Maire Karelson: küüneseende haigestumus sageneb vanuse kasvades

Autor: Maire Karelson (Tartu Ülikooli Kliinikumi nahahaiguste kliinik, vanemarst-õppejõud; Tartu Ülikooli kliinilise meditsiini instituut, dermatoveneroloogia dotsent). Artikkel ilmus juuni Perearstis.

Küüneseeneks ehk onühhomükoosiks (OM) nimetatakse seenhaigust varba- või sõrmeküüntel. Küüneseen on üldine termin, mille korral pole täpsustatud, kas patogeen on dermatofüüt, pärm või mittedermatofüüt hallitusseen.

Epidemioloogia

Seeninfektsiooni esineb varbaküüntel 4–18%-l elanikkonnast, harva lastel. (1) Haigestumus sageneb ea kasvades, olles 60 aasta vanuses 20% ja 70 aasta vanuses 50% (2). Täiskasvanute seas tehtud uuring Eestis näitas, et vanusegrupis 20–55 aastat esineb varbaküünte OMi 17,8%-l ning vanuses 50–55 aastat on risk haigestuda 10 korda suurem võrreldes vanusegrupiga 20–29 aastat. (3) Hispaania andmetel on 15,5%-l kuni 16 aasta vanustel lastel küüneplaadi düstroofia põhjus seeninfektsioon (4).

Varbaküüne seeninfektsiooni korral on 80–90%-l juhtudest tekitaja dermatofüüt, sõrmeküüne patoloogia põhjus 50%-l dermatofüüt ja 50%-l juhtudest pärmseen (Candida albicans jt) (1). Varbaküünte dermatofüütiat esineb sagedamini kui sõrmeküünte dermatofüütiat, sest enamasti algab haigus jalgadelt, levides aastate jooksul labakätele ja sõrmeküüntele. Tuleb ette ka segainfektsioone, mille korral haiguskoldest külvatakse välja dermatofüüt ja pärm või dermatofüüt ja mittedermatofüüt hallitusseen. Sellises olukorras peetakse dermatofüüti peamiseks patogeeniks, sest pärmid ja hallitusseened (Scopulariopsis, Acrem onium, Aspergillus, Fusarium) koloniseerivad eelneva kahjustusega küüneplaadi. Troopilises kliimas leitakse eakatel haigetel hallitusseente seas ka probleemseid, ravile halvasti alluvaid hallituseliike, nagu Neoscytalidium. Publitseeritud andmete alusel on hallitusseente põhjustatud 5% OM-st Ühendkuningriigis ja 20% USA-s (5).

Küünte dermatofüütia korral on tavaliselt tegemist antropofiilsete tekitajatega (Tr. rubrum, Tr. mentagrophytes var interdigitale), mis kontaktnakkusena levivad inimeselt inimesele haigete jalgade ja ühiskäidavate soojade, niiskete pindade vahendusel (saunad, duširuumid, ujulad, veekeskused). Zoofiilsed liigid, mis kahjustavad silenahka või karvu, on võimelised kutsuma esile muutusi ka küüntes. Küüneplaatide haigestumist põhjustavaid geofiilseid seeni leidub troopilises kliimas, Eestis mitte.

Soodustegurid küüne seeninfektsiooni levikul on vanus, meessugu, ravimata jalgade dermatofüütia, küünetrauma, jalgade liigne higistamine, ujumine jm sportlik tegevus, perifeerse verevarustuse häire, diabeet, psoriaas jt kaasnevad haigused, immuunsupressioon ja immuunpuudulikkus (6, 7).

Küüneseene kliinilised vormid

Dermatofüütidest põhjustatud küüneseenel eristatakse mitmeid kliinilisi vorme (tabel 1).

Tabel 1. Küünte dermatofüütia kliinilised vormid

Ühel inimesel on harva korraga kirjeldatud erinevaid küünekahjustuse vorme. Küünevalli põletik sõrmel on tavaliselt pärmi ja bakteri segainfektsioon, millele on iseloomulik kutiikula kadu ja hilisem küüneplaadi ebatasasus ning onühholüüs.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnoos

Kliinilise pildi alusel saab arst varbaküüne dermatofüütiat diagnoosida distaalse ja lateraalse kahjustuse korral pikitriipude olemasolul. Ravijuhendite soovituste kohaselt tuleb küüneseene kahtluse korral diagnoos kinnitada laboratoorsete uuringutega, kuna täiskasvanutel on seenhaigus küünedüstroofiate põhjus 40–50%-l juhtudest (8). Mikroskoopilisel uuringul leitakse mütseelid ja eosed, külvimeetodil tuvastatakse patogeen. Dermatofüüdid kasvavad söötmel 2–4 nädalat, mistõttu saab haigustekitaja kiiremini selgitada välja DNA määramisega PCR-meetodil.

