Ligi pooltel imikutel esineb füsioloogiline toidu tagasiheide

Autor: Alge Vare, Tallinna Lastehaigla lastearst. Artikkel ilmus septembri Pereões.

Toidu tagasiheide ehk gastroösofageaalne refluks on väga sage probleem. Tegelikult võib öelda, et gastrooösofageaalset refluksi esineb kõikidel inimestel elu jooksul. Arvatavalt on selle põhjuseks söögitoru alumise sfinkterlihase transitoorse relaksatsiooni episoodid. Probleemiks on see, kuidas eristada füsioloogilist refluksi ja funktsionaalset refluksi ning tõelist gastroösofageaalset reflukshaigust üksteisest.

Viimastel aastatel diagnoositakse gastroösofageaalset refluksi aina sagedamini igas vanuses inimestel ja kuigi esimesel eluaastal on see täiesti füsioloogiline, diagnoositakse seda ikkagi ka imikutel. Samuti on sagenenud prootonpumba inhibiitorite (PPI) kasutamine, ka esimese eluaasta imikutel. See võib olla seotud asjaoluga, et ravim on liialt kergesti kättesaadav (ravim on käsimüügis).

Toidu tagasiheidet esineb sagedamini enneaegselt sündinud vastsündinutel ja kunsttoidul olevatel imikutel. Palju esineb gastroösofageaalset refluksi ka neuroloogilise patoloogiaga lastel (just nendel, kes ei kõnni ega istu).

Toidu tagasiheide on maosisu regurgitatsioon söögitorru, suhu või ninna ja suust lonkshaaval välja. Oksetlemine võib esineda kohe pärast igat toitmist, kuid samuti toiduvaheaegadel. Tavaliselt ei ole beebid ise oksetlemise tõttu häiritud. Kui aga imik on sageli pärast sööki rahutu või nutune, siis võib lugeda üheks rahutuse põhjuseks toidu tagasiheidet. Igal juhul on probleemist rohkem häiritud lapsevanemad. Märg laik voodil või lapse riietel tundub alati suurem kui tegelik väljaheidetud toidukogus. Selle probleemiga pöörduvad lapsevanemad väga sageli perearstile, gastroenteroloogile, pulmonoloogile, allergoloogile, neuroloogile ja ka kardioloogile.

Toidu tagasiheite põhjused ja patofüsioloogia

• Imiku füsioloogiline ja neuromuskulaarne ebaküpsus – väike söögitoru maht ja mao sulgurlihase ning söögitoru alumise sulgurlihase ebaküpsus, mistõttu tekivad sfinkteri transitoorsed lõtvumise episoodid.
• Soodustav faktor on mao aeglane motoorika ehk aeglane tühjenemine.
• Ületoitmine – kas liiga sagedane toitmine või liiga suured toidukogused.
• Imiku kehaasend nii toitmise ajal kui ka pärast toitmist. Oksetlemine väheneb oluliselt, kui imik hakkab istuma.
• Kuni kuuenda elukuuni söövad imikud vedelat toitu, seetõttu paiskub toit neil kergemini maost söögitorru tagasi. Imikutel, kes saavad juba tahket toitu lusikast, väheneb toidu tagasiheide oluliselt.

Imikute toidu tagasiheidet eristatakse tõelisest oksendamisest, mis on määratletud kesknärvisüsteemi refleksiga. See patofüsioloogia hõlmab nii autonoomset närvisüsteemi kui ka skeletilihaseid. Maosisaldis väljutatakse jõuliselt peensoole, mao, söögitoru ja difragma koordineeritud liikumise tõttu. Toidu tagasiheide on erinev ka ruminatsioonist, mille puhul varem allaneelatud toit liigub tagasi neelu ja suhu, kus see näritakse ja neelatakse uuesti.

Erinevused meditsiinitöötajate ja vanemate haigustunnuste tõlgendamises toovad kaasa ebamõistliku haiguse hindamise, mõnikord tarbetud uuringud ja ravi. Enamasti ei ole imiku nutmise ja ärrituvuse põhjuseks toidu tagasiheide.

