Liigeste endoproteesimine – kuidas valida sobivad patsiendid ja tagada operatsiooni edukus?

Autor: Paul-Sander Vahi, ortopeed, Põhja-Eesti Regionaalhaigla. Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Operatsiooni tulemus sõltub mitmetest teguritest, sealhulgas patsiendi üldisest tervislikust seisundist, operatsiooni­eelsetest ettevalmistustest ning operatsioonitehnikast. Käesolevas artiklis vaatame, milliste mõõdikutega hinnatakse endoproteesimise edukust, millised tegurid mõjutavad operatsiooni tulemusi ning kuidas peaks patsient valmistuma nii operatsiooniks kui ka taastumiseks.

Endoproteesimise edukuse hindamine

Arsti täidetavad küsimustikud

Puusa- või põlveliigese endoproteesimise edukust saab hinnata mitmel viisil. Kuna operatsiooni peamine eesmärk on saada lahti valust, siis ongi valu leevendumine olnud juba operatsiooni algusaastatest üks väga oluline mõõdik. Samas on valu väga subjektiivne tundmus, mis on mõjutatud kaasuvatest haigustest ning käitumuslikest, psühholoogilistest ja sotsiaalsetest teguritest. Seetõttu lisandusid valu vähenemise hindamisele arsti täidetavad operatsioonieelsed ja -järgsed funktsiooni hindamise küsimustikud, nagu Harris Hip Score, mille mugandatud versioon oli kuni 2022. aasta lõpuni kasutusel ka Eestis patsiendi põlve- ja puusaliigese proteesijärjekorda lisamisel. Küsimustikud võimaldasid paremini aimu saada liigesefunktsioonist ja igapäevaelus esinevatest piirangutest, kuid tihti esines hea kliinilise tulemuse osas patsiendi ja arsti hinnangutes lahknevusi.

Patsiendi täidetavad küsimustikud

Viimasel ajal on endoproteesimise operatsiooni edukuse hindamise keskmesse tõusnud patsiendi rahulolu. Seetõttu on muutunud populaarseks patsiendi hinnatavad tervisetulemid (ingl patient reported outcome measures, PROMs), mis aitavad paremini mõõta tajutavat elukvaliteeti.

Tervisekassa endoproteesimise teekonna standardi raames on alates 2023. aastast Eestiski kasutusel Oxfordi puusa- ja põlveliigese küsimustikud (Oxford Hip Score, OHS; Oxford Knee Score, OKS) ning EuroQol (EQ5D-5L) küsimustikud, mis täidetakse enne ortopeedi vastuvõtule saatmist ja üks aasta pärast operatsiooni, vajadusel ka korduvalt enne operatsiooni, kui kliiniline seisund peaks vahepeal halvenema (2). Need patsiendi täidetavad küsimustikud võimaldavad nii patsiendil endal, perearstil kui ka operatsioonile suunamise otsust tegeval ortopeedil teataval määral objektiveerida patsiendi tajutavat seisundit ja hinnangut igapäevaelu toimingutega hakkamasaamisele. Oxfordi küsimustik koosneb 12 küsimusest ning hindab patsiendi toimetulekut valu ja funktsionaalsete piirangute tõttu viimase nelja nädala jooksul 0–48 punkti skaalal, kus võimalik parim tulemus ehk piirangute puudumine on 48 punkti. Tulemus alla 16 punkti korreleerub EQ5D küsimustikes seisundiga, mida patsiendid hindavad surmast halvemaks (3).

Oxfordi küsimustikke on kasutatud ka lävendi määramisel operatsioonile pääsemiseks. On leitud, et põlveliigese puhul korreleerub skoor üle 32 ja puusaliigese puhul üle 34 punkti hästi artroplastikale spetsialiseerunud ortopeedi otsusega endoproteesimist veel mitte teostada ja jätkata konservatiivse raviga (4).

Minimaalseks kliiniliselt oluliseks Oxford skoori muutuseks pärast puusa- ja põlveliigese endoproteesimist loetakse indiviidi tasemel 7–8 punkti (5). See on erinevus, mille korral keskmine patsient tunneb, et seisund on operatsioonieelsega võrreldes oluliselt muutunud. Muutus alla 7 punkti viitab sellele, et operatsioon ei vastanud patsiendi ootustele (6). Seetõttu ei ole mõistlik opereerida patsiente, kelle skoor on niigi üsna kõrge, sest operatsioonijärgselt pole oodata erilist tajutavat funktsiooni paranemist. On leitud, et ühe aasta möödudes operatsioonist paraneb puusaliigese proteesimise järgselt Oxfordi skoor keskmiselt 13,9-lt 40,7-le ning põlveliigese proteesimise järgselt 15,6-lt 37,4-le. Madalamate operatsioonieelsete skooridega patsiendid saavutavad ka 3–4 punkti madalama operatsioonijärgse tulemuse, kuid nad saavutavad suurima paranemise punktide arvestuses (7). Rahvastiku tasemel on võimalik saada kasu ka väiksematest muutustest.

Oluline on rõhutada, et Oxfordi skoori muutus ei saa olla ainus ning kõikehõlmav hinnang operatsiooni edukusele. Ühendkuningriigis on hinnatud, et ka patsiendid, kelle Oxfordi skoor on alla 41, võivad saada olulist abi puusa-või põlveliigese artroplastikast, kuigi madalama kuluefektiivsusega (6). Tihti on aga abi vajavaid inimesi rohkem kui tervishoiusüsteem jõuab ära ravida ning küsimustike tulemused võimaldavad välja selekteerida just neid patsiente, kes kannatavad enim ning võiksid operatsioonist seetõttu kõige rohkem kasu saada. Uus-Meremaal on näiteks riikliku kindlustussüsteemi vahendite puuduse tõttu operatsioonile pääsemise lävendiks seatud Oxfordi skoor alla 10 punkti. Eestis peab hetkel proteesiteekonna käivitamiseks ja ortopeedi vastuvõtule suunamiseks olema Oxfordi skoor alla 29 punkti.

Patsiendi kogemusmõõdikud

Lisaks patsiendi hinnatavatele tervisetulemitele on viimastel aastatel hakatud rakendama ka patsiendi hinnatavaid kogemusmõõdikuid (ingl patient-reported experience measures, PREMs), mille abil saab hinnata patsiendi rahulolu tervishoiuteenuse osutaja suhtluse, informeerimise ja raviprotsessi kaasatusega.

Ideaalset kõikehõlmavat hindamistööriista ei ole olemas ning paratamatult on kõigi eelnevalt mainitute puhul teatav subjektiivsus sisse programmeeritud. Kuigi küsimustike täitmine on igapäevatöös ajamahukas, on need nii patsiendi kui ka arsti jaoks seisundi mõtestamiseks ja dünaamiliseks seisundi muutuse hindamiseks kasulikud abivahendid. Oluline eeldus on seejuures ausalt ja adekvaatselt küsimustikele vastamine, et leida üles suurimad kannatajad.

Tüsistused

Operatsiooni edukuse hindamisel on väga oluline tüsistustevaba paranemine ja proteesi pikaaegne püsivus. Endoproteesimine on suuremahuline operatsioon, mille korral võib lisaks teiste elundsüsteemide tüsistustele esineda ka tõsiseid lokaalseid tüsistusi, nagu proteesiinfektsioon, -luksatsioon ning komponentide kulumine ja irdumine luust. Tänapäevase täiustunud operatsioonitehnika ja perioperatiivse ravi standardiseerimisega on nii proteesiinfektsiooni kui ka -luksatsioonimäär langenud alla 1%. Seega esineb varaseid tüsistusi üsna harva. Üldiselt on aktsepteeritud, et endoproteesimise järgselt saavutatakse lõplik tulemus ligikaudu ühe aasta möödudes ning seejärel seisund enam oluliselt ei parane. Kuna aga ajaga võib tekkida proteesikomponentide kulumine, siis on aasta möödudes operatsiooni edukuse hindamine ennatlik. Esialgsete proteesidisainide ning fiksatsioonimeetodite korral peeti heaks tulemuseks, kui proteesi eluiga ületas viis aastat. Tänapäeval ulatub õige implantaadi valiku, hea operatsioonitehnika ning mõistliku aktiivsustaseme korral proteeside eluiga juba 25–30 aastani (8). Seega saame lõpliku hinnangu operatsiooni edukusele anda alles patsiendi või proteesi eluea möödumisel, võttes arvesse kõiki teisi eelnevaid mainitud aspekte.

Endoproteesimise edukuse tagamine

Edukuse tagamine on põhimõtteliselt lihtne: tuleb valida õige patsient, kel on realistlik ootus; tagada parim võimalik tervislik seisund; valida õige implantaat; viia operatsioon läbi turvaliselt ja hästi; saada patsient võimalikult ruttu jalgadele ja tagasi oma tavakeskkonda ning olla toeks tüsistuste või tagasilöökide tekkel.

Edukuse tagamise alustala on õige patsiendi valimine operatsiooniks. Selle osas on Tervisekassa endoproteesimise teekonna standard hea tööriist, mis tagab perearstidele ja ortopeedidele ühtse arusaama operatsioonile pääsemise kriteeriumitest. Seeläbi suureneb tõenäosus, et ortopeedi vastuvõtule jõuab piisavalt väljendunud kaebustega heas üldseisundis patsient, kes saab aru tegevuse olemusest ja oodatavast tulemusest.

Endoproteesimise näidustused

Põlve- ja puusaliigese endoproteesimine on näidustatud juhul, kui patsiendi kogetav valu halvendab oluliselt elukvaliteeti ning adekvaatselt rakendatud konservatiivse ravi meetodid pole leevendust toonud. Seejuures on oluline, et lisaks kliinilistele kulumishaiguse sümptomitele esineks seistes tehtud röntgenogrammil liigeses selgelt tuvastatav 3. või 4. astme kulumine. Kulumise raskusaste iseenesest ei ole operatsiooni näidustus. Röntgenuuringul tõdetud kulumine ja valu ei ole korrelatsioonis – paljudel inimestel võib olla väga väljendunud kulumismuutusi ilma igasuguse valuta, seepärast peaks otsus opereerida tulema alati patsienti kaasates ning võttes arvesse tema igapäevaelu piiranguid ja ootusi operatsioonile. Tihti suunatakse vastuvõtule ka patsiente, kel on MRT-uuringul või artroskoopilisel operatsioonil tõdetud kõhre kahjustus luuni, samas ei esine röntgenogrammil veel 3. astme kulumist. Nendel patsientidel ei paranda endoproteesimine elukvaliteeti ning halvemal juhul võib operatsioonijärgselt jääda püsima krooniline valu, mis ületab intensiivsuselt operatsioonieelset (7).

Operatsiooni kasuks otsustamisel on oluline ka kaebuste kestus. Kui valu on kestnud alla poole aasta või pole konservatiivse ravi meetmeid maksimaalselt rakendatud, siis on endoproteesimise teostamine ennatlik. Kulumishaigus kulgeb tihti lainetavalt ning ägenemisfaasis võib esineda väga tugevat valu, mis ei leevene tavapäraste valuvaigistitega. Sageli võib aga kuude möödudes valu iseeneslikult taanduda. Nii Eestis kui ka teistes pika ootejärjekorraga riikides on täheldatud mitmete patsientide loobumist operatsioonist aastaid pärast järjekorda lisamist, kuna esialgselt vaevanud intensiivsed valud enam ei sega.

Oluline on reaalsete ootuste seadmine operatsioonieelselt. Puusaliigese endoproteesimise järgselt unustab ligi 80–90% inimestest tihti ajapikku isegi ära, et neil on tehisliiges, kuna valu ja liikumispiiratust praktiliselt ei esine. Põlveliigese puhul on proportsioon 20–30% väiksem ning ka rahulolu operatsiooniga vähesem. Tuleb arvestada ka sellega, et noorematel patsientidel on tihti ebarealistlikult kõrged ootused (eriti põlveliigese) endoproteesimise tulemusele, mistõttu kuni kolmandik ei pruugi olla operatsiooniga rahul (9). Vanemaealistel on tihti väiksema aktiivsuse ja suurema leplikkuse tõttu rahulolu suurem.

