Lasteravimite komitee ekspert: peaksime usaldama kliinilistest uuringutest saadud kasu

Milline on olnud PDCO roll pediaatrias kasutatavate ravimite arenduses?

Sageli töötavad ravimitootjad välja ravimeid täiskasvanutele, sest see on nende jaoks lihtsam ning tulutoovam. PDCO loodi selleks, et tuvastada, milline on lastele sobivate ravimite väljatöötamise vajadus ning millistes valdkondades.

PDCO ning ravimitootja lepivad kokku, millised kliinilised uuringud tuleb lasteravimi väljatöötamisel läbi viia ning millist infot peab uuringutest koguma.

Lisaks on PDCO-l nõuandev roll teistele Euroopa Ravimiameti komiteedele, kus pediaatrilist ekspertiisi pole. Samuti hindab komitee ravimiarenduse vajadust. Koostame kokkuvõtteid ning nimekirju valdkondadest, kus meie hinnangul on vajadus ravimite järele kõige suurem. Näiteks räägime palju neonatoloogiast, sest vastsündinutele pole väga palju ravimeid välja töötatud. Proovime ravimitootjaid julgustada seda tegema, et kättesaadavad oleks müügiloaga ja lastenäidustusega ravimid ning vastsündinud, sh enneaegsed saaksid asjakohast ravi.

Arvestades, et pediaatria valdkond on väike ning tegemist võib olla harvikhaiguse ravimiga, võib ravimi müügitulu tootjale tagasihoidlikuks jääda. Selleks, et innustada tootjaid lasteravimeid välja töötama, on Euroopa Ravimiamet või valitsused loonud spetsiaalsed toetusmehhanismid harvikhaiguste ravimite välja töötamiseks.

Kuidas lahendada dilemmat, mis puudutab laste ravimeid – sageli laste ja täiskasvanute vajadused ei kattu, kuid samas ei saa alati toetuda ka kliinilistele uuringutele? Kuidas olukorda parandada?

PDCO ülesanne ongi just need dilemmad üles leida, kui tootjad ei avalda soovi täiskasvanutel kasutatavaid ravimeid lastel uurida, kuna see on keeruline, kallis ning populatsioon kliinilise ravimiuuringu jaoks sageli liialt väike.

PDCO annab ravimitootjatele nõu, mida nad saaksid teha. Näiteks kasutada olemasolevat informatsiooni täiskasvanutel läbi viidud kliinilistest ravimiuuringutest - kui need uuringud sobivad, saab vähendada osalejate arvu lastel läbiviidavates uuringutes. Kui täiskasvanutel läbi viidud uuringus kasutatakse antibiootikumi, siis bakter, mille hävitamiseks see mõeldud on, on nii lapsel kui täiskasvanul sama. Me ei pea enam tõestama, et antibiootikum on bakteri hävitamiseks tõhus, küll aga peab teadma, millises annuses seda toime saavutamiseks kasutada, kas kõrvaltoimed on lastel võrreldes täiskasvanutega erinevad. Seega on vaja andmeid ohutuse kohta, kas ravimit on ohutu lastel kasutada, ning optimaalset annust.

Kliinilise ravimiuuringu peab tegema ikka, kuid saame uuringuid vähendada ning teha nende läbiviimise tootja jaoks teostatavamaks – uuringu saab teha kiiremini, kui on vaja näiteks kaasata vähem osalejaid. See tähendab omakorda, et PDCO peab olema kaasatud ravimiarendusse juba varakult, et oleksime tootjate tegevustega kursis.

Rääkige lähemalt, millist mõju on pediaatrilised uuringuplaanid (PIP - paediatric investigation plan) avaldanud pediaatria valdkonnale?

Pediaatrilise uuringu plaan on meie põhidokument, kus on toodud kõik, mida pediaatrias kasutatava ravimi väljatöötamiseks on vaja teha. Näiteks millist annust lastele valida, kas on tarvis infot ravimi toksilisuse kohta (nt kas ravim avaldab mõju luudele - laste luud veel arenevad, täiskasvanutel enam mitte), kas on vaja näidata ravimi tõhusust ja kas selleks on vaja uuringuid teha.

Ravimitootja peab need kriteeriumid täitma ning alles siis võib saada müügiloale laste näidustuse. Kui uue ravimi kliinilised uuringud täiskasvanutele viiakse kiiremini läbi, saab sellele ravimile juba müügiluba taotlema hakata, kuid PDCOga kooskõlastatud PIP peab tootjal samuti olemas olema. Uuringuplaan sisaldab kirjeldusi, mida ja millal teha. Näiteks kui aastaks 2020 peavad olema lasteuuringud läbi viidud ja viimane neist peab algama jaanuaris 2018. Kui 2018. aastal hindamisel selgub, et uuringuga pole alustatudki, ei anta ravimile müügiluba ka täiskasvanutel kasutamiseks.

Alustasime pediaatriliste uuringuplaanidega aastal 2007. Komisjon avalikustab peagi raporti viimase kümne aasta kohta, millest selgub, et kümne aasta jooksul on pediaatria valdkonnas tehtud kättesaadavaks 300 ravimit, sealhulgas uued ravimid, ravimvormid, laste näidustused.

Millised on Tallinnas toimuva kohtumise huvitavamad teemad siiani olnud?

Esimese konverentsipäeva hommikul oli fookus enneaegsetel. Tegu on eagrupiga, kes on ravimiarendusest kõige enam kõrvale jäänud. Üheksa ravimit kümnest, mida kasutatakse enneaegsetel, on sellel eagrupil ametliku näidustuseta. Seega, nende ravimite kasutus pole tõenduspõhine, vaid põhineb kliinilisel kogemusel, sest seni saadaolev tõendus ei ole olnud näidustuse saamiseks piisav. See on probleem, sest me ei tea, kas ja millises annuses ravim toimib ning milline on tema ohutusprofiil enneaegsetel.

PDCO proovib ravimite väljatöötamist edendada, leidmaks uusi viise, kuidas täiskasvanute uuringuid lasteravimite väljatöötamisel rohkem ära kasutada. Kliiniliste ravimiuuringute puhul tekib palju praktilisi küsimusi, näiteks enneaegselt vereanalüüsi võtmine on keeruline, eriti, kui seda peab uuringu jooksul korduvalt tegema. Olukorra parandamiseks teeme ka ravimitootjatega koostööd.

Küsimus pole ka vaid selles, et ravimitootjad ei taha uuringuid teha. Paljud lapsevanemad ja ka arstid ei taha uuringutes osaleda või neid läbi viia, kuna neil on hirm ohtude ees ning nende teadmised teadusuuringutest ja metoodikatest on tagasihoidlikud. Saksamaal proovime edendada suhtumist, et pigem peaks lapse kaasama kliinilisse uuringusse, kui ravima teda ravimitega, mille kohta pole informatsiooni. Kogu kliiniline uuring on ju korraldatud nii, et laps on kogu aeg jälgitud ning uuringu läbiviimise peavad esmalt kinnitama mitu asutust. Kliinilised uuringud lastel on vajalikud.

Euroopa Liidu Nõukogu eesistumise raames korraldas Eesti Ravimiamet Euroopa Ravimiameti lasteravimite komitee strateegilise täiendõppe kohtumise (Paediatric Committee Strategic Review and Learning meeting, PDCO SRLM), mis toimus Tallinnas 4.–6. oktoobril.