Kuidas ravida perioraalset dermatiiti?

Artikli autor: Kristi Tiimann, dermatoveneroloogia arst-resident, Tartu Ülikooli Kliinikum

POD-i kirjeldatakse 16–45-aastastel naistel, vahel ka lastel, mehed haigestuvad harva. (1) Lapseea PODi on kirjeldatud 3. elukuul, keskmine avaldumise aeg on 6. eluaastal. Kliiniliselt jagatakse see nahahaigus perioraalseks dermatiidiks ja granulomatoosseks periorifitsiaalseks dermatiidiks. (2)

Kliiniline pilt ja diagnoosimine

Klassikaline lööve lokaliseerub peamiselt suuümbruses, huulte vahetu ümbrus jääb umbes 3–5 mm ulatuses lööbevabaks. Iseloomulikud lööbeelemendid on erütematoossel alusel väiksed roosakad 1–2 mm diameetriga paapulid, papulovesiikulid või papulopustulid, kaasnevad kuivus ja ketendus. Mõnikord võivad paapulid ka üksteisega laatuda. (1)

Harvem esineb POD perinasaalselt ja periorbitaalselt. Haigus kulgeb asümptomaatiliselt või kerge kuni mõõduka kõrvetus- või põletustundega lööbepiirkondades (1–2).

Kirjanduses on leitav POD-i raskusastme määramiseks ja kirjeldamiseks mõõdik Perioral Dermatitis Severity Index (POSDI), kus hinnatakse punetust, paapuleid ja ketendust (3), kuid kliinilises praktikas seda ei kasutata.

Kliiniliselt jagatakse POD kergeks, mõõdukaks ja raskeks. Kerge POD-i (vt foto 1) all mõeldakse vähest löövet, mis ei mõjuta eriti patsiendi elukvaliteeti. Mõõduka (vt foto 2) ja raske (vt foto 3) korral on lööve ulatuslik, esineb märgatav erüteem ja nahal on rohkelt paapuleid ning lööve põhjustab patsiendile ka häirivat ebamugavust. Mõõduka ja raske POD-i hulka lisatakse ka kergem POD, mis pole eelnevale ravile allunud. (2)

Granulomatoosne POD (vt foto 4) esineb eelkõige noorukitel eelpuberteedieas ja rohkem tumedama nahaga inimestel. Klassikaliselt esineb arvukalt väikseid roosakaid, punakaspruune või kollakaspruune põletikulisi paapuleid nina, suu või silmade ümbruses. Papulopustuleid ja papulovesiikleid tavaliselt ei esine (2). Paapulitel võib esineda kollakat kettu (4).

Perioraalse dermatiidi diagnoosimine

Perioraalset dermatiiti diagnoositakse enamasti anamneesi ja üsna tüüpilise kliinilise leiu põhjal. Diagnostilise tähtsusega on iseloomulik kliiniline pilt, lööbevaba ala huule vahetus ümbruses, anamneesis lööbe ägenemine kortikosteroidide kasutamisel, komedoonide puudumine. (1–3)

Diferentsiaaldiagnoosina on vaja löövet eristada aknest, POD-i korral ei esine komedoone; rosaatseast, mil lööve on eelkõige näo tsentraalses tsoonis; seborroilisest dermatiidist, millele on iseloomulikud kollase ketuga lööbeelemendid kulmudes, juustes ja nasolabiaalvoldis; impetiigost; naha dermatofüütiast; millele on iseloomulik erinevalt POD-ist asümmeetriline lööve; luupusest, kontaktdermatiidist, mille korral on tähtis anamnees, aga ka basaalrakulisest kartsinoomist. (1–2)

Seroloogilisi või histoloogilisi uuringuid üldjuhul ei ole vaja. Nahabiopsia võetakse ebaselgetel juhtudel. Diagnoosimisel võib abiks olla ka seentekülvi preparaat dermatofüütia korral või impetiigo korral bakteriaalne külv. (2)

Tekkepõhjused

Perioraalse dermatiidi selget patogeneesi ei osata veel kirjeldada, kuid on leitud seoseid kindlate ärritajate vahel, ja võib eeldada, et POD-i tekkimine on seotud nii inimese geenidega, elukeskkonnaga kui ka immuunsüsteemi reaktsiooniga erinevatele stiimulitele (5). Patogeneesis kirjeldatakse nii sisemiste kui ka välimiste faktorite mõju (1–5).