Psühholoogiline seisund mõjutab väga oluliselt operatsioonijärgset elukvaliteeti. Kaasuvate vaimse tervise probleemidega patsiendid (ärevushäire, depressioon jt) on heast funktsionaalsest tulemusest sõltumata operatsiooniga vähem rahul (10).

Endoproteesimise eeldused ja riskifaktorid

Operatsioonile pääsemise eeldus on optimaalne tervislik seisund: kroonilised haigused peavad olema parimas võimalikus seisus. Eraldi väärib rõhutamist veresuhkru taseme kontroll – infektsiooni vältimiseks peaks glükohemoglobiin olema operatsioonieelselt alla 7% (11). Proteesiinfektsiooni vältimiseks peavad ka hambad olema saneeritud ega tohi esineda nahakahjustusi. Tervisele ohtlik rasvumine (KMI üle 40 kg/m²) on endoproteesimise suhteline vastunäidustus. Kuigi endoproteesimisega võivad ka tõsiselt rasvunud patsiendid saada hea tulemuse, esineb neil patsientidel sagedamini varaseid tüsistusi ning ka proteesi irdumise risk on suurenenud võrreldes normaalkaalus patsientidega. Siiski on 10 aasta jooksul proteesi irdumise absoluutne risk alla 5% (12). Seega on võimalik tagada ka nendele patsientidele endoproteesimisega oluline ja suhteliselt pikaaegne elukvaliteedi paranemine, kuid patsiendid peavad olema teadlikud oluliselt suurenenud tüsistuste riskist. Operatsioonieelse kaalulangetamise ja bariaatrilise kirurgia toime kohta on kirjanduses saadud lahknevaid tulemusi. Viimased uuringud on leidnud, et bariaatrilise operatsiooni läbinud patsientidel võib olla isegi oluliselt rohkem hilistüsistusi (13). Kaalu langetamine on aga kindlasti mõistlik üldtervise riskide maandamiseks ning ka artrootilise liigese valu leevendamiseks.

Tüsistuste tekke üks suurim muudetav riskifaktor on suitsetamine. Suitsetajatel suureneb perioperatiivselt südameinfarkti ja alumiste hingamisteede põletiku risk. Suitsetajatel ja endistel suitsetajatel esineb rohkem kui kaks korda sagedamini proteesiinfektsioone. Infektsioonirisk langeb mittesuitsetajatega samale tasemele alles aasta pärast suitsetamisest loobumist (14). 4–6 nädalat enne operatsiooni suitsetamisest loobumisega on võimalik vähendada infektsiooniriski ligi 50% (15).

Endoproteesimise edukust võivad mõjutada nii eelnenud liigesesisesed süstid kui ka artroskoopia, kuid nende mõju saab vähendada operatsiooni ajastamisega. Artroosi konservatiivses ravis kasutatakse tihti glükokortikoidi- ning hüaluroonhappesüste, mis võivad lühiajaliselt vaevuseid leevendada. Siiski kätkeb iga liigesesisene süst ka infektsiooniriski nii natiivliigeses kui ka järgneval endoproteesimisel. Kortikosteroidid vähendavad immuunvastust ja võivad pärssida kudede paranemist. Kolm kuud enne endoproteesimist tehtud mistahes süsti korral suureneb risk ühe aasta jooksul proteesiinfektsiooni tekkeks 64–130% (16). Risk on suurim kortikosteroidsüstide korral (17). Praktiline soovitus oleks seega vältida endoproteesimist igasuguse liigesesisese süsti järgselt minimaalselt 3–6 kuu jooksul.

Varasem artroskoopiline operatsioon ei pruugi endoproteesimise pikaajalist edukust märkimisväärselt mõjutada, kui operatsioonide vahel on olnud piisavalt aega. Kuigi tänapäevane teadmine seda ei soovita, teostatakse maailmas siiski veel endiselt põlveliigese artroskoopilisi puhastuslõikusi artrootilisel liigesel (18). Kui teostada endoproteesimine vähem kui kahe aasta jooksul pärast artrootiliste põlvede artroskoopiat, siis on 25–35% suurem tõenäosus nii revisjonproteesimise, kontraktuuri tekke, proteesi aseptilise irdumise kui ka proteesiinfektsiooni tekkeks (19). Suurenenud proteesiinfektsiooniriski saab vältida, kui artroskoopiast on möödunud vähemalt üheksa kuud (20). Ka puusaliigese artroskoopiale järgneva endoproteesimise korral on leitud kaks korda sagemini proteesiluksatsioone, kordus- ning revisjonoperatsioone (21). Praktikas esineb kohest vajadust artroskoopia järgselt lühikese ajavahemiku sees endoproteesimist teostada harva. Mõistlik oleks võimaluse korral hoida kahe operatsiooni vahet vähemalt üks aasta. Lisaks mainitud tüsistuste riski vähenemisele annab aeg ka võimaluse artrootilisel liigesel rahuneda ning patsient võib saada piisavalt hästi hakkama ka ilma endoproteesimiseta.

Kriitilisel kohal on operatsiooni edukuse seisukohast ka kirurgiline tehnika. Kuigi endoproteesimise tulemused on tänapäevase operatsioonitehnika, erialadevahelise koostöö ning kiire taastumise protokollidega muutunud juba üleüldiselt väga heaks, esineb tugev seos nii konkreetses haiglas kui ka individuaalse kirurgi aastas tehtavate operatsioonide arvu ja tulemuste vahel. Suuremates keskustes ning enam operatsioone teostavatel kirurgidel esineb 2–3 korda vähem tüsisistusi, nagu proteesiluksatsioon, -infektsioon ja proteesi enneaegne irdumine luust. Oluline tüsistuste vähenemine saavutatakse, kui artroplastikakirurg teeb aastas vähemalt 70 puusaliigese- ja 50 põlveliigese endoproteesimist (22).

Kirurgilise tehnika kõrval on oluline ka õige implantaadi valik. Proteesi valikul saab juhinduda eri riikide proteesiregistrite tulemustest. Eestis on valdavalt kasutusel maailma proteesiregistrites väga heade püsivustulemustega proteesid, mille eeldatav eluiga võiks ulatuda 25–35 aastani. Soovitatav on kasutada implantaate, mille püsivus 10 aasta möödudes implanteerimisest on vähemalt 95% (23). Seega peab olema väga ettevaatlik uute proteesidisainide kasutuselevõtuga. Mitmed teoreetiliselt parandatud omadustega uudsed proteesid on vajanud ettenägematutel põhjustel enneaegselt revisjonoperatsioone ning seetõttu turult eemaldatud. Kannatajaks on olnud patsient. Seetõttu on implantaatide disainis tehtud muudatuste mõju tuvastatav alles väga pika viiteajaga.

Tänapäeval on ravistandard arvutitarkvaral põhinev planeerimine, mis aitab proteesi valikul täpselt arvestada patsiendi anatoomiat ja liigese eripärasid, tagades seeläbi parima sobivuse ja püsiva pikaajalise tulemuse. Puusaliigese korral on oluline ka fiksatsioonimeetodi valimine vastavalt luukvaliteedile. Napakomponendina kasutatakse üldiselt tsemendivaba implantaati, mis fikseerub luu sissekasvuga 1–2 kuu jooksul. Hea luukvaliteediga saab reiekomponendi korral samuti kasutada tsemendivabasid proteese. Halva luukvaliteediga on mõistlikum kasutada tsementeeritavat komponenti, et saavutada kindel kohene fiksatsioon ning seeläbi vältida reiekomponendi liikuma hakkamist luus ning enneaegset proteesi irdumist või luumurru teket.

Põlveliigese korral on valdavalt kasutusel tsementeeritavad komponendid, kuna tsemendivabade implantaatide püsivus ja funktsioon ei ole parem, küll aga on hind oluliselt kõrgem. Sõltuvalt kulumismustrist sobib mõnele inimesele põlveliigese osaline proteesimine, millega säilivad ristatisidemed ning mittekahjustunud kõhrelised pinnad ja asendatakse vaid kulunud osa. Osalisest proteesimisest taastutakse kiiremini ja tüsistuste risk on väiksem.

