivsuse tõusu tõttu viimast üha harvem.

Millised on peamised psoriaatilise artriidi raviga seotud probleemid?

Probleemid ei erine teiste krooniliste haiguste raviga seotud probleemidest. Üks probleem on alati ravisoostumus. PsA on krooniline eluaegne haigus – isegi kui enamik patsiente on alguses innukad, siis aeg-ajalt patsiendid väsivad või pettuvad raviefektis. Sageli juhtub siis, et patsient kaob mõneks ajaks ära. Proovitakse teisi võimalusi ja sageli ka alternatiivmeditsiini. Hiljem jõuab patsiente siiski ringiga tagasi, kuid tihtipeale kaotame nii väärtuslikku aega ja haigus on vahepeal edasi läinud.

Probleemiks võivad olla ravimite kõrvaltoimed. Nii ksHMR kui bHMR-ide näol on tegemist kahtlemata tugevate ravimitega. Regulaarselt jälgides on kõrvaltoimete vältimine enamasti võimalik. Aga näeme patsiente, kellel infolehe läbilugemine tekitab hirmu ja ravimit ei julgeta tarvitama hakatagi. Selle probleemi lahendab enamasti piisav informeeritus, aga see vajab head suhtlusoskust ja rohkelt arsti-õe aega.

Jätkuvalt on uuemate ravimite (bHMR) probleemiks piiratud kättesaadavus. Me pole veel jõudnud olukorda, kus saaksime päris kõigile vajajatele pakkuda bioloogilist ravi. Probleem puudutab kõige rohkem keskmise PsA aktiivsusega haigeid, kus ksHMRi efekt küll olemas, kuid mitte täielik.

Milliseid elustiilisoovitusi patsientidele võiks anda?

PsA on autoimmuunne haigus ja seega lähtub meie immuunsüsteemist. Kuna organismi immuunsüsteemi roll on kaitsta meid kõige võimaliku eest, mis tahab rünnata keha väljastpoolt, peab süsteem olema autonoomne ja stabiilne. Elustiil ega toitumine ei tohiks seeläbi immuunsust väga oluliselt mõjutada. Lisaks normaalsele toitumisele ja üldisele tervislikule elustiilile on raske midagi tõenduspõhist soovitada. Üks tugev soovitus siiski on: kõigi reumaatiliste haiguste korral peaks iga hinna eest hoiduma suitsetamisest.

Sai veel mainitud stressi rolli immuunsüsteemile. Näeme, et sageli ägeneb artriit stressiperioodidel. Haigus võib ägeneda ka bHMR-ide foonil. Stressist hoidumise retsepti on aga raske kirjutada.

Ägeda liigesepõletiku perioodil tuleks hoiduda liigeste ülekoormamisest, sest sellel ajal on liiges „õrnem“ ja kergemini kahjustuv. Enne tavapäraste treeningutega jätkamist tuleks liigeshaigus uuesti kontrolli alla saada ja remissioonis piiranguid liikumisharrastustega jätkamisele ei ole.

Viimane soovitus on, et kõik, mis on hea südamele, on hea ka liigestele.

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis.