Lõppes Eesti esimene normaalse sünnituse dokumenteerimise kliiniline audit Raviasutustes on normaalse sünnituse dokumenteerimisel suured erisused

Autor: Liis Raag, ämmaemand, Eesti Ämmaemandate Ühingu president, juhtauditeerija

Eesti sünnitusabi kohta kogutavad kvaliteediindikaatorid näitavad meid väga heade tulemustega riigina: Eestis on naistel turvaline sünnitada ja lastel turvaline sündida. Kuid seda, mida ämmaemandad sünnitustoas normaalselt kulgeva sünnituse juures teevad ja kuidas oma tegevusi dokumenteerivad, varem üle-riigiliselt uuritud ei ole.

Auditi algatas Eesti Ämmaemandate Ühing. Peale Tervisekassa auditi läbiviimiseks heakskiidu saamist liitusid töörühmaga Eesti Naistearstide Seltsi esindajad. Audit viidi läbi kolme osapoole koostöös: Tervisekassa, Eesti Naistearstide Selts ja Eesti Ämmaemandate Ühing[1].

Kehtivas normaalse sünnituse juhendis (Juhend normaalse sünnituse käsitlemiseks, ENS 2016) on lähtutud Maailma Terviseorganisatsiooni normaalse sünnituse määratlusest:

Normaalne sünnitus algab iseeneslikult raseduse 37+0...42+0 nädalal ning kulgeb naise ja loote jaoks ohutult. Loode on peaseisus ja sünnib vaginaalsel teel ilma instrumentaalse abita, platsenta väljub spontaanselt ja terviklikult. Pärast sünnitust/sündi on ema ja vastsündinu heas seisundis. Normaalseks loetakse ka sünnitust, mille jooksul on kasutatud loote südamelöögisageduse elektroonset jälgimist, medikamentoosseid valuvaigistusmeetodeid, näidustuste olemasolul teostatud amniotoomia või episiotoomia, kasutatud uterotoonilisi ravimeid platsentaarperioodis. Normaalse sünnituse korral saab vastsündinu pärast sündi asetada ema rinnale nahk naha kontaktiks ning esmane imetamine toimub vastsündinu esimese elutunni jooksul.

Sellele määratlusele tuginedes moodustati raviarvetel olevate diagnooside alusel auditi valim, mis hõlmas 10% kõigi statsionaarset sünnitusabi osutavate raviasutuste 2021. aasta normaalsetest sünnitustest[2]. Normaalseks loeti sünnitused, mille raviarvel oli põhidiagnoos RHK-10 järgi O80.0 (iseeneslik peaseis-sünnitus), millel esines tervishoiuteenuste loetelu teenus 2290K (füsioloogiline sünnitus) ning millel ei esinenud tervishoiuteenuste loetelu teenust 7362 (sünnituse medikamentoosne esilekutsumine). Lisaks koostati loetelu kaasuvatest diagnoositest, mille olemasolu raviarvel välistas sünnituse lugemise normaalseks. Kui auditeerimise käigus ravidokumentidest siiski selgus, et tegu ei ole normaalse sünnitusega, jäeti selline ravijuht analüüsist välja. Samuti jäeti välja need sünnitused, kus laps sündis enne ema haiglasse jõudmist. Niimoodi jäi lõplikuks analüüsitavaks valimiks 352 sünnitust[3]. Auditist jäid välja kodusünnitused, sest neid ei rahasta Tervisekassa.

Andmete kogumise eel teavitas Tervisekassa auditeeritavaid raviasutusi auditi eesmärgist, hindamiskriteeriumitest, valimi mahust ja ajakavast. Seejärel tellis Tervisekassa valimisse arvatud teenuseosutajatelt valimi dokumendid: elektroonilised ja/või paberil sünnituslood.

Auditi küsimustik koostati peamiselt normaalse sünnituse juhendi põhjal, eesmärgiga hinnata ämmaemandustegevuste vastavust juhendi soovitustele.

Haigusjuhte auditeeris kümme sünnitustoa töökogemusega ämmaemandate ühingu liiget, seejuures ei auditeeritud ühelgi juhul oma asutuse ravijuhte. Auditeerijad sisestasid oma leiud ankeeti hindamiskriteeriumite kaupa, kasutades Tervisekassa poolt RedCap platvormil välja töötatud elektroonset hindamiskriteeriumite keskkonda. Andmete sisestamisele eel ja ajal oli auditeerijatel võimalik omavahel ja auditi töörühma liikmetega nõu pidada, et tagada ankeedi täitmise täpsus ja objektiivsus.

Mida auditi tulemused näitavad?