Operatsioonijärgne taastumine

Enne operatsiooni tuleb patsiente teavitada eeldatavast paranemisprotsessist ning vajadusest mõelda läbi, mida oleks vaja kodus operatsioonijärgselt ümber korraldada. Nii põlve- kui ka puusaliigese endoproteesimise järgselt on soovituslik 4–6 nädala jooksul kasutada kõndimisel karke või tugiraami, tagamaks õige kõnnimuster ning parem tasakaal. Esimese 1–2 kuu jooksul pärast puusaliigese proteesimist võib olla mugavam kasutada tualetipoti kõrgendust. Muid abivahendeid enamasti vaja ei ole.

Oluline roll taastumises on ka perioperatiivsel taastusravil. Kiire taastumise programmide keskmes on võimalikult lühike haiglaperiood ning võimalikult kiire naasmine kodusesse keskkonda (24). Väga oluline on füsioterapeudi abiga esimesel võimalusel, mitte hiljem kui 24 tunni möödudes operatsioonist, saada kõndima (24, 25). Operatsioonitehnika ja implantaadi valik peavad võimaldama kohest täie koormusega toetumist jalale ning eriliste piiranguteta liigutamist (24, 26). Karmid operatsioonijärgsed piirangud aeglustavad taastumist, tekitavad täiendavat kulu ja väiksemat rahulolu (27).

Väga sageli tunnevad patsiendid vaatamata korduvatele selgitustele ikkagi psühholoogilist hirmu – operatsioonijärgset valu talutakse ohumärgina ning seetõttu kardetakse liigutada ja jalale toetuda. See aga aeglustab oluliselt lõpliku taastumise kiirust. Oluline on, et kõik raviprotsessi kaasatud spetsialistid selgitaksid patsientidele operatsioonijärgset taastumisprotsessi, seeläbi väheneb hirm ning suureneb julgus iseseisvalt hakkama saada. Haiglas õpetavad füsioterapeudid patsiendile lisaks kõnnitreeningule ja siirdumistele selgeks ka harjutuskava, mida kodus jätkata. Kodusele ravile pääsemiseks peaks olema täidetud alljärgnevad kriteeriumid (28).

1. Operatsioonihaav peab olema olulise erituseta.
2. Võimekus iseseisvalt või abivahenditega riietuda.
3. Võimekus iseseisvalt siirduda voodisse ja voodist välja, siirduda kõrvalistmele.
4. Võimekus istuda ja tõusta toolilt/tualetipotilt.
5. Iseseisvus isiklikus hoolduses.
6. Võimekus liikuda iseseisvalt karkudega 70 meetrit.
7. Võimekus liikuda (kõrvalise abiga) karkudega treppidel.
8. Iivelduse, pearingluse ja oksendamise puudumine või peavad need olema farmakoloogiliselt leevendatud.
9. Valu on piisava kontrolli all.

Statsionaarse taastusravi osakaal on kõikjal maailmas endoproteesimise järgselt vähenemas. Rutiinne füsioterapeudi järelevalve all toimuv võimlemine haiglaravi järgselt ei ole suurema osa patsientide jaoks üldjuhul vajalik. Peale puusaliigese proteesimist ei ole näidatud ei lühi- ega kaugtulemustes erinevusi patsiendi enda kodus tehtud harjutuste ja füsioterapeudi järelvalve all tehtud harjutuste vahel, kui haiglas on vajalikud harjutused selgeks õpitud (29).

Põlveliigese korral on ambulatoorse füsioteraapia rakendamine näidanud vähest positiivset toimet liikuvuse paranemisele esimese kuue kuu jooksul, kuid aasta möödudes on tulemus sama, mis iseseisvalt harjutades (30, 31). Kokkuvõtlikult on endoproteesimise järgse taastusravi üks oluliseim aspekt, et kõik ravimeeskonnas olevad spetsialistid julgustaks ja motiveeriks operatsioonieelselt ja -järgselt patsiente.

