Lühidalt inimese papilloomiviirusest (1)

Autor: Mariann Rugo, günekoloogia eriala arst-resident, Ida-Tallinna Keskhaigla

HPV-d (ingl human papillomavirus) võib lugeda kõige sagedasemaks seksuaalsel teel levivaks viiruseks. Elu jooksul nakatub vähemalt ühe HPV tüvega suur osa elanikkonnast. Viiruse esinemissageduse kõrgpunkt on paar aastat pärast seksuaalelu algust noorte poiste ja tüdrukute seas ning üldine HPV levimus on suurim 21–25-aastaste vanusegrupis.

HPV on enamasti sugulisel teel leviv viirus: seda võib saada vaginaalse, anaalse või oraalse vahekorra käigus. Erinevalt paljudest teistest sugulisel teel levivatest haigustest pole penetratiivne vahekord haigestumiseks vajalik. Viiruse ülekandlust on täheldatud ka nahk-naha kontakti korral. Harva on võimalik ka perinataalne, transplatsentaarne ja mittesuguline HPV ülekanne. Kuna HPV kandjal ei pruugi mingisuguseid sümptomeid esineda ja esimesed haigusnähud võivad tekkida alles aastaid pärast kontakti, on keeruline teha kindlaks nakkuse põhjustajat. Enamasti on HPV iselimiteeruv, kuid mõned tüved võivad põhjustada genitaalkondüloome ja teised pahaloomulisi kasvajaid järgmistes paikmetes: emakakael, vulva, tupp, peenis, anus, suuõõs ja kõri (1, 2).

Kas HP-viiruse määramine on vajalik?

HP-viirusi teatakse üle 150 tüübi ja enamik neist ei tekita kandjale mingeid probleeme. Ligikaudu 40 HPV tüüpi levib sugulisel teel. HPV-nakkus paraneb ilma sekkumiseta enamasti paari kuu möödudes ja ligi 90% nakatanutest tervistub viirusest kahe aasta jooksul. HPV persisteerumise riskifaktorid on noor vanus esmasel seksuaalkontaktil, suur partnerite arv, suitsetamine ja nõrgenenud immuunsus (3). Arvestades nakkuse ülimalt sagedast levikut ja iselimiteeruvat olemust ei ole HPV (tüve) määramine alati vajalik ja kindlasti mitte kulutõhus sekkumine.

Valdava enamiku (99,7%) emakakaelavähkidest on põhjustanud papilloomiviiruse onkogeensed tüved (4). HPV 16 tüüp vastutab umbes 55–60% ja sageduselt järgmine, HPV 18 ligikaudu 10–15% emakakaelavähi juhtude eest ning lisaks neile teatakse veel vähemalt paarikümmet suure, keskmise ja väikse vähiriskiga HPV tüüpi (5).

Kuna HPV-negatiivset emakakaelavähki esineb väga harva, on mitmetes riikides emakakaelavähi sõelumisel mindud klassikaliselt günekotsütoloogiliselt PAP-testilt üle HPV-põhisele uuringule. Eestis otsustab naistearst HPV tüübi määramise individuaalselt sõltuvalt kliinilisest situatsioonist, toetudes Eesti Naistearstide Seltsi juhendile „Emakakaela, tupe ja vulva vähieelsete muutuste diagnoosimine, jälgimine ja ravi“ (6).

HPV-nakkuse kliiniline väljendus

Enamike HPV-nakkuste korral silmale nähtav kliiniline leid puudub. Erand on tüükad (ingl common warts) ja genitaalsed kondüloomid. Harilikke tüükaid esineb sagedamini lastel ja noorukitel ning neid põhjustavad HPV genotüübid 1, 2 ja 4. Genitaalseid kondüloome põhjustavad enamasti HPV tüved 6 ja 11.

Naistel võivad genitaalsed kondüloomid kasvada vulval, tupes, perineumil, emakakakaelal ja anaalkanalis. Meestel võib kondüloome leida peeniselt, skrootumilt ja anaalpiirkonnast. Genitaalsed kondüloomid võivad oraalse vahekorra ajal kanduda ka suu limaskestadele ja kurku. Anogenitaalse HPV-nakkuse tekkeks on vaja otsest seksuaalset kontakti naha või limaskestadega, viirus siseneb mikroabrasioonide kaudu epidermise basaalkihi rakkudesse ja nakatab need. Kondüloomide olemasolu ei ole nakkuse ülekandeks vajalik, ent suurendab lesiooni suure viiruskoormuse tõttu oluliselt ülekande riski. Pärast nakkuse ülekannet võivad kondüloomid tekkida kolme nädala kuni kaheksa kuu möödudes, kuid keskmiselt kolme kuu pärast (7). Genitaalsete kondüloomide korral on võimalik ka vertikaalne ülekanne sünnitusel emalt lapsele.