Esialgu seatud eesmärk oli välja selgitada ämmaemandustegevused ja nende dokumenteerimine haiglas toimuva normaalse sünnituse ajal. Erinevatest dokumenteerimisvõimalustest (paber- ja elektroonilised lood, erinevad infosüsteemid) tulenevalt esines ämmaemandustegevuste dokumenteerimisel raviasutuste vahel suuri erisusi, mistõttu võimaldab audit teha kokkuvõtteid ja järeldusi eeskätt dokumenteerimise kohta ja sünnitusabi kõikehõlmavalt kirjeldada ei saa.

Küsimused olid jagatud nelja plokki: sünnitaja saabumine raviasutusse, sünnituse avanemisperiood, väljutusperiood ja päramiste periood. Sama jaotuse järgi on tulemused esitatud auditi aruandes.

Kuna audit algatati veendumusest, et alati on arenguruumi ja võimalik teha veel paremini, on järgnevalt välja toodud vaid kitsaskohad.

• Haigusjuhtudest ei selgunud alati sekkumise või toimingu teostaja, eriti selgelt tuli probleem esile paberlugude puhul. Näiteks kümnel juhul ei selgunud sünnitusteede terviklikkuse taastaja. Lisaks ei selgunud alati isegi tegevuse toimumine, nt päramiste terviklikkuse kontrollimine ei selgunud 27 juhul.
• Sekkumise näidustust ei ole alati dokumenteeritud. Näiteks avati looteveepõis auditi valimisse sattunud juhtudest 100 korral, nendest 61 juhul näidustust ei selgu. Sarnaselt ei selgu dokumentatsioonist 20 juhul lahkliha pilustuslõike tegemise näidustus; kokku tehti valimi juhtudest pilustuslõige 27 juhul.
• Paremini peab olema dokumenteeritud sünnitaja nõustamine ja sellest tulenev informeeritud nõusolek toimingute ja sekkumiste osas.
• Kui loote ja vastsündinu seisundi jälgimine vastab valdavas osas normaalse sünnituse juhendi soovitustele, siis sünnitaja seisundi hindamise kohta seda öelda ei saa. Juhendi alusel tuleb üle ühe tunni vältavas väljutusperioodis hinnata sünnitaja elulisi näitajad. Auditi juhtudest kestis 82 korral väljutusperiood üle 1 tunni, nendest 47 juhul oli sünnitaja seisund dokumenteerimata.
• Lisaks nõustamisele jäi silma ämmaemandustegevuste vähene dokumenteerimine. Näiteks ei olnud 71% juhtudest kirjeldatud avanemisperioodis ühtegi sünnitaja asendi soovitust või valikut. Väljutusperioodi vältel puudus kirje asendite kohta 78% juhtudest. Aruteludest ämmaemandatega võib vähese dokumenteerimise taga olla erinevaid põhjusi. Sünnitaja nõustamist ja toetamist peetakse nii iseenesestmõistetavaks, et selle dokumenteerimist ei peeta oluliseks. Võib ka olla, et dokumenteerimine on ajakulukas ja ebamugav või puudub selliste kirjete tegemiseks ettenähtud koht.
• Üllatusena selgus, et hoolimata püstiste sünnitusasendite eelistest oli 45% valimi juhtudest eelistatud klassikalist/selili/poolistuvat asendit, järgnes 30%-ga külili asend.
• Raviasutuste vahel esines erisusi sekkumiste ja toimingute tegemise osas. Näiteks tehti lahkliha pilustuslõige kahes raviasutuses umbes viiendikul juhtudel, samas viies raviasutuses ei tehtud seda kordagi. Sünnitusteede terviklikkuse instrumentaalne kontroll teostati 200 juhul (57%), 149 juhul (43%) aga mitte.

Kuidas edasi?

Auditi tulemustest ilmnes, et raviasutustes on normaalse sünnituse dokumenteerimisel suured erisused. Olukorda aitaks lahendada ühtne üleriikliku digitaalse sünnituslookasutuselevõtmine, mis hõlmaks uut („uue põlvkonna“) MTO partogrammi ning standardprotokolle mh kardiotokogrammi kirjeldamiseks ja hindamiseks, vaginaalse läbivaatuse kirjeldamiseks, epiduraalanalgeesia teostamise dokumenteerimiseks jms.

Tänaseks on kokku lepitud, et Tervisekassa eestvedamisel alustatakse sünnitusloo digitaliseerimise protsessi juba lähikuudel.

Auditeeritud raviasutuste jaoks annab audit võimaluse võrrelda end teiste teenusepakkujatega, hinnata ämmaemandustegevuste vastavust juhendile ja parandada ämmaemandustegevuste dokumenteerimist.

Ämmaemanda peamine roll normaalse füsioloogilise sünnituse toetamiseks on olla sünnitaja kõrval, teda jälgida ja abistada, olla hoolivalt kohal(watchful attendance). See on võimalik juhul, kui dokumenteerimine on võimalikult lihtne ja aegasäästev. Korrektne dokumentatsioon omakorda võimaldab teha kokkuvõtteid ja järeldusi sünnitusabi osutamise ja selle kvaliteedi parandamise osas.