Kokkuvõte

Puusa- ja põlveliigese endoproteesimise edukuse hindamine on kompleksne ja vajab mitme eri aspekti arvestamist. Oluline on adekvaatse näidustuse olemasolu ning konservatiivsete ravimeetmete maksimaalne rakendamine enne operatsiooni kaalumist. Edukust saab suurendada, kui seada paranemisprotsessile ja operatsiooni eeldatavale lõpptulemusele reaalsed ootused ning tagada operatsioonieelselt optimaalne terviseseisund. Ülekaal ning suitsetamine on nii lühi- kui ka pikas perspektiivis seotud olulise tüsistuste riskiga. Lisaks kirurgiliselt hästi teostatud operatsioonile on vajalik kõigi perioperatiivsete spetsialistide koostöö, et tagada patsiendi kiire ja turvaline paranemine ning taastumine.

Kasutatud kirjandus

1. Singh JA, Yu S, Chen L, et al. Rates of Total Joint Replacement in the United States: Future Projections to 2020–2040 Using the National Inpatient Sample. J Rheumatol 2019 Sep; 46 (9): 1134–1140.
2. Endoproteesimise teekonna standard. 06.09.2024. Tervisekassa. https://www.tervisekassa.ee/sites/default/files/Raviasutused/endoproteesimine_20.09_loplik_uuendatud_versioon.pdf
3. Clement ND, Afzal I, Liu P, et al. The Oxford Knee Score is a reliable predictor of patients in a health state worse than death and awaiting total knee arthroplasty. Arthroplasty 2022 Aug 3; 4 (1): 3
4. Neufeld ME, Masri BA. Can the Oxford Knee and Hip Score identify patients who do not require total knee or hip arthroplasty? Bone Joint J 2019 Jun; 101-B (6_Supple_B): 23–30.
5. Ingelsrud LH, Roos EM, Terluin B, et al. Minimal important change values for the Oxford Knee Score and the Forgotten Joint Score at 1 year after total knee replacement. Acta Orthop 2018 Oct; 89 (5): 541–547.
6. Dakin H, Eibich P, Beard D, et al. The use of patient-reported outcome measures to guide referral for hip and knee arthroplasty. Bone Joint J 2020 Jul; 102-B (7): 950–958. doi: 10.1302/0301-620X.102B7.BJJ-2019-0105.R2. PMID: 32600136; PMCID: PMC7376304.
7. Gwynne-Jones DP, Sullivan T, Wilson R, et al. The Relationship Between Preoperative Oxford Hip and Knee Score and Change in Health-Related Quality of Life After Total Hip and Total Knee Arthroplasty: Can It Help Inform Rationing Decisions? Arthroplast Today 2020 May 21; 6 (3): 585–589. e1.
8. Evans JT, Evans JP, Walker RW, et al. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet 2019 Feb 16; 393 (10172): 647–654.
9. Parvizi J, Nunley RM, Berend KR, et al. High level of residual symptoms in young patients after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2014 Jan; 472 (1): 133–137.
10. Ellis HB, Howard KJ, Khaleel MA, et al. Effect of psychopathology on patient-perceived outcomes of total knee arthroplasty within an indigent population. J Bone Joint Surg Am 2012 Jun 20; 94 (12): e84.
11. Tarabichi M, Shohat N, Kheir MM, et al. Determining the Threshold for HbA1c as a Predictor for Adverse Outcomes After Total Joint Arthroplasty: A Multicenter, Retrospective Study. J Arthroplasty 2017 Sep; 32 (9S): S263–S267.e1.
12. Evans JT, Mouchti S, Blom AW, et al. Obesity and revision surgery, mortality, and patient-reported outcomes after primary knee replacement surgery in the National Joint Registry: A UK cohort study. PLoS Med 2021 Jul 16; 18 (7): e1003704.
13. Ryan SP, Couch CG, Duong SQ, et al. Frank Stinchfield Award: Does Bariatric Surgery Prior to Primary Total Hip Arthroplasty Really Improve Outcomes? J Arthroplasty 2022 Jul; 37 (7S): S386–S390.
14. Gonzalez AI, Luime JJ, Uçkay I, et al. Is There an Association Between Smoking Status and Prosthetic Joint Infection After Primary Total Joint Arthroplasty? J Arthroplasty 2018 Jul; 33 (7): 2218–2224.