Seeninfektsiooniga sarnaseid küünemuutusi põhjustavad küünetraumad, onühholüüs, onühhogrüfoos ja mitmed haigused, nagu psoriaas, lame lihhen, maliigne melanoom, kollaste küünte sündroom, pärilikud keratinisatsioonihäired, ravimid jm.

Inimesed otsivad küünemuutuste tõttu sageli abi apteegist, aga apteeker ei saa klienti diagnoosi osas kuidagi aidata, sest ainult kaebuste alusel ei ole võimalik seenhaigust diagnoosida. Haiguse saab diagnoosida ja ravi ordineerida perearst, kes konsulteerib vajadusel nahaarstiga.

Ravi ja profülaktika

Kas küüneseent saab ravida lokaalsete vahenditega? Jah, saab küll, kuigi võimalused on üsna piiratud. Salvid, kreemid ja lahused ei ole võimelised läbima keratiini sisaldavat küüneplaati ning on kasutud. Ainus lokaalne ravimvorm küünte haigestumisel on lakk, mis on näidustatud pindmise valge ja distaal-lateraalse dermatofüütia korral, kui kahjustus ei ületa kolme neljandikku küüneplaadist ehk maatriks pole infektsioonist haaratud (9). Igapäevases praktikas kasutatakse ravilakki ka olukordades, kus süsteemset ravi pole võimalik ordineerida, aga haige vajab ravi. Eestis on lakina registreeritud 5% amorolfiin ja 8% vesilahustuv tsiklopiroks. Amorolfiiniga pole tõenduspõhiseid uuringuid läbi viidud. Lakki kantakse küüneplaadile pärast kahjustatud küüneosa viilimist 1–2 korda nädalas haige küüneplaadi täieliku väljakasvuni ehk 6–12 kuud. Kuuekuulise ravikuuri ja kolmekuulise jälgimisperioodi järel on mükoloogiline paranemine olnud 52%, kliiniline paranemine 37% (10). Tsiklopiroksi on kasutatud mitmetes randomiseeritud, kontrollitud uuringutes kuni 48 nädala vältel, mükoloogiline paranemine on jäänud 29–90% ja kliiniline paranemine 6,5–47% piiridesse (11).

Apteegi käsimüügis olevate toodete seast võib leida mitmeid antiseptilisi ja fungitsiidseid õlisid sisaldavad küünepliiatseid, mida ravijuhendid ei kajasta. Nimetatud toodete hind on kallis, kuid nende efektiivsus pole uuringutes tõendatud ning pigem on küünepliiatsitel hooldav, mitte raviv toime.

Varbaküünte seeninfektsiooni korral on süsteemne ravi efektiivsem kui lokaalne ravi. Dermatofüütidest põhjustatud OMi ravi esmavalikuks loetakse fungitsiidse toimega terbinafiini, teiseks valikuks pulsiravina kasutatavat fungistaatilise toimega itrakonasooli ja kolmandaks valikuks flukonasooli, kuigi Ühendkuningriigi ravijuhendi kohaselt puudub flukonasoolil selleks ametlik näidustus (9). Terbinafiinil on fungitsiidne toime Tr. rubrumile, Tr. mentagrophytesele jt trihhofüütonitele, kuid fungistaatiline aktiivsus Candida liikidele (12). Terbinafiini manustatakse 250 mg päevas kuuenädalase kuurina sõrmeküünte ja 12–16 nädalat varbaküünte OMi korral. Kandidootilise küünekahjustuse korral on mükoloogiline efektiivsus 75–80% vaid pikaajalise, kuni 48 nädalat kestva ravikuuri korral (12). Sagedamini esinevad kõrvaltoimed on iiveldus, kõhulahtisus, maitsetundlikkuse häire (4,9%) ja nahalööbed (2,3%) (13). Terbinafiiniga seostatakse psoriaasi ägenemist ja harva on kirjeldatud alaägeda luupussündroomi teket. Terbinafiini ei soovitata manustada aktiivse ja kroonilise maksahaigusega patsientidele. Raskeid kõrvalnähte on raporteeritud 0,04%-l ravitud haigetest (14). Enne ravi alustamist tuleb määrata hemogramm ja maksa funktsionaalsed näitajad isikutel, kes tarbivad alkoholi, põevad maksa- ja hematoloogilist haigust ning lastel. Koostoimeid esineb ravimitega, mis metaboliseeruvad tsütokroom P450 2D6 isoensüümi kaudu.

