Kuhu suunata kroonilise koronaarsündroomiga patsient?

Autorid: Mai Blöndal, kardioloog, Tartu Ülikooli Kliinikumi südamekliinik, Tartu Ülikooli südamekliinik ja Maksim Zagura, radioloog, Tartu Ülikooli Kliinikumi radioloogiakliinik

KKS on 2019. aastal Euroopa Kardioloogide Seltsi (EKS) vastavas juhendis (1) pakutud termin. Eesmärk on rõhutada, et kuigi koronaarhaigusega patsiendid on heterogeenne patsiendigrupp, siis on ühine nimetaja aterosklerootilise kahjustuse krooniline progresseeruv kulg. Seda saab elustiilimuutustega ja asjakohaste ravivõtetega oluliselt parandada.

Isheemia tekke mehhanismid

KKS-i patogeneesi põhimehhanism on arterite aterosklerootiline kahjustus, mis ahendab koronaararteri valendikku ja tekitab nii müokardi hapnikupuudust ehk isheemiat. Ravikäsitlusel on võtmeks revaskulariseerimine, kas PKI või AKŠ-iga. Prognoosi parandavad lisaks antiagregandile statiinid ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKEI).

Hiljutiste teadusuuringute andmetel (2,3) võib aga ligi pooltel juhtudel olla isheemia tekkimise mehhanism mikrovaskulaarne düsfunktsioon ja/või epikardiaalsete arterite vasospasm. Need kaks mehhanismi võetakse kokku terminiga INOCA (ingl ischemia with no obstructive coronary artery disease) ning seda esineb sagedamini just naistel. Seejuures võivad isheemia tekkel rolli mängida rohkemal või vähemal määral kõik kolm mehhanismi. Epikardiaalsete arterite vasospasmi isheemia põhjusena kirjeldasid esimesena Printzmental jt (4) ja seda tuntakse variantstenokardiana. Mikrovaskulaarset düsfunktsiooni (varem tundud kui sündroom X) põhjustab mikrovaskulaarne spasm või koronaararterite häirunud vasodilatatsioon (3). Nende mehhanismide tõestamine on keerukam võrreldes valendikku ahendava naastu olemasolu tõestamisega. Osadel juhtudel võimaldavad seda tuvastada piltdiagnostikaga kombineeritud koormustestid. Diagnostikaks on võimalik kasutada ka atsetüülkoliinile reageerimise uurimist (5) – see pole aga laiemat kliinilist kasutust veel leidnud, kuigi KKS-i ravijuhend (1) seda toetab. Lisaks tuleb pidada meeles, et südame isheemia on kergem tekkima ebasoodsate tegurite, nagu näiteks kõrge vererõhk, aneemia, türeotoksikoos ja krooniline kopsuhaigus, või olulise uneapnoe korral, kus hapniku transpordi võime on vähenenud või on suurenenud selle vajadus.

INOCA kipub sageli olema krooniline probleem, millele aitab leevendust tuua antiisheemiline medikamentoosne ravi (1, 2). Vasospastilise stenokardia korral on eelistatud kaltsiumikanali blokaatorid ja pikatoimelised nitraadid, kuid soovitatakse vältida beetablokaatoreid. Mikrovaskulaarse stenokardia korral on eelistatud beetablokaatorid ja kaltsiumikanali blokaatorid ning soovitatakse vältida pikatoimelisi nitraate. Sõltumatult geneesist võiksid prognoosi parandada statiinid ja AKEI.

KKS-i riskitegurid

Südame veresoonkonnahaiguse nn klassikalised riskitegurid on hüperlipideemia, arteriaalne hüpertensioon, suitsetamine, meessugu ja kõrgem iga – neid hõlmab SCORE-i (ingl Systematic COronary Risk Evaluation) riskikalkulaator (6). Lisaks suurendavad riski veel rida teisi tegureid, haigusi ja ravimeid, nagu näiteks diabeet, ülekaal ja rasvumine, psüühiline stress, vähene füüsiline koormus, kroonilised autoimmuunsed haigused, uneapnoe ja vähiravis kasutatavad teatud kemoterapeutikumid.

Kaebused

KKS-iga patsiendid on heterogeenne grupp. Adekvaatse antiisheemilise ravi ja revaskulariseerimise korral võivad need haiged olla igapäevaelus kaebusteta. Siiski on oluline, et neid käsitletakse ülisuure kardiovaskulaarse riskiga haigetena ja riskitegurite eesmärkväärtused peavad olema saavutatud: väikese tihedusega lipoproteiini kolesterooli väärtus (LDL-C) < 1,4 mmol/l, vererõhk < 140/80 (< 130/80) mm Hg.

