Kuiva silma sündroom – sage krooniline seisund, mida ei saa enamasti välja ravida

Autor: Mikk Pauklin, arst-õppejõud, Tartu Ülikooli Kliinikumi silmakliinik

Kuiva silma sündroom on multifaktoriaalne silmapinna haigus, mida iseloomustab pisarakihi homeostaasi kadumine ja millega kaasnevad silmapinna sümptomid, mille tekkimisel on oluline roll pisarakihi ebastabiilsusel ja hüperosmolaarsusel, silmapinna põletikul ja kahjustusel ning neurosensoorsetel muutustel (1).

Kuiva silma sündroom on üks sagedasemaid silmahaiguseid, mille esinemisele ning patogeneesile on viimastel aastatel järjest rohkem tähelepanu pööratud. Eelmisel aastal avaldati 150 eksperdi koostatud põhjalik raport, mis võtab kokku praegused teadmised kuiva silma sündroomi kohta ning kus on ära toodud ka kuiva silma definitsioon, mis juhatas sisse käesoleva artikli (1).

Artikkel annab lühikese ülevaate tänapäevasest arusaamast haiguse patogeneesi, diagnoosimise ja ravi kohta.

Epidemioloogia

Sõltuvalt uuritud populatsioonist ning kasutatud diagnostilistest kriteeriumitest on kuiva silma sündroomi esinemissageduseks leitud 5–50% ning esinemissagedus suureneb oluliselt koos vanusega. Erinevate uuringute järgi on haiguse riskifaktorid kõrge vanus, naissugu, lauserva Meibomi näärmete talitluse häire, sidekoehaigused, Sjögreni sündroom, androgeensete hormoonide puudulikkus, arvutite kasutamine, kontaktläätsede kasutamine, östrogeenasendusravi, luuüdi tüvirakkude siirdamine, õhusaaste, vähene õhuniiskus ja mitmete ravimite kasutamine.

Patofüsioloogia

Silmapinda katab pisarakiht, mis uueneb pidevalt pilgutamise käigus. Pisarakihis eristatakse omakorda kahte kihti. Pindmine osa on lipiidkiht, mida toodavad laugudes asuvad Meibomi näärmed ja mille põhiline funktsioon on vähendada pisarate aurustumist. Suurema osa pisaratest moodustab mutsiiniderikas veekiht. Veeosa toodavad laugude konjunktiivis asuvad lisapisaranäärmed ja silma ärrituse korral tööle hakkav pisaranääre. See kiht sisaldab suurt hulka erinevaid aineid, nagu silmapinnarakkude toodetavad mutsiinid ja üle 1500 erineva valgu (2). Pisarad voolavad pisarakanalite kaudu ninna ning avatud silma puhul toimub pidevalt ka veeosa aurustumine.

Kuiva silma sündroomi patogeneesi keskne tegur on pisarate hüperosmolaarsus ning vastavalt hüperosmolaarsuse tekkimise peamisele põhjusele eristatakse kahte kuiva silma sündroomi vormi: pisarate veekomponendi tootmise vähenemisega ning liigse aurustumisega kuiva silma sündroom.

Esimese vormi korral toodetakse liiga vähe veekomponenti ning kuigi pisarate aurustumine on tavapärane, viib juba niigi vähenenud veeosa aurustumine pisarate osmolaarsuse suurenemisele. Pisarate tootmine väheneb sageli kõrgemas vanuses seoses näärmete talitluse halvenemisega. Pisaranäärmekude võib kahjustuda ka Sjögreni sündroomi korral. Tegemist on kroonilise autoimmuunse protsessiga, mille korral kahjustuvad erinevad eksokriinsed näärmed põletikurakkude infiltratsiooni ning erinevad organid autoantikehade, immuunkomplekside ja lümfotsüütide infiltratsiooni tõttu (3).

Sjögreni sündroom võib tekkida iseseisva haigusena ning ka koos teiste autoimmuunhaigustega, nagu reumatoidartriit, süsteemne luupus ja Wegeneri granulomatoos (4). Pisarate silmapinnale jõudmist võib takistada ka näärmeavade armistumine silmapinna söövituste, armistava pemfigoidi või kudede siirdamise järel tekkiva siirik-peremees vastureaktsiooni (GvHD) tõttu. Pisarate tootmine võib väheneda ka sarvkesta tundlikkuse vähenemise tõttu. Siis häirub tagasisidemehhanism, mille tõttu ei stimuleerita sarvkesta kuivamise korral pisarate tootmist. Kahjustuse põhjus võib olla näiteks trigeminuse kahjustus, refraktiivsed laseroperatsioonid ja analgeetiliste tilkade pikaajaline kasutamine. Paljud säilitusainetega silmatilgad ning ka mitmed süsteemsed ravimid, nagu näiteks antihistamiinsed ravimid, beetablokaatorid ning selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid võivad kasutamisel soodustada kuiva silma sündroomi tekkimist.

