Lastearstid soovivad riiklikku vaktsineerimiskavasse uue vaktsiini lisada

Tallinna Lastehaigla pediaatriakliiniku juhataja Reet Raukas pöördus Tallinna Lastehaigla lastearstide ja Eesti Lastearstide Seltsi Tallinna osakonna nimel immunoprofülaktika ekspertkomisjoni poole, et esitada ettepanekud immuniseerimiskavasse. Infektsionistid on juba aastaid seisukohal, et pneumokokknakkuse vastane vaktsineerimine Eestis on näidustatud pigem riskirühmadele. Viimasel ajal on perearstide hulgas levinud arvamusi, et laste riiklikusse immuniseerimiskavasse võiks tulla enne tuulerõugete vaktsiin kui pneumokokivastane vaktsineerimine.

Raukase sõnul ei ole Eesti pneumokokknakkuse statistika vastanud tegelikkusele, iga-aastased üleriigilised invasiivse infektsiooni numbrid on olnud madalad. Kliiniliste, laboratoorsete ja röntgenoloogiliste andmete alusel võib arvata, et tõsist pneumokokknakkust on lastel igal hooajal kindlasti rohkem, kuid erinevalt tuulerõugete diagnoosist, kus piisab diagnoosimiseks vaid tüüpilisest kliinilisest pildist, diagnoositakse invasiivne pneumokokknakkus kindla kriteeriumi - tekitaja isoleerimise alusel: mikroobi väljakasv vere – ja liikvorikülvist või positiivne molekulaardiagnostika tulemus (PCR liikvorist). Üldises plaanis võetakse verekülve, pleuravedeliku- või kõrvamäda mikrobioloogilisi külve kindlasti palju vähem kui vaja ja väikelastelt ei saa näiteks rögaproove. Samuti on osad patsiendid saanud eelnevalt antibakteriaalset ravi, mistõttu mikroobikülvi vastused on negatiivsed. Ja kahjuks unustatakse nakkushaigust registreerida (näiteks Streptococcus pneumoniae tekkese kopsupõletiku puhul) või kasutatakse mõnda muud diagnoosikoodi, mistõttu oluline juhtum jääb terviseameti statistikas kajastamata.

Eesti tervisestatistikas registreeritud viimase kolme aasta juhtude alusel on invasiivne pneumokokknakkus siiski pidevalt kasvanud: 2016. aastal oli juhte absoluutarvuna 143, 2017. aastal 160, 2018. aastal juba 195 ja 2019. aasta oktoobrikuu seisuga 197 juhtu. Pneumokokknakkused on Eestis levinud lastel enim vanuses 1-4 eluaastat.

Sel aastal on murettekitav harvaesinevate pneumokokkmeningiitide sagenemine. Aasta algusest oktoobri lõpuni kokku 9 juhtu. Kusjuures 3 neist on aasta jooksul olnud imikud ja 1 väikelaps. Keegi neist pneumokokknakkuse suhtes riskirühma ei kuulunud. Varasemalt, 2017. aastal sai Tallinna Lastehaiglas ravi pneumokokkmeningiidiga 2,5-aastane lasteaialaps, kes toodi reanimobiiliga krambistaatuses ja oli esimesed ravipäevad inentsiivravi osakonnas. 2016. ja 2017. aastal oli korduvalt ravil 14-aastane tüdruk, kel diagnoositi korduva pneumokokkmeningiidi uuringute ja ravi käigus liikvorilekkega meningoentsefalotseele.

WHO seisukohalt on olemasolevad pneumokokknakkuse vastased konjugeeritud vaktsiinid vajalikud kõigile alla 2-aastastele lastele hoidmaks ära invasiivset infektsiooni, meningiiti, sepsist või baktereemiaga pneumooniat, ning ka mitteinvasiivset - kõrvapõletikke, sinusiiti, kopsupõletikke ja bakteri kandlust ninaneelus. On teada, et eriti vastuvõtlikud pneumokokkinfektsioonile on alla 5-aastased lapsed ja üle 65-aastased eakad ja et laste konjugeeritud pneumokokknakkuse vastase vaktsineerituse kõrge hõlmatuse korral saavad väikelastel vähenenud pneumokoki kandluse kaudu kasu ka mittevaktsineeritud täiskasvanud ja eakam elanikkond (vanaemad,vanaisad). Soomes ja Lätis on pneumokokknakkuse vastane vaktsineerimine laste immuniseerimis-kavades juba 2010.aastast.