KKS-i olulisest progressioonist võiks anda märku tüüpiline rindkerevalu – suruvat laadi valu laial alal rindkeres, mis kiirgub näiteks kätte või kurku ning mida kutsub esile füüsiline koormus ja mis leeveneb kiiretoimelise nitroglütseriini manustamisel. Kaebuste kvantifitseerimiseks on kasutusel Kanada Kardiovaskulaarse Seltsi (CCS) stenokardia klassifikatsioon (vt tabel 1).

Tegelikus kliinilises praktikas kohtab sageli diferentsiaaldiagnostilisi katsumusi. Patsiendid tunnetavad ja esitavad oma kaebusi erinevalt. Näiteks esineb naistel sagedamini ebatüüpilisi kaebusi, nagu väsimust, õhupuudust, jõuetust, torkiva iseloomuga valu. Ühelt poolt on selle põhjus asjaolu, et neil esineb sagedamini mikrovaskulaarset düsfunktsiooni ja vasospasmi. Tuleb möönda, et sageli kiputakse halvasti ohjatud hüpertooniatõve kaebustele omistama stenokardia tähendust. Üks tüüpilisi diferentsiaaldiagnostilisi proovikive on rahuloleku rindkerevaluga patsiendid, kellel võiks alusada mittekardiaalse geneesiga rindkerekaebuste põhjuste otsimisega. Kokkuvõtteks tuleb tõdeda, et rindkerevalu või koormuspuhuse õhupuudusega patsiendi kaebuste esitamine ja selle tõlgendamine varieerub piisavalt palju, et ajendab nii suurema kui vähesema kogemusega terapeuti suunama haiget kaebusi objektiviseerivatele uuringutele.

Ehhokardiograafia

KKS-iga patsiendil on ehhokardiograafia võtmetähtsusega nii läbipõetud müokardiinfarkti diagnoosimisel kui ka alternatiivsete põhjuste, nagu näiteks südamepuudulikkuse (vasaku vatsakese nii säilinud kui vähenenud funktsiooniga) ja klapihaiguste tuvastamisel. Üldisel tuleb kardioloogilt edasise käsitluse otsus alati kiiremini, kui värske ehhokardiograafiline leid on teada. Sellele tuginedes valitakse edasiste uuringute vahel.

Mitteinvasiivsed uuringumeetodid

KKS-i kahtlusega haige instrumentaalsete uuringute valikul lähtutakse patsiendi kaebustest (tüüpiline/atüüpiline rindkerekaebus), kardiovaskulaarsete haiguste riskitegurite profiilist ning varasemast kardiaalsete haiguste anamneesist ja revaskulariseerimisest. Koronaarpatoloogia uurimiseks on tänapäeval mitmeid erinevaid võimalusi, millel kõigil on oma eelised, puudused, avastamise ja välistamise võime.

EKG-koormustest liikurrajal või veloergomeetril

EKG-koormustesti eelis on suhteliselt hea kättesaadavus ja hind võrreldes radioloogiliste uuringutega. Samas on sellel koronaarhaiguse suhtes oluliselt väiksem avastamise või välistamise võime võrreldes piltdiagnostikauuringutega (7). KKS-i 2019. aasta ravijuhend (1) soovitab EKG-koormustesti koormustaluvuse, sümptomite, rütmihäirete, vererõhureaktsiooni ja riski hindamiseks. Siiski võiks koronaarhaiguse kinnitamiseks ja välistamiseks kaaluda seda ainult juhul, kui muud uuringumeetodid pole kättesaadavad (IIb soovitus). Selle põhjus on väike haiguse avastamise või välistamise võime. Test on väiksema tundlikkusega naistel. Samuti on test vähem informatiivne kui juba rahuloleku EKG-s ST-T-segmendi muutused, Hisi kimbu vasaku või parema sääre blokaad, läbipõetud müokardiinfarktile viitav Q-sakk. Samuti ei ole uuring diagnostiline kardiostimulaatoriga ja digoksiinravil haigetel. EKG-koormustestile tuleval haigel peab olema vererõhk adekvaatselt ohjatud. Kui uuring on isheemia suhtes negatiivne, kuid haige kaebuste ja riskiprofiili alusel on siiski kahtlus olulisele koronaarhaigusele, võiks suunata patsiendi kardioloogile täpsustavateks uuringuteks.