Liigse aurustumisega seotud kuiva silma sündroomi korral toodetakse küll piisavalt pisarate veekomponenti, kuid suurenenud aurustumine vähendab siiski pisarate vee hulka ning osmolaarsus suureneb. Liigse aurustumise põhjus on sageli lipiidkihti tootvate Meibomi näärmete talitluse häire. Nende näärmete töö halveneb elu jooksul, eriti pärast 50. eluaastat, ning muutuste põhjuseks peetakse androgeenide väikest hulka või nende retseptorite tundlikkuse vähenemist.

Silmapinna armistumist põhjustavad haigused võivad põhjustada Meibomi näärmete avade armistumist. Mitmed nahahaigused, nagu rosaatsea, atoopiline dermatiit, seborröaline keratiit ja psoriaas võivad põhjustada olulist näärmete talitluse häiret. Nende haiguste korral suureneb eritise viskoossus, tekib näärmeavade hüperkeratinisatsioon, armistumine ning näärmete atroofia.

Teine oluline aurustumist suurendav tegur on silmade pikaajaline avatus. Põhjused võivad olla laugude asendianomaaliad, nagu ektroopium (lau väljapöördumine), lagoftalm, mille korral silm ei sulgu täielikult, ja silmakoopa haiguste ning endokriinse orbitopaatia korral tekkiv proptoos ehk silmamuna ettevõlvumine. Lugemise ning nutiseadmete kasutamise korral on silmade pilgutamine oluliselt harvem kui tavaliselt ning see soodustab silmapinna kuivamist. Ka vähene õhuniiskus, pidev õhuliikumine tuulises keskkonnas või konditsioneeritud ruumides suurendab pisarate aurustumist.

Sageli esineb patsiendil nii pisarate veekomponendi vähenemist kui ka liigset aurustumist, kuid üks mehhanism on rohkem väljendunud. Pisarate hüperosmolaarsus kahjustab silmapinna rakkusid otseselt ning tekitab põletikku. Tekib n-ö nõiaring, kus pisarate hulga vähenemine ja halvenenud kvaliteet kahjustab silmapinna rakkusid ning see omakorda halvendab pisarate koostist ja vähendab pisarate hulka. Põletiku tõttu kahjustub sarvkesta ja konjunktiivi epiteel ning tekivad punktitaolised epiteelidefektid (vt pilt 1A). Epiteeli kahjustust süvendab ka libestavate pisarate vähesusest tingitud suurem hõõrdumine laugude ja silmapinna vahel. Epiteelidefektide tõttu paljastuvad sarvkesta epiteelis asuvad rohked närvilõpmed, see põhjustab kroonilist võõrkehatunnet ja muid kaebusi.

Sümptomid

Kuiva silma sündroomile on iseloomulik, et kaebused on sageli rohkem väljendunud kui silmapinna kahjustus. Arvatakse, et selle põhjus on sarvkesta närvide kroonilisest põletikust tingitud ja epiteelidefektide tõttu ka mehhaaniliselt stimuleeritud hüpersensitiivsus (5).

Tüüpilised sümptomid on pidev võõrkeha- ja ebamugavustunne silmades, silmade kuivus ning kiire väsimine. Nägemine võib muutuda kohati uduseks, seda eriti lugemise või arvutitöö ajal, kuna pisarakiht katkeb kiirelt ning seetõttu murdub valgust ebaühtlaselt. Pilgutades läheb nägemine uuesti selgemaks, kuna pisarad jaotuvad uuesti ühtlaselt üle silmapinna. Kui tegemist on peamiselt aurustumisest tingitud kuiva silma sündroomiga, võivad seejärel minna silmad märjaks, kuna kuivad kohad sarvkestal stimuleerivad pisaranäärme tööd.