Kondüloomid võivad pärast nakatumist kasvada ja vohada, kuid ligikaudu kolmandik regresseerub ravita nelja kuu jooksul (8). HPV võib nahas persisteeruda ka siis, kui nähtavaid kondüloome ei leidu. Mehaaniline ärritus, immuunsupressioon ja põletik võivad mõjutada viiruspartiklite arvu ja seeläbi soodustada kondüloomide taasteket (9).

Asümptomaatilised anogenitaalsed kondüloomid ravi ei vaja, kuna ei põhjusta raskeid tervist või fertiilsust kahjustavaid riske. Ravi võib olla vajalik patsiendi soovil ja selliste sümptomite nagu sügelus, veritsus, kihelus ning düspareuunia korral. Kuna ravi võib olla pikk ja tülikas ning ka pärast ravi võib haigus tekkida uuesti, vajavad need patsiendid nõustamist haiguse olemuse ja ravivõimaluste suhtes.

Esmane anogenitaalsete kondüloomide ravi on enamasti medikamentoosne, Eestis olemasolevates preparaatidest podofüllotoksiin ja imikvimood. Medikamentoosse raviga kaasneb väga sageli nahareaktsioone: kipitus, kihelus, punetus, erosioonid ja valu. Kondüloome on võimalik ravida ka krüoteraapiaga, mille efektiivsus on erinevate uuringute alusel 44–87%. Kirurgiline ravi (meetoditest ekstsisioon, elektrokirurgia ja laser) võib olla vajalik suurte lesioonide või medikamentoossele ravile mittealluva haiguse korral. Kuigi kirurgilise ravi efektiivsus on ligi 100%, siis haiguse taastekke risk on sarnane medikamentoosse ravi puhusega (10).

Kui tüügaste ja kondüloomide korral on tegemist küll nähtava, kuid enamasti ohutu kosmeetilise probleemiga, siis emakakaela vähieelsete muutuste korral võivad sümptomid olla väga vähesed või sootuks puududa. Kõigil naistel on risk, et HPV muutub krooniliseks ja vähieelsestest seisunditest areneb emakakaelavähk. Normaalse immuunsusega inimestel võtab protsess aega keskeltläbi 15–20 aastat, nõrgenenud immuunsuse korral kõigest 5–10 aastat. Invasiivsele emakakaelavähile eelneb pikk asümptomaatiline või väheste sümptomitega periood. Varajases staadiumis emakakaelavähk võib põhjustada ebaregulaarset tsüklivälist määrimist või veritsust, suguühtejärgset veritsust ja rohkenenud või halvalõhnalist valgevoolust. Veritsus pärast menopausi võib olla emakakaelavähi tunnus ja vajab edasist uurimist. Vähi kaugelearenenumates staadiumites võib esineda pidevat alakõhu-, selja- või jalavalu, probleeme urineerimisel ja defekatsioonil, kaalukaotust, isutust ja väsimust ning halvalõhnalist voolust (11).

Lisaks emakakaelavähile võivad HPV onkogeensed tüved põhjustada viit eri tüüpi pahaloomulist kasvajat: suuneelu-, anaal-, vulva- ja tupe- ning peenisevähk. HPV 16 ja 18 on etioloogiliseks faktoriks 70% tupe- ja anaalvähkide puhul ning keskeltläbi 30–40% vulva-, peenise- ja suuneelukasvajate puhul (12).

HP-viirusesse ja HP-viirustest põhjustatud haigustesse nakatumise ennetamine

HPV-st põhjustatud kondüloomidesse ja pahaloomulistesse kasvajatesse haigestumist saab ennetada vaktsineerimisega. Vaktsiin on vastunäidustatud raseduse korral ja juhul, kui eelmise vaktsiinidoosi manustamise järel on tekkinud anafülaktiline reaktsioon. Kahevalentse vaktsiini manustamine on vastunäidustatud raske lateksiallergiaga patsientidel, nelja- ja üheksavalentse vaktsiini korral tuleb pöörata tähelepanu patsientidele, kellel on anamneesis hüpersensitiivsusreaktsioone pärmi suhtes.