Itrakonasooli toimespekter on laiem (dermatofüüdid, pärmid, hallitused), kuid ravim metaboliseerub maksas P450 3A4 isoensüümi kaudu, mis suurendab ravimite koostoimete riski. Pulssravi (400 mg päevas ühe nädala vältel kuus) on pideva raviga (200 mg päevas) võrreldes osutunud efektiivsemaks. Ravikuur kestab 2 kuud sõrmeküünte ja 3–4 kuud varbaküünte kahjustuse korral. Ravikuuri pikkuse, efektiivsuse ja hinna suhte ning ravisoostumuse alusel asetab Ühendkuningriigi ravijuhend itrakonasooli esmavalikuks pärmseentest põhjustatud OMi korral (9). Peamised kõrvalnähud on peavalu ja mao-sooletrakti kaebused. Pärast neljanädalast ravimi igapäevast manustamist on esinenud maksaensüümide taseme tõusu 1,9–3%, on kirjeldatud ka hepatiidijuhtumeid (15). Maksanäitajate jälgimist soovitatakse haigetele, kellel esineb analüüsides ravieelseid nihkeid, enam kui neli nädalat kestva ravikuuri korral, teise hepatotoksilise toimega ravimi samaaegsel manustamisel. Itrakonasoolravi on vastunäidustatud südamepuudulikkusega haigetele ja haigetele, kes võtavad QT-intervalli pikendavat ravimit (9).

Flukonasooliga on dermatofüütia korral tehtud vähe tõenduspõhiseid uuringuid ja ravimi efektiivsus on jäänud alla 50%, mistõttu rakendatakse flukonasooli alternatiivse võimalusena terbinafiini ja itrakonasooli mittetaluvuse korral. Kandidootilise küünekahjustuse korral loetakse flukonasool teiseks valikuks itrakonasooli järel. Pulssravi 450 mg nädalas kolm kuud sõrmeküünte ja vähemalt kuus kuud (9–12 kuud) varbaküünte kahjustuse korral on osutunud raviskeemidest seni efektiivseimaks. Annusest sõltuvaid kõrvalnähtusid esineb 2,0–5,8% (peavalu, mao-sooletrakti düskomfort, nahalööbed, unetus), koostoimeid teiste ravimitega harva (9).

Ketokonasool on hepatotoksilise toime tõttu arvatud küüneseene ravimite loetelust välja, kuna raviga kaasneb maksakahjustuse riski ~200 kordne kasv, ägeda maksakahjustuse juhte esineb 1: 500, samuti on raporteeritud ägeda maksapuudulikkusega seotud surmajuhtumitest (16).

Uuringud on näidanud, et süsteemse ravimi kasutamisel jääb küüneseene ravi efektiivsus 60–75% piiridesse ning 40–70% ravitutest haigestuvad infektsiooni korduvalt (17). Küüneseene korral on teada prognoosi halvendavad tegurid: onühholüüs, pikitriibud küüneplaadis, küüneplaadi paksenemine ³ 2 mm, paronühhia esinemine, maatriksi kahjustus, küüne aeglane kasv (kuus kuud < 4–5 mm), dermatofütoom (väga tihe niidistik küüneplaadis ja selle all) (18). Paranemist mõjutavad ka patsiendi kõrge vanus, kaasnev veresoonte patoloogia, autoimmuunhaigus, immuunsupressioon, kõrvaltoimete kartusest ja koostöövalmiduse puudumisest tulenev ravi ebaregulaarsus jt tegurid. Ravikuuri lõpus on soovitatav võtta kontrollanalüüsid seentele ja negatiivse tulemuse korral hinnata seisundit uuesti 3–6 kuu möödudes. Positiivse vastuse korral tuleb ravi jätkata, võimalusel kombineerida suukaudset ravi lakiga. Küünte lihvimine, keemiline lüüsimine 40% uureaga või kirurgiline eemaldamine vähendab haigustekitajate hulka tugevalt paksenenud küüneplaadis. Kirurgilist küüne eemaldamist soovitatakse kasutatakse erandkorras, kuna protseduur vigastab maatriksit, mõjutab kasvava küüne kinnitumist küünealumikule ja võib tüsistuda infektsiooniga. Küüneplaadi eemaldamine on näidustatud raviresistentse hallituse Neoscytalidiumi tuvastamisel.