Koronaararterite kompuutertomograafia (KKT)

KKT kõige olulisem näidustus on koronaarhaiguse avastamine või välistamine atüüpilise rindkerevaluga patsientidel. KKT negatiivne ennustatav väärtus ulatub 99%-ni (8), mis võimaldab kindlalt välistada südame isheemiatõbe. Samuti on see patsientidele oluliselt mugavam, kuna võimaldab hoida ära invasiivset koronarograafiat (9). Lähtudes SCOT-HEART-i uuringu (10)tulemustest, soovitatakse Briti Tervisehoiukvaliteedi Arengu Instituudi (NICE, ingl National Institute for Health and Clinical Excellence) ravijuhendis KKT-d rindkerevaluga patsientidel esmase piltdiagnostikauuringuna. EKS-i KKS ravijuhendis (1) soovitatakse KKT-d esmase uuringuna rindkerevaluga patsientidele, kellel ei saa kliinilise info ja funktsionaalsete uuringute abil välistada obstruktiivset koronaarhaigust. KKT-l on suur täpsus aortokoronaarsete šuntide läbitavuse määramisel (11). KKT annab lisainfot stentide läbitavuse kohta, võimaldades hinnata stendist distaalsemal paikneva koronaararteri kontrasteerumist. Stendisisese stenoosi määramise täpsus sõltub koronaararteri läbimõõdust ja on sageli raskendatud stentidest lähtuvate artefaktide tõttu.

KKT kvaliteet sõltub oluliselt südame löögisagedusest ja rütmist. Siinusrütmiga ja südamelöögisagedusega < 70 lööki/min patsientidel on koronaararterite KT diagnostiline täpsus suur ja kiirgusdoos väike. Vajadusel manustatakse patsientidele enne uuringut i.v. metoprolooli, et vähendada südame löögisagedust, mis võimaldab kasutada prospektiivset skaneerimist ja vähendada seeläbi kiirgusdoosi. Koronaararterite valendiku hindamine on raskendatud rohkete lubistuste ja koronaararterite difuussete aterosklerootiliste muutuste korral. Samuti on kujutiste kvaliteet halvem ja kiirgusdoos suurem kodade virvendusarütmia või sagedaste ekstrasüstolitega patsientidel (1). Koronaararterite KT on vastunäidustatud joodiallergia ja neerupuudulikkuse korral. Nendel juhtudel tuleb kaaluda müokardi isheemia tuvastamisele suunatud uuringute kasutamist.

Magnetresonantstomograafia ja müokardi perfusiooni SPET

Magnetresonantstomograafia (MRT) eelis on ioniseeriva kiirguse puudumine. Erinevalt KT-st ei kasutata MRT-uuringute korral joodi, vaid gadoliiniumi sisaldavat kontrastainet. Müokardi isheemia avastamiseks kasutatakse MRT perfusiooniuuringut adenosiiniga. Adenosiini toimel laienevad normaalsed koronaararterid, kuid ateroskleroosist haaratud arterite läbimõõt jääb samaks ja nende varustusalal on müokardi kontrasteerumine vähenenud. Hüpoperfusiooniala asukoht annab infot selle kohta, millises koronaararteris paikneb hemodünaamiliselt oluline stenoos. MRT-uuringu suur diagnostiline täpsus põhineb väga heal pehmete kudede eristusvõimel, mis võimaldab hinnata müokardi isheemia ulatust ja infarkti olemasolul määrata, kas armkude paikneb subendokardiaalselt või haarab kogu vasaku vatsakese seina (12, 13). Erinevalt KT-uuringust ei ole MRT korral takistuseks rohked lubistused koronaararterites. Kodade virvendus ja sagedased ekstrasüstolid ei ole südame MRT vastunäidustus, kuid need vähendavad uuringu diagnostilist täpsust. Enne patsiendi suunamist MRT-uuringule tuleb veenduda, et patsiendil ei ole elektriliselt või magnetiliselt aktiivseid implantaate (nt sisekõrva implantaat, ventrikuloperitoneaalne šunt, südame klapiproteesid, aneurüsmi klipsid jt), ja nende olemasolul täpsustada konkreetse seadme MRT-sobilikkust. Kardiostimulaatori ja kardioverter-defibrillaatori MRT-sobivust peab kinnitama rütmoloog, kes seadistab need MRT-uuringuks sobivasse režiimi.

Klaustrofoobia või muude MRT vastunäidustuste korral saab müokardi isheemiat hinnata müokardi perfusiooni SPET-i (ingl single-photon emissioon tomography) ehk perfusiooni-stsintigraafiauuringu abil. Müokardi perfusiooni SPET-i eelis on see, et isheemia esilekutsumiseks ei kasutata ainult farmakoloogilist koormust adenosiiniga, vaid ka füüsilist koormustesti veloergomeetril või jooksurajal. Seega saab uuringu protokolli optimeerida sõltuvalt patsiendi üldseisundist ja kaasuvatest haigustest. Müokardi perfusiooni SPET-i eelis on see, et võrreldes MRT-ga mõjutavad rütmihäired vähem uuringu kvaliteeti.