POD-i korral on epidermise barjäärifunktsioon nõrgestatud ja seetõttu hüperreaktiivne väliskeskonnale. On leitud,et naha kõige pindmisem kiht ehk sarvkiht on intratsellulaarsete lipiidide düsfunktsiooni tõttu õhuke ja läbilaskev (4). Korduv nahaärritus tekitab sarvkestas turse ja nahabarjääri häire ning suurendab transepidermaalset veekadu, mis kutsub esile subjektiivse naha kuivuse ja kiskumistunde. Viimane soodustab veelgi lokaalsete vahendite kasutamist nahal ja protsessi pidevat jätkumist, kuni kujunevad välja juba kliinilised sümptomid. Provotseerivateks teguriteks võivad olla pesemisel nahale jäänud seebijäägid, ebasobiv kosmeetika (k.a niisutavad kreemid, puhastusvahendid, päikeseblokaatorid), fluoreeritud hambapastad, ka lokaalseid steroidhormoone sisaldavad ravimid. Löövet võivad ägestada ka kuumus, tuul või ultraviolettkiirgus. (1)

Lisaks tuuakse ägestavate faktorite ehk trigger´ite all veel välja fusobakterid, Candida albicans, kuid ka nende roll haiguse patogeneesis on täpselt teadmata. Naistel võivad ägestajaks olla ka hormonaalsed kõikumised ning oraalsed kontratseptiivid. (1–5)

Tugev seos on leitud kortikosteroidide tarvitamisega, eriti just paiksete ravimite kasutamisel, inhaleeritavate ja süsteemsetega nii suurt seost välja ei tule. Toopiliste kortikosteroidide kasutamine on mõõduka ja raske POD-i tekke riskitegur ja tekitab ägetad taastekkimist ehk rebound-efekti, kui preparaadi tarvitamine lõpetada. Lisaks mõjutab kliinilist pilti ka hormooni tugevus ja ravikuuri pikkus (4). Ühe hüpoteesina pakutakse, et hormoonil on otsene mõju rasunäärmetele või muudavad need folliikulite mikrofloorat, mille tõttu suureneb ärritajate proliferatsioon ja metaboolne aktiivsus (5).

Teadlased on uurinud seost fusobakterite ja POD-i vahel. Kirjanduses tuuakse välja, et POD-iga patsientidel oli kliiniliselt tähtis suurem fusobakterite kolonisatsioon (81%), kui seda oli kontrollgrupil (5%). Samuti tuuakse välja, et eelnevalt kortikosteroide kasutanud POD-i haigete lesioonides on suurem lesta Demodex folliculorum tihedus võrreldes kontrollgrupiga. (4)

Kosmeetikatoodete ja POD-i seose uurimisel on leitud, et suurem tõenäosus POD-i väljaarenemiseks on mitme toote kooskasutamisel, kui seda on ainult ühe toote näole määrimisel. Sellest võib järeldada, et mitme toote erinevad kihid tekitavad oklusiooni, mis annab võimaluse POD-i väljakujunemiseks. (4)

Eelnevalt märgitud nahabarjääri düsfunktsioon lõi märkimisväärselt välja COVID-19 pandeemia ajal, mil näomaskide laialdane kasutamine tõi kaasa näopiirkonna löövete ägenemisi ja kasutusele võeti uus termin – maskne, mis on kombinatsioon aknest ja maskist. Tegelikult võib spekuleerida, kas POD-i diagnoositakse ekslikult kui maskne või on POD põhjustatud näomaskide ärritusest. (4)

Ravi

Üldiselt on POD healoomuline iselimiteeruv nahahaigus, mis paraneb armideta, kuid mõnel patsiendil võib see jääda pikalt vinduma ja kulgeda sagedaste retsidiividena ning visuaalselt häiriv lööve võib põhjustada ebamugavusi (2). Konkreetset ravijuhendit POD-i jaoks kirjandusest ei leia, kuid on tehtud mitmeid platseebokontrollitud randomiseeritud uuringuid ja ülevaateartikleid.