Hiljuti Ameerika Ühendriikides tehtud uuringu alusel (küsitleti 1447 ema) esineb toidu tagasiheidet 41–67%-l tervetel 4–6 kuu vanustel imikutel.

Funktsionaalse häirega (gastroösofageaalse refluksiga) on tegemist siis, kui refluks avaldub regurgitatsioonina rohkem kui kaks korda päevas ja kestab rohkem kui kolm nädalat, seejuures võib laps olla rahutu ning võib olla ka söögikordade ajal isutu ja viril. Funktsionaalse häire puhul puuduvad alarmsümptomid.

Kui regurgitatsioonile ei kaasne järgnevaid komplikatsioonidele viitavaid sümptome, nagu kaaluiibe puudumine; rinnapiimast või toidusegust keeldumine; aneemia vereanalüüsis; ülemiste hingamisteede sümptomid; öine rahutu uni, siis on tegemist healoomulise regurgitatsiooniga ning probleemid mööduvad esimese eluaasta lõpuks ilma igasuguse sekkumiseta. Kõige tähtsam on siin olukorra selgitamine lapsevanematele, et vältida asjatuid visiite ja uuringuid.

Lihtsad ravivõtted toidu tagasiheite korral

• Pärast toitmist hoida imikut püstiasendis oma õlal, et soodustada allaneelatud õhu väljumist. Seejärel asetada beebi paremale küljele ja tema voodi peatsit võib tõsta 10 kraadi (15 cm). Kindlasti ei tohi kasutada imikul selleks patja, sest oksetlemise korral ei pruugi imik suuta vabastada hingamisteid ja võib lämbuda.
• Vältida ületoitmist – vähendada toiduportsjoni suurust. Ainult rinnapiimaga toitmise korral proovida toita last sagedamini ja vähem korraga.
• Sageli oksetleva lapse menüüsse võib lisada tahke toidu neljakuuseks saamisel (tavapäraselt soovitame tahke toidu lisamist kuuendal elukuul). Tahke toit paksendab makku sattuvat toitu ja seetõttu püsib maos kindlamalt ja kauem ning toidu tagasiheide väheneb. Tahket toitu anda enne rinnaga toitmist.
• Kui laps ei ole rinnapiimatoidul, siis soovitada paksendada toidusegu (vahetada spetsiaalse piimasegu vastu). Saadaval on ka spetsiaalsed imikute piimasegud toidu tagasiheite korral kasutamiseks. Need piimasegud sisaldavad jaanileivapuu viljade jahu, mis paksendab piimasegu imikute maos ja seega vähendab toidu tagasiheidet. Kui lapsel esinevad kaasuvalt ka atoopilise dermatiidi nähud või korduvad obstruktsiooniga kulgevad hingamisteede haigused, siis on soovitatav proovida hüdrolüseeritud piimasegu. Sellistes segudes on lehmapiimavalk lammutatud väikesteks osadeks ja tavaliselt leevendab selline piimasegu nii seedevaevusi kui ka atoopilisele dermatiidile iseloomulikke nahanähte.
• Mõned lapsed söövad rinnal väga jõuliselt (aplalt) ja neelavad palju õhku (ka pudelist toitmisel, kui pudeliava on liialt suur). Selliste probleemide korral aitab toitmisasendi muutmine, proovida võib ka imetamisse pause teha, tõsta laps õlale ja aidata maost õhku välja.
• Pärast toitmist ei ole soovitatav 30–45 minuti jooksul lapsega võimelda ega teha vanne.

Kui aga lapsel esinevad eelloetletud komplikatsioonid (kaaluiibe puudumine, öine rahutus, ülemiste hingamisteede haigusnähud), siis tuleks imik suunata arstile, kes otsustab uuringute vajaduse või rakendab prooviravi.