Diagnoosimine

Kuiva silma sündroomi diagnoosimisel ning põhilise tekkemehhanismi tuvastamisel on olulised põhjalik anamnees, silmapinna uurimine pilulambi abil ning spetsiifilised uuringud. Esmalt tuleb uurida, kas patsiendi kaebused on kuiva silma sündroomile iseloomulikud.

Diagnoosimise hõlbustamiseks on töötatud välja küsimustikud, kuid neid kasutatakse rohkem kliinilistes uuringutes kui igapäevases ravitöös. Alati tuleb küsida pisarate tootmist mõjutada võivate ravimite kasutamise, kaasuvate reumatoloogiliste haiguste ning Sjögreni sündroomile viitavate suu ja limaskestade kuivuse kohta. Seejärel uuritakse silmapinda ja laugusid pilulambi all.

Sagedasemad kuiva silma diagnoosimiseks kasutatavad uuringud.

• Schirmeri test, mille korral asetatakse standardiseeritud filterpaberi riba lauserva alla ja oodatakse viis minutit. Seejärel mõõdetakse pisaratega läbi imbunud paberi osa pikkust (vt pilt 1B). Normaalseks loetakse vähemalt 10 mm riba märjaks muutumist, 5–10 mm viitab pisarate tootmise kergele vähenemisele ja vähem kui 5 mm väljendunud kuiva silma sündroomile. See uuring hindab eelkõige pisarate mahtu ja aitab tuvastada veekomponendi tootmise häireid.
• Pisarakihi katkemisaja hindamine – silma tilgutatakse värvaine fluorestseiini tilk, patsient pilgutab ja hoiab seejärel silma lahti. Mõõdetakse aega viimasest pilgutamisest esimese kuiva koha tekkimiseni pisarakihis (vt pilt 1C). Tänapäeval kasutatakse järjest rohkem sama uuringu varianti, kus värvainet silma ei tilgutata, vaid jälgitakse sarvkestale projitseeritud rõngaste piirjoonte hägustumist. Normaalseks peetakse vähemalt kümme sekundit stabiilsena püsivat pisarakihti. Uuring näitab pisarate lipiidkihi seisundit ja muutused viitavad aurustumisega seotud kuiva silma sündroomile.
• Sarvkesta ja konjunktiivi värvumise hindamine – pilulambi abil tuvastatakse fluorestseiini või mõne teise värvainega esiletoodud punkterosioonide esinemist ja hulka (vt pilt 1A).
• Pisarakihi osmolaarsuse mõõtmine – järjest laiemalt levivad seadmed, mis mõõdavad pisarakihi osmolaarsust. Patoloogiliseks loetakse näitu ≥ 308 mOsml.
• Vähem on levinud seadmed, mis võimaldavad visualiseerida laugudes Meibomi näärmeid (meibograafia) ja mõõta pisarakihi meniski kõrgust.

Ravi

Kuiva silma sündroomi ravi teeb keeruliseks see, et sageli ei ole võimalik tuvastada ühte seisundi tekkimise põhjust, mida oleks võimalik kõrvaldada. Patsientidele tuleb selgitada, et tegemist on kroonilise seisundiga, mida ei õnnestu enamasti välja ravida, vaid ainult sobiva režiimiga leevendada. Alustatakse lihtsamate mitteinvasiivsete komponentidega ning vastavalt seisundi raskusastmele lisatakse järjest keerulisemaid ning invasiivsemaid ravikomponente.(6) Ravi eesmärk on katkestada pisarate koostise ja hulga muutuse ning põletikulise silmapinna kahjustuse nõiaring.

Esmalt tuleb võimalusel muuta keskkonda, et vähendada pisarate aurustumist. Lihtsamad lahendused on näiteks autos konditsioneeri õhu näost eemale suunamine, kütteperioodil eluruumide tuulutamine ning õhuniisutajate kasutamine. Soovitatakse tarbida oomega-3-rasvhappeid, et soodustada Meibomi näärmete tööd ja vähendada oomega-6-rasvhapete tarbimist.

Enamasti ei leevenda eelnevad meetmed kaebuseid siiski piisavalt ja seetõttu soovitatakse kasutada niisutavaid tilkasid. Tänapäeval on käsimüügis olevate niisutavate tilkade valik lai. Tilkade valikul tuleks lähtuda kuiva silma sündroomi vormist, kaebuste ja silmapinna kahjustuse ulatusest ning patsiendi eelistusest. Aurustumisest tingitud kuiva silma sündroomi korral tuleks eelistada õlisisaldusega tilkasid, mis aitavad taastada pisarate lipiidkihti.