Raukas lisab, et tuulerõuged on lapseeas suhteliselt kerge haigus ja selle tõttu hospitaliseeritakse lapsi vähe. Näiteks palavikukrampide, sekundaarse tselluliidi, harva esineva tserebelliidi tõttu. Seevastu respiratoorsete haiguste hooajal on haiglaravi vajadus imikutele ja väikelastele kõrge, lapsed lähevad viimasel ajal lastehoidu juba 1,5- aastaselt ja laialdaselt levinud viirusnakkuste kõrval on nii invasiivne kui ka mitteinvasiivne bakteriaalne infektsioon väikelapsele väga raske või raske haigus. Praktilises elus jõuavad imikud ja väikelapsed haiglasse järsult tekkinud raske seisundi tõttu kiirabiga või perearsti saatekirjaga. Seega need ei ole ambulatoorsed iseparanevad haiged, nagu valdavalt on tuulerõugetega lapsed. Bakteriaalse respiratoorse infektsiooniga hospitaliseerime lastehaiglasse põhiliselt tavalisi lasteaialapsi, pneumokokknakkuse suhtes riskigrupi lapsi nähakse lastehaigla vähe (näiteks kui riskifooniga lapse peres käib teine laps lasteaias või käib riskigrupi laps ise lasteaias). Bakteriaalne neuroinfektsioon, pneumokokkpneumoonia või mädane keskkõrvapõletik on väikelapsele väga rasked haigused. Neuroinfektsioon vajab kiiret äratundmist, olles kirjanduse andmetel 10-20% surmaga lõppev või invaliidistav, nii kuulmiskahjustuse kui neuroloogiliste jääknähtude tekkega. Pleurahaaratuse või pleuraefusiooniga kaasub lapse raske seisund, hingamisraskus, tugev valu, intensiivravi päevad, pleura dreneerimine, vajadus kopsu kompuuterdiagnostikaks. Kõrvaprobleemid on tihti korduvad, vajavad narkoosiga tehtavat paratsenteesi. Igal juhul on lapse taastumine ülesloetletud näidete puhul pikema aja küsimus. Lisaks kaasub suur vanemate mure ja pikad hoolduslehe päevad.

Seega, lastearstide ja laste kõrvaarstide arvamusel ei peaks ega tuleks pneumokokivaktsiini Eesti immuniseerimiskavasse lülitamist imikutele ja väikelastele mitte kaaluda, vaid ta peab seal kindlasti olema. Kui on olemas tõhusad vaktsiinid, et tõsist infektsiooni ära hoida ja mitteinvasiivset nakkust vähendada, langeks ilmselt koormus ka igapäevasele tervishoiule (statsionaarsed voodipäevad, perearsti praksise visiidid ja antibootikumide väljakirjutamine, vanemate hoolduslehepäevad).

Arvestades diagnostilisi erinevusi, ei saa pneumokokkinfektsiooni puhul Eestis lähtuda üksnes olemasolevatest statistilistest numbritest (tekitaja esinemist vähe või isegi juhuslikult uuritud, juhte vähe) - samas registreeritakse ainult invasiivset pneumokokknakkust - ning tuleks kindlasti arvestada teiste maade kogemusi ja käitumist (ka mitteinvasiivse infektsiooni suhtes).

Kui pneumokokknakkuse vastane vaktsineerimine jääks Eestis ainult riskigruppidele (mis tähendab konkreetsete foonhaigustega piiratud isikute hulka), pole sellest meie lasteaialastele ega kogu elanikkonnale kasu. Lastehaiglas näeme igapäevatöös pneumokokknakkusega ikka tavalisi lasteaialapsi ja nende nooremaid või vanemaid pereliikmeid, harvemini pneumokokknakkuse suhtes riskilapsi.

Kui vaadata Tallinna Lastehaigla tööpinget veel gripisessoonil, sobiks Raukase sõnul tulevikus ka hooajalise gripivaktsiini rakendamine teatud vanusegrupile laste immuniseerimiskavasse, nagu mõned riigid (nt Soome ja Läti) on teinud. Laste gripivastasest vaktsineerimisest räägitakse Eestis vähem kui näiteks hooldekodude eakate vaktsineerimise vajalikkusest. Lapsedki on suured gripiviiruse põdejad, aga ka levitajad. Kahjuks on gripihooajal ka üksikuid laste surmajuhte.

"Oleme pneumokokknakkuse teemat lastearstidega arutanud ja leidnud, et pneumokokknakkuse vastane vaktsineerimine peaks kuuluma Eesti riiklikusse immuniseerimiskavasse kogu laste rühma jaoks (kuni 2-aastased lapsed ja pneumokokknakkuse suhtes laste riskigrupid vanuses 0–18 aastat)," märkis Raukas. "Tuulerõugete vastase immuniseerimise võiks lülitada kavva edaspidi võimalusel või samaaegselt pneumokoki vastase vaktsineerimisega kas tuulerõugete suhtes laste riskigruppidele või üldisesse immuniseerimiskavasse."