Ravi ajal tuleb kanda hoolt hügieeni eest ega tohi unustada profülaktilisi meetmeid. Parim küüneseene profülaktika on jalgade seeninfektsiooni vältimine. Soovitatav on mitte viibida ühiskasutatavates ruumides paljajalu, kanda alati isiklikke jalanõusid, puuvillaseid sokke. Ravi alustamisel tuleb kõik kantud jalatsid korduvalt desinfitseerida, hiljem kasutada seenevastast aerosooli vastavalt vajadusele. Jalgade higistamise korral võib proovida puistepuudreid, jalatalki, varvassokke, vahetada sokke sageli. Jalgu on soovitatav pesta regulaarselt kord päevas voolava vee all, hooldada nahka ja küüsi ning vältida traumasid. Pediküürivahendid peaksid olema isiklikud ja mitme pereliikme haigestumisel tuleb ravida kõiki.

Kokkuvõte

Küüneseen on täiskasvanute seas levinud infektsioon, mille õige ravi eeldab korrektse diagnoosi püstitust. Küüneseene diagnoos vajab täpsustavaid laboratoorseid uuringuid ja vastavalt sellele kas ravilaki või suukaudse ravimi väljakirjutamist. Patsiente tuleb julgustada varakult kasutama süsteemset ravi, sest paikse ravi efektiivsus on väike ja aja jooksul levib infektsioon teistesse kehapiirkondadesse. Oluline on nõustamine jalatsite desinfitseerimise vajaduse suhtes, sest spooride eluvõime säilib jalanõus kaua.

Kasutatud kirjandus:

1. Gupta AK, Jain HC, Lunde CW, et al. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians´ offices: a multicenter canadian survey of 15 000 patients. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244- 8.
2. Roberts DT. Onychomycosis: current treatment and future challenges. Br J Dermatol 1999; 141 (Suppl 56): 1–4.
3. Silm H, Karelson M, Kingo K, Järv, H, Naaber P. Küüneseenhaigusesse haigestumise sagedus Eestis. Eesti Arst 2003; 82 (5): 375-8.
4. Rodriguez PL, Pereiro FM, Pereiro M, Toribio J. Onychomycosis observed in children over a 20-year period. Mycoses 2011; 54: 450-3.
5. Gupta AK, Drummond-Main C. Systematic review of nondermatophyte mold onychomycosis: diagnosis, clinical types, epidemiology, and treatment. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 494–502.
6. Caputo R, De Boulle K, Del Rosso J, Nowicki R. Prevalence of superficial fungal infections among sports-active individuals: results from the Achilles survey, a review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 312-16.
7. Baran R. Thenail in the erderly. Clin Dermatol 2011; 29: 54–60.
8. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology, 8th edn. Chichester: Wiley-Blackwell, 2010.
9. Ameen N, Lear JT, Madan V, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol 2014; 171: 937-58.
10. Gupta AK, Daigle D, Foley KA. Topical therapy for toenail onychomycosis: am evidence-based review Am J Clin Dermatol 2014; 15: 489–502.
11. Bueno JG, Martinez C, Zapata B, et al. In vitro activity of floconazole, itraconazole, voriconazole and terbinafine against fungi causing onychomycosis. Clin Exp Dermatol 2010; 35: 658-63.
12. Nolting S, Brautigam M, Weidinger G. Terbinafine in onychomycosis with involvement by non-dermatophytic fungi. Br J Dermatol 1994; 130 (Suppl 43): S 16–21.
13. Hall M, Monca C, Krupp P, O’Sullivan D. Safeti of oral terbinafine: results of postmarketing surveillance study in 25884 patients. Arch Dermatol 1997; 133: 1213-19.
14. Bangsgaard N, Saunte DM, Folkenberg M, Zachariae C. Serious adverse events reporting on systemic terbinafine: a Danish register-based study. Acta Derm Venereol 2011; 91: 358-9.
15. Gupta AK, Lambert J, Revuz J, Shear N. Update on the safety of itraconazole pulse therapy in onychomycosis and dermatomycoses. Eur J Dermtol 2001; 11: 6–10.
16. Rodriguez LA Garcia, Duque A, castellsague J et al. A cohort study on the risk of acute liver injury among users of ketoconazole and other antifungal drugs. Br J Clin Pharmacol. 1999; 48: 847-52.
17. Singal A, Khanna D. Onychomycosis: diagnosis and management. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011; 77: 659-72.
18. Chang CH, Young-Xu Y, Kurth T et al. The safety of oral antifungal treatments for superficial dermatophytosis and onychomycosis: a meta-analysis. Am J Med. 2007; 120: 791-8.