15. Matharu GS, Mouchti S, Twigg S, et al. The effect of smoking on outcomes following primary total hip and knee arthroplasty: a population-based cohort study of 117,024 patients. Acta Orthop 2019 Dec; 90 (6): 559–567.
16. Saracco M, Ciriello V, D'Angelo F, et al. Do prior intra-articular injections impact on the risk of periprosthetic joint infection in patients undergoing total hip arthroplasty? A meta-analysis of the current evidences with a focus on the timing of injection before surgery. EFORT Open Rev 2023 Jun 8; 8 (6): 459-467.
17. Prkić A, Peet M, Benner JL, et al. Role of Preoperative Intra-Articular Corticosteroid Injections on Periprosthetic Joint Infection in Total Hip Arthroplasty and Its Association With Preoperative Timing: A Single-Center Series of 5,909 Hips. J Arthroplasty 2024 Aug; 39 (8): 2100–2103.
18. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, et al Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. Br J Sports Med 2015 Oct; 49 (19): 1229–1235.
19. Gu A, Malahias MA, Cohen JS, et al. Prior Knee Arthroscopy Is Associated With Increased Risk of Revision After Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2020 Jan; 35 (1): 100–104.
20. Gu A, Fassihi SC, Wessel LE, et al. Comparison of Revision Risk Based on Timing of Knee Arthroscopy Prior to Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2021 Apr 21; 103 (8): 660–667.
21. Arakawa H, Kobayashi N, Kamono E, et al. Prior hip arthroscopy increases the risk of dislocation, reoperation, and revision after hip arthroplasty: An updated meta-analysis and systematic review. J Orthop Sci 2024 Jan; 29 (1): 157–164.
22. Siddiqi A, Alamanda VK, Barrington JW, et al. Effects of Hospital and Surgeon Volume on Patient Outcomes After Total Joint Arthroplasty: Reported From the American Joint Replacement Registry. J Am Acad Orthop Surg 2022 Jun 1; 30 (11): e811–e821. doi: 10.5435/JAAOS-D-21-00946. Epub 2022 Feb 21. PMID: 35191864.
23. Kandala NB, Connock M, Pulikottil-Jacob R, et al. Setting benchmark revision rates for total hip replacement: analysis of registry evidence. BMJ 2015 Mar 9; 350: h756.
24. Frassanito L, Vergari A, Nestorini R, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) in hip and knee replacement surgery: description of a multidisciplinary program to improve management of the patients undergoing major orthopedic surgery. Musculoskelet Surg 2020 Apr; 104 (1): 87–92.
25. Di Martino A, Brunello M, Pederiva D, et al. Fast Track Protocols and Early Rehabilitation after Surgery in Total Hip Arthroplasty: A Narrative Review. Clin Pract 2023 Apr 25; 13 (3): 569–582.
26. Huang L, Han W, Qi W, et al. Early unrestricted vs. partial weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Front Surg 2023 Nov 15; 10: 1225649.
27. Crompton J, Osagie-Clouard L, Patel A. Do hip precautions after posterior-approach total hip arthroplasty affect dislocation rates? A systematic review of 7 studies with 6,900 patients. Acta Orthop 2020 Dec; 91 (6): 687–692.
28. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop 2020; 91 (1): 3–19.
29. Hansen S, Aaboe J, Mechlenburg I, et al. Effects of supervised exercise compared to non-supervised exercise early after total hip replacement on patient-reported function, pain, health-related quality of life and performance-based function - a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2019 Jan; 33 (1): 13–23.
30. Chaudhry YP, Hayes H, Wells Z, et al. Not All Patients Need Supervised Physical Therapy After Primary Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023 Feb 20; 15 (2): e35232.
31. Artz N, Elvers KT, Lowe CM, et al. Effectiveness of physiotherapy exercise following total knee replacement: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Feb 7; 16: 15.