Kui võrrelda SPET- ja MRT-uuringu ruumilist resolutsiooni, siis võimaldab MRT hinnata müokardi struktuuri oluliselt täpsemalt, mistõttu on MRT tundlikkus ja spetsiifilisus müokardi isheemia avastamisel märksa suurem: tundlikkus 89% vs. 78%, spetsiifilisus 76% vs. 52% (14). Müokardi perfusiooni SPET-i puuduseks võib lugeda ka suhteliselt pikka uuringuaega ja suurt kiirgusdoosi, kuna uuring teostatakse nii koormusel kui ka rahuolekus (15). Samas võib MRT vastunäidustuste korral müokardi perfusiooni SPET anda olulist infot müokardi isheemia ja eluvõimelisuse kohta.

Kokkuvõte mitteinvasiivsete uuringumeetodite valiku põhimõtetest perearstile

1. Atüüpilise rindkerekaebuse ja tagasihoidliku riskiprofiiliga (sh noorel) haigel võiks pigem loobuda koronaarhaiguse uuringutest, sh ka EKG-koormustestist veloergomeetril või liikurrajal, kuna see võib anda ka valepositiivseid tulemusi. Sel juhul ei ole EKG-koormustest hea vahend koronaarhaiguse välistamiseks.
2. Tüüpilise väljendunud rindkerekaebuse ja mitme riskiteguriga haigel võiks loobuda mitteinvasiivsest uuringust ja suunata ta kohe koronarograafiale. Kliinilises praktikas tähendab see perearsti jaoks e-konsultatsiooni kardioloogile või vahel isegi suunamist erakorralise meditsiini osakonda.
3. Suurem osa stenokardiaga haigetest vajab mingisugust mitteinvasiivset uuringut, et välistada või avastada ja lokaliseerida isheemiat. Tänu oma hinnale ja heale kättesaadavusele on levinud EKG-koormustest veloergomeetril või liikurrajal. Siiski peab haiget uuringule suunates ja tulemusi interpreteerides olema teadlik selle vähesest avastamise ja välistamise võimest. Nüüdisaegsete seisukohtade kohaselt on koronaararterite KKT sageli sobiv meetod esimeseks uuringuks (vt edaspidi). Piirav asjaolu on selle hind ning kontrastaine kasutamine. Sobiva uuringumeetodi leidmiseks võib teha e-konsultatsiooni kardioloogile.

Millal konsulteerida kardioloogiga?

KKS-iga patsiendid on heterogeenne grupp. Kardioloogiga võiks konsulteerida, kui on vaja pidada nõu sobiva uuringu valikul või antiisheemilise ja prognoosi parandava medikamentoosse ravi leidmisel.

Tabel 1. Kanada Kardiovaskulaarse Seltsi (CCS) stenokardiaklassifikatsioon

Artikkel ilmus mai Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407–477.
2. Kaski JC, Crea F, Gersh BJ, Camici PG. Reappraisal of ischemic heart disease. Circulation 2018; 138: 1463–80.
3. Ford TJ et al. Stable coronary syndromes: pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart 2018; 104: 284–92.
4. Prinzmetal M et al. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med 1959; 27: 375–88.
5. Ford T et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease. ACC Cardiovasc Interv 2020; 13: 1847–1864.
6. Euroopa Kardioloogide Selts. SCORE riskikalkulaator. https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts
7. Knuuti J,. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018; 39: 3322–3330.
8. Plank F et al. The diagnostic and prognostic value of coronary CT angiography in asymptomatic high-risk patients: a cohort study. Open Heart 2014; 1: e000096.
9. Chang HJ et al. Selective referral using CCTA versus direct referral for individuals referred to invasive coronary angiography for suspected CAD: a randomized, controlled, open-label trial. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12: 1303–1312.
10. Newby DE et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2018; 379: 924–933.
11. Di Lazzaro D, Crusco F. CT angio for the evaluation of graft patency. J Thorac Dis 2017; 9: S283–S288.
12. Manka R et al. Dynamic 3-dimensional stress cardiac magnetic resonance perfusion imaging: detection of coronary artery disease and volumetry of myocardial hypoenhancement before and after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 437–444.
13. Seitz A et al. Impact of baseline calibration on semiquantitative assessment of myocardial perfusion reserve by adenosine stress MRI. Int J Cardiovasc Imaging 2020; 36: 521–532.
14. Laspas F et al. Cardiac magnetic resonance versus single-photon emission computed tomography for detecting coronary artery disease and myocardial ischemia: comparison with coronary angiography. Diagnostics (Basel) 2020; 10: 190.
15. Desiderio MC et al. Current status of patient radiation exposure of cardiac positron emission tomography and single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging. Circ Cardiovasc Imaging 2018; 11: e007565.