Väheste ja harva esinevate kaebuste korral võib tilkasid kasutada ainult ärrituse tekkimisel. Igapäevaste kaebuste korral tuleb tilkasid kasutada regulaarselt 3–5 korda päevas, ka siis, kui ärritust ei esine. Väljendunud silmapinnakahjustuse korral tuleks eelistada säilitusainetevabasid tilkasid, et vähendada säilitusainete tõttu tekkida võivat täiendavat kahjustust. Kui erinevatest tilkadest pole olnud abi, võib abi olla niisutavatest geelidest ning õhtul enne magamaminekut manustatavatest niisutavatest silmasalvidest, mis püsivad pikemalt silmapinnal.

Veekomponendi tootmise väljendunud häire korral võib olla abi pisarakanalite sulgemisest spetsiaalsete korkidega, et hoida väheseid tekkivaid pisaraid pikemat aega silmapinnal. Korkide paigaldamine on ambulatoorne pisiprotseduur ja teostatakse üldiselt tilktuimestusega. Kasutatakse mõne kuu jooksul ära sulavaid korke, mis paigutatakse pisarakanalisse ning püsikorke, mis asetatakse pisarakanali avasse (vt pilt 1D).

Väheväljendunud kuiva silma sündroomi korral piisab sageli eeltoodud vahenditest, et pisarate muutumise-põletiku nõiaringi katkestada, ja silmapinna kahjustused võivad vähemalt osaliselt paraneda. Raskemate kahjustuste korral võib nendest vahenditest väheks jääda ning seetõttu tuleb lisada põletikuvastane ravi.

Kaasuva lauservapõletiku ehk blefariidi korral kasutatakse sageli antibiootikumi/kortikosteroidtilkasid või -salve. Ka kuiva silma sündroomist endast tingitud põletiku mahasurumiseks võib kasutada kortikosteroidtilkasid ning väga rasketel juhtudel ka süsteemset kortikosteroidravi. Kortikosteroidide kõrvaltoimetena võivad tekkida katarakt, silmasisese rõhu tõus ning bakteriaalsed ja herpeetilised silmapinna infektsioonid. Seetõttu kasutatakse kortikosteroide lühiajaliselt ägeda reaktsiooni mahasurumiseks.

Raske kuiva silma sündroomi pikaajaliseks raviks kasutatakse järjest rohkem tsüklosporiini silmatilkasid, millel ei ole kortikosteroidide kõrvaltoimeid. Veel on võimalik valmistada patsiendi enda vereseerumit lahjendades silmatilgad, millel on lisaks niisutavale toimele seerumi põletikku pärssivate ja epiteeli taastumist soodustavate kasvufaktorite tõttu ka sarvkesta pinna taastumist soodustav efekt. Väga rasketel juhtudel on mõnikord vaja pisarapunktid püsivalt kirurgiliselt sulgeda ning vajalikuks võivad osutuda ka muud silmapinna või laugude operatsioonid.

Kokkuvõte

Kuiva silma sündroom tekib enamasti patsiendi enda ja keskkonnafaktorite koostoimel. Aurustumise tõttu tekib pisarate hüperosmolaarsus, krooniline silmapinna põletik ning sellest tingitud silmapinna rakkude ja närvide kahjustus. Kõige sagedasemad sümptomid on silmade pikaajaline ebamugavustunne ning ajuti tekkiv nägemise udusus. Ravi on kompleksne, alustatakse niisutavate tilkadega ning raskematel juhtudel on vajalik pikaajaline põletikuvastane ravi.

Artikkel ilmus veebruari Perearstis.

---

Kasutatud kirjandus

1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf 2017; 15: 276-83.
2. Willcox MDP, Argueso P, Georgiev GA, et al. TFOS DEWS II Tear Film Report. Ocul Surf 2017; 15: 366–403.
3. Thompson N, Isenberg DA, Jury EC, Ciurtin C. Exploring BAFF: its expression, receptors and contribution to the immunopathogenesis of Sjogren's syndrome. Rheumatology (Oxford) 2016; 55: 1548-55.
4. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sjogren's syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjogren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 475-87.
5. De Paiva CS, Pflugfelder SC. Corneal epitheliopathy of dry eye induces hyperesthesia to mechanical air jet stimulation. Am J Ophthalmol 2004; 137: 109-15.
6. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf 2017; 15: 575–628.