Eestis alustati riikliku programmi alusel 12–14-aastaste tütarlaste HPV-vastast vaktsineerimist 2018. aastast ja alates 2020 jätkatakse 12-aastaste tütarlaste vaktsineerimisega. Plaaniliselt toimub vaktsineerimine kooli tervishoiutöötaja juures, kuid lapsevanema erisoovil on vaktsineerimine võimalik ka perearsti juures. Vaktsineerimiseks kasutatakse üheksavalentset vaktsiini, mis kaitseb seitsme onkogeense tüve (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) ja kahe kondüloome põhjustava tüve vastu (6 ja 11) (13).

HPV-ga seotud müüdid

Müüt: HPV nakkab nahk-naha kontaktist ka siis, kui kondoomi kasutada. Kui viirus on kehas, siis sellest enam lahti ei saa.

Tõsi, HPV-nakkuse võib saada ka nahk-naha kontaktil, ent kondoom vähendab ülekandumise tõenäosust. Enamikest HPV-nakkustest saab organism ise võitu ja ka emakakaelarakkude madala astme muutused võivad spontaanselt regresseeruda. Viiruse persisteerumist soodustavad muuhulgas immuunpuudulikkus, suitsetamine ja koinfektsioon teiste sugulisel teel levivate haigustega.

Müüt: üle 26-aastaste vaktsineerimine HPV vastu on kasutu.

HPV-vaktsiin on eelkõige profülaktiline ja ennetab HPV-sse nakatumist. Vaktsiin ei ravi välja olemasolevat tüve, ei lühenda HPV-st tervenemise aega, ei enneta HPV-st tingitud haiguse progressiooni ega paranda ravitulemust. Vaktsineerimissoovitused on individuaalsed ja sõltuvad seksuaalkäitumisest ja tavadest. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab vaktsineerida 11–12-aastaseid tüdrukuid ja poisse ning 13–26-aastaseid tüdrukuid/naisi ja 13–21-aastaseid poisse/noormehi, keda varem ei ole vaktsineeritud. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab HPV-vaktsiini üle 26-aastastele homo- ja biseksuaalsetele meestele, transsoolistele ja immuunpuudulikkusega (sealhulgas HIV-iga) patsientidele. HPV-vaktsiinid ei ole näidustatud kasutamiseks üle 45-aastastel patsientidel (14).

Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. HPV Vaccine Recommendations; Centers for Disease Control and Prevention; December 15, 2016; https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/recommendations.html
2. Uuskula A, Kals M, Kosenkranius L, McNutt LA. Population-based type- specific prevalence of high-risk human papillomavirus infection in Estonia. BMC Infect Dis 2010; 10: 63.
3. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer; World Health Organization; https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer
4. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999 Sep; 189 (1): 12–19.
5. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L,Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010 Nov; 11 (11): 1048–1056.
6. Aavik I, Padrik L, Raud T. Emakakaela, tupe ja vulva vähieelsete muutuste diagnoosimine, jälgimine ja ravi. Eesti Naistearstide Seltsi juhend.
7. Winer RL, Kiviat NB, Hughes JP, Development and duration of human papillomavirus lesions, after initial infection. J Infect Dis. 2005 Mar 1; 191 (5): 731–738.
8. Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G. Genital warts: a comprehensive review. J Clin Aesthet Dermatol. 2012 Jun; 5 (6): 25–36.
9. Doorbar J. Latent papillomavirus infections and their regulation. Curr Opin Virol. 2013 Aug; 3 (4): 416–421.
10. Lacey CJ, Woodhall SC, Wikstrom A, 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Mar; 27 (3): e263–270.
11. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from:https://gco.iarc.fr/today
12. Muñoz N, Castellsagué X, de González AB, et al. Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine. 2006; 24: 1–10.
13. HPV vastane vaktsineerimine. Eesti Haigekassa. https://www.haigekassa.ee/inimesele/haiguste-ennetus/hpv-vastane-vaktsin...
14. Meites E, Szilagyi PG, Chesson HW, Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices MMWR. 2019; 68 (32); 698–702.