Kroonilised koronaarsündroomid: antitrombootilise ravi uued põhimõtted

Juhendis on võrreldes 2013. aasta stabiilse koronaarhaiguse juhisega mitmeid uusi ja täiendatud soovitusi. Artikkel keskendub krooniliste koronaarsündroomide antitrombootilise ravi uute soovituste ja põhimõtete tutvustamisele.

Krooniliste koronaarsündroomide ravijuhendi esimene suur muutus lasub terminoloogial. Stabiilse stenokardia asemel kasutatakse juhendis mõistet kroonilised koronaarsündroomid, et rõhutada haiguse dünaamilisust. Südame isheemiatõbe on defineeritud kui aterosklerootilise naastu dünaamilist teket südame pärgarterites ja pärgarterite vereringe funktsionaalset muutust, mida saab mõjutada elustiili muutmisega, farmakoloogilise raviga ja revaskulariseerimisega. Sekkumiste tulemusena haigus kas stabiliseerub või regresseerub. Muutus terminoloogias tõstab esile asjaolu, et südame isheemiatõbi võib kliinilise leiu alusel olla krooniline või äge koronaarsündroom.

Isheemiliste sündmuste ennetamine siinusrütmiga patsientidel

Trombotsüütide aktivatsioon ja agregatsioon on sümptomaatilise koronaartromboosi põhjus ning antiagregantide kasutamises on oluline saavutada tasakaal veritsemise ja tromboosi vahel. Kaksikagregantravi aspiriini ja suukaudse P2Y₁₂ inhibiitoriga, mille esindajad on klopidogreel, prasugreel ja tikagreloor, on esmavalik müokardiinfarkti haigestunud ja/või perkutaanse koronaarse interventsiooniga (PKI) ravitud patsientidel.

Klopidogreelil on muutlik farmakodünaamika, mis on osaliselt seotud CYP2C19 geeni funktsioonikaoga variantidega. Selle tulemusena pole klopidogreel osal inimestest tõhus. Ravimid, mis inhibeerivad CYP2C19 (nt omeprasool), võivad vähendada klopidogreeli toimet. Prasugreelil on etteaimatavam, kiirem ja keskmiselt suurem trombotsüütide agregatsiooni vastane toime võrreldes klopidogreeliga.

Prasugreelil pole farmakoloogilisi koostoimeid CYP2C19 mõjutavate ravimitega ja funktsioonikaoga variandid selles geenis ei mõjuta prasugreeli. Samas, prasugreeli seostatakse suurema mittefataalse ja fataalse verejooksuga ägeda koronaarsündoomiga patsientidel, kellel planeeritakse pärgartereid stentida. Tikagrelooril on etteaimatav ja püsivalt suur P2Y₁₂ retseptorit blokeeriv toime säilitusravi ajal hea ravisoostumusega patsientidel. Tikagreloori metaboliseeritakse CYP3A kaudu ning seetõttu ei tohiks tikagreloori kasutada koos CYP3A tugevate inhibiitorite või indutseerijatega.

Aspiriini väikeses annuses (75–100 mg) soovitatakse infarkti põdenud või pärgarterite revaskularisatsiooniga ravitud patsientidele. Nüüdisaegsed uuringud näitavad, et aspiriini annus 75–100 mg ennetab isheemilisi sündmuseid müokardiinfarkti põdenud või mitte põdenud südame isheemiatõvega patsientidel. Suuremate annuste juures suureneb gastrointestinaalsete kõrvaltoimete risk.

Patsientidel, kellel pole infarkti haigestumise ega revaskulariseerimise anamneesi, kuid kuvauuringutel on visualiseeritud definitiivne südame isheemiatõbi, võib kaaluda 75–100 mg aspiriini lisamist raviskeemi. Nagu on ka eelmises juhendis välja toodud, võib aspiriini talumatuse korral kasutada alternatiivina klopidogreeli 75 mg üks kord päevas. Uue nüansina on juhendis toodud välja, et klopigogreeli kasutamist võiks eelistada aspiriinile patsientidel, kellel on perifeersete arterite haigus või kes on põdenud isheemilist insulti või transitoorset isheemilist atakki (TIA).

Ravijuhend annab uued antitrombootilise ravi soovitused teiseseks ennetamiseks nii siinusrütmiga kui ka kodade virvendusarütmiaga (KVA) patsientidel. Kroonilise koronaarsündroomi ja siinusrütmiga patsientidel, kellel on suur isheemiliste sündmuste risk ja pole suurt veritsusriski, tuleks kaaluda aspiriinile teise antitrombootilise ravimi lisamist pikaajaliseks teiseseks ennetuseks. Patsientidel, kellel on mõõdukas isheemiliste sündmuste risk ja pole suurt veritsusriski, võib kaaluda teise antitrombootilise ravimi lisamist (vt isheemiliste sündmuste riski ja veritsusriski definitsioone allpool). Antitrombootilise ravi teise ravimi valikud on klopidogreel, prasugreel, rivaroksabaan või tikagreloor ning need on toodud välja tabelis 1. Uue tõendusmaterjali järgi vähendab väikeses annuses rivaroksabaan isheemilisi sündmuseid, kuid seda suurenenud veritsusriski arvelt.

Tabel 1. Kahe ravimiga antitrombootilise ravi võimalused suure või mõõduka isheemiliste sündmuste riskiga patsientidel.

Ravijuhendis on toodud välja palju ja mõõdukalt suurenenud isheemiliste sündmuste riski ja suure veritsusriski definitsioonid.

1. Palju suurenenud isheemiliste sündmuste risk on defineeritud kui difuusne mitme pärgarteri haigus, millega kaasneb vähemalt üks haigustest:
   1. ravi vajav suhkurtõbi,
   2. korduv müokardiinfarkt,
   3. perifeersete arterite haigus,
   4. krooniline neeruhaigus (eGFR 15–59 ml / min / 1,73 m²).

2. Mõõdukalt suurenenud isheemiliste sündmuste riskiga on patsiendid, kellel esineb vähemalt üks haigustest:
   1. difuusne mitme pärgarteri haigus,
   2. ravi vajav suhkurtõbi,
   3. korduv müokardiinfarkt,
   4. perifeersete arterite haigus,
   5. krooniline neeruhaigus (eGFR 15–59 ml / min / 1,73 m²),
   6. südamepuudulikkus.

3. Patsiendi veritsusriski võib lugeda suureks