Väikelapseeas võib gastroösofageaalse refluksi tekkel laps tunda suus kibedat maitset. See on tingitud asjaolust, et makku jõudnud toit on segunenud hapuka-kibeda maohappega. Kui selline maosisu regurgitatsioon on väga sage, võib tekkida söögitoru põletik ehk ösofagiit. Väikelaps võib kurta ka valu rinnaku taga, kõrvetisi, tal võivad tekkida neelamishäired ja halb hingeõhk.

Suhu sattunud happeline maosisaldis võib liikuda ka söögitoruga lähestikku asuvatesse hingamisteedesse. Sel juhul on lapsel pikajaline köha või laps köhatab pärast sööki pikaliasendis, samuti esineb öine köha. Selline laps vajab kindlasti arsti juurde suunamist ja lisauuringuid.

Esmased nõuanded väikelapse emale: vähendada toiduportsjoni suurust, lapse toit peab olema eakohane (vältida tuleks vürtsikaid, rasvaseid toite, šokolaadi, tsitrusvilju). Hoiduda tuleks lapse ülekaalust. Üheks soodustavaks teguriks väikelapse regurgitatsioonile on kindlasti ka passiivne suitsetamine.

Ligikaudu 50% imikutel esineb füsioloogiline toidu tagasiheide, komplikatsioonideta kulu korral ei vaja nad mingit sekkumist ja aasta vanuses on oksetlemine täielikult taandunud.

Gastroösofageaalset refluksi võib pidada lihtsaks funktsionaalseks häireks juhul, kui lapse üldseisund on hea, tema kaalu-kasvudünaamika on korras (kindlasti jälgida kasvukõveral), lisaks ei progresseeru lapse vaevused aja jooksul ja puuduvad alarmsümptomid. Toidu tagasiheide taandub ravita enamasti kaheteistkümnendaks elukuuks. 10%-l üle üheaastastel võib oksetlemine jääda püsima pikemalt.

Alarmsümptomid, mille korral tuleb suunata laps kindlasti kohe arsti vastuvõtule

• Kui kahe nädala kuni kolme kuu vanusel imikul järgneb toidukorrale fontäänina oksendamine (põhjuseks võib olla püloruse stenoos ehk maolukuti kitsenemine). Sel juhul kaotab laps kiiresti ka kehakaalu ja uriini hulk väheneb.
• Kui eelnevalt mitteoksetlev laps hakkab järsku oksendama, on kõige tõenäolisemalt tegemist algava viirusinfektsiooniga või seedetrakti nakkusega. Tähelepanu, vedelikupuuduse oht imikutel ja väikelastel kujuneb kiiresti.
• Kui rinnapiimatoidul oleva lapse oksemassides (ka vähestes) on verd või verekiude. Tõenäoliselt on tegemist ema vere neelamisega rinnanibude lõhedest, kuid imik vajab siiski arsti jälgimist.
• Kui kliiniliselt toidu tagasiheitega laps võtab kaalus halvasti juurde, vajab prooviravi või lisauuringuid. Kusjuures ei ole ühtki standardset uuringut, millega diagnoosida gastroösofageaalset refluksi. Kõhukoopa ultraheliuuring on vajalik pülorostenoosi välistamiseks. Seedetrakti ülaosa röntgenuuring kontrastainega on samuti oluline just teiste, sarnaste sümptomitega haiguste väljalülitamiseks (söögitoru striktuurid, lahisong, ahalaasia, malrotatsioon). Gastroskoopia võimaldab hinnata söögitoru orgaanilise kahjustuse ulatust, mis on tingitud refluksist. 24 h pH-meetria on ainus uuring, mis võimaldab fikseerida happerefluksi.
• Kui oksetleval lapsel on lisandunud palavik.
• Kui laps keeldub rinnapiimast või rinnapiimaasendajast.
• Kui esineb lööve nahal.
• Kui lapsel on öine rahutus.
• Kui lapsel on väljavõlvunud kõht.