POD-i ravis tuleb läheneda individuaalselt ja sümptomipõhiselt, välja selgitada võimalik ärritaja ja kortikosteroidide kasutamisel nende tarvitamine lõpetada. Vajadusel lõpetada hormoonravi astmeliselt. POD-i ravi valik sõltub dermatiidi ulatusest, eelnevalt kasutavatest preparaatidest ning patsiendi eelistustest ja vanusest. (4).

Erinevad ravivõimalused

Kõikide patsientide esmaseks käsitluseks on null-ravi ehk ärritajate eliminatisoon, olgu selleks siis kortikosteroid, kosmeetiline toode või muu selge või oletatav trigger (2). Konservatiivse ravina võib piisata vaid õrna niisutava nahabarjääri taastava vahendi (kreem või muu konsistents) kasutamisest. Kreemidest soovitatakse valida mitteoklusiivne toode, milles on võimalikult vähe aktiivaineid ning mis sisaldaks nahabarjääri säilitavaid ja taastavaid komponente (nt keramiide), samas aga ei sisaldaks lõhna- ja muid ebavajalikke sünteetilisi aktiivaineid. (4–5)

Toopililiste ravimitena kasutatakse kaltsineuriini inhibiitoreid, antibiootikume, antiparasiitseid ravimeid (ivermektiini). Vähem uuritud võimalikud ravivalikud on ka lokaalselt aselaiinhape, prasikvanteel, klindamütsiin eraldi või koos hüdrokortisooniga, adapaleen, tetratsükliin. (2, 4)

On katsetatud ka fotodünaamilist ravi, kuid statistiliselt olulisi tulemusi ei kirjeldata (4).

Süsteemseks ravivalikuks on antibiootikumid (tetratsükliinid, makroliidid, metronidasool), A-vitamiini derivaat isotretioniin (2, 4, 6), aga ka ivermektiin ühekordse annusena (200–250 μg/kg) (2).

Medikamentoossete ravimitena on praktikas esmane ravitaktika paikne kaltsineuriini inhibiitor, eelkõige pimekroliimus ja/või süsteemne tetratsükliin, esmavalik doksütsükliin. Süsteemne ravi annab kiiremini paremaid tulemusi. (6) Lastel on toopiline ravi esmavalik, et võimalusel vältida süsteemseid kõrvaltoimeid (2).

Kirjanduses tuuakse välja, et nahabarjääri taastavad kreemid ja paiksed ravimid on kaheksanädalasel kontrollperioodil sama efektiivsed, kuid kaltsineuriini inhibiitori lisamine raviskeemi annab esimesel 2–4 nädalal kiiremini ravitulemusi. Paremad tulemused saadi steroidindutseeritud POD-i korral. (4)

Ravi vastavalt haiguse raskusastmele

Kerge POD-i korral võib null-ravist ja paiksest nahabarjääri taastavast emulsioonist/kreemist/geelist piisata, kuid tihtipeale lisatakse raviprotsessi kiirendamiseks toopiline ravim (2). Esmavalikuks on toopiline kaltsineuriini inhibiitor, teise reana paikne antibiootikum erütromütsiin või metronidasool (2). Kirjanduses tuuakse välja, et toopilise kaltsineuriiniga paranes 69% patsientidest, kaltsineuriini inhibiitori ja metronidasooli kombinatsiooniga 75%, toopilise kaltsineuriini ja süsteemse antibiootikumiga 77,8% haigetest. (4)

Kaltsineuriini inhibiitoreid tuleb nahale kanda kaks korda päevas ja need on üldjuhul hästi talutavad (2). Kõrvaltoimetena võib esineda erüteemi, lihtohatise infektsiooni, tulitavat tunnet ja sügelust (6). Toopilist erütromütsiini tuleb samuti nahale kanda kaks korda päevas, paranemist on oodata keskmiselt 4–8 nädalaga. Paikse metronidasooli annus on üks kord päevas, soovitatav on seda kasutada vähemalt kaheksa nädalat. Kui selle perioodi jooksul pole ravitulemust, siis on vaja ravim välja vahetada (2).

Praktikas kasutatakse ka aselaiinhapet, kuid kirjanduses ei ole leitud, et aselaiinhappe kasutamine raviprotsessi selgelt positiivselt mõjutaks (6). Samuti ei ole klindamütsiini ja adapaleeni uuringud andnud statistilisi olulisi tulemusi (2). Andmebaasi UpToDate juhiste järgi soovitatakse paikset ravi kasutada 4–8 nädalat ja seejärel ravi muuta, kui haiguse kulus pole positiivset efekti, või raviskeemi lisada süsteemne ravim (2). On uuritud ka süsteemse ravi ja lokaalse ravi kombinatsioone, kuid ühte kõige paremat ei ole välja toodud (2, 6).

Mõõduka kuni raske POD-i korral soovitatakse esmaravimina süsteemset tetratsükliini rea preparaati, esmavalikuna doksütsükliin, ja alternatiivina erütromütsiini. Kuigi tetratsükliinid on esmavalik, siis nende toimemehhanismi ei osata päris täpselt põhjendada, annused on subantimikroobses doosis.

Doksütsükliini annus on 50–100 mg kaks korda päevas või 100 mg üks kord päevas. Ravikuur kestab umbes kaheksa nädalat, vajadusel pikemalt. Ravim on pigem hästi talutav. Sagedasemad kõrvaltoimed on gastrointestinaalsed, aga ka fotosensitiivsus ja naha pigmentatsioonihäired (2) ning näonaha kuivus ja sügelus (6).

Erütromütsiin on valikravim lastele või täiskasvanutele, kellele tetratsükliinid ei sobi.

Süsteemne isotretioniin (10–20 mg) võib aidata ravimresistente ja ka granulomatoosse POD-i korral (2, 4).

Kokkuvõte

Perioraalne dermatiit on üsna levinud dermatoos, mis avaldub eelkõige suuümbruse piirkonnas väikeste paapulite või papulovesiikulitena, lisaks esineb punetus ja ketendus. Diagnostilise tähtsusega on suu ümbruses olev lööbevaba ala, umbes 3–5 mm ulatuses.

Haigus on levinud 16–45-aastate naiste seas. Ärritajateks võivad olla sagedamini kortikosteroidid, kosmeetilised tooted. Esmavalik ja kõige efektiivsem ravi on ärritaja eliminatsioon, lokaalsed ja süsteemsed ravimid võivad paranemisprotsessi kiirendada.

Ravi alustatakse null-ravist ja sõltuvalt haiguse kliinilisest pildist lisatakse raviskeemi kas toopiline ravi ja/või süsteemne ravi. Lokaalse ravina kasutatakse eelkõige kaltsineuriini inhibiitorit pimekroliimust ja süsteemse ravimina kasutatakse doksütsükliini.

Siinses artiklis käsitletud kirjanduse allikad toovad välja, et POD-i ravivõimalused vajavad täiendavaid uuringuid.

Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Kaur S, Kingo K, Karelson M, et al. Nahahaigused. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus; 2015.
2. Reichenberg J, Owen C, Ofori AO. Perioral (periorificial) dermatitis. UpToDate, 202 https://www.uptodate.com/contents/perioral-periorificial-dermatitis. Külastatud 31.10.2022
3. Wollenberg A, Oppel T. Scoring of skin lesions with the perioral dermatitis severity index (PODSI). Acta dermato-venereologica 2006; 86: 251–2.
4. Searle T, Ali FR, Al-Niaimi F. Perioral dermatitis: Diagnosis, proposed etiologies, and management. J Cosmet Dermatol 2021: 00: 1–10.
5. Tempark T, Shwayder TA. Perioral Dermatitis: A Review of the Condition with Special Attention to Treatment Options The Am J Clin Dermatol 2014; 15: 101–113.
6. Gray NA, Tod B, A. Rohwer BA, et al. Pharmacological interventions for periorificial (perioral) dermatitis in children and adults: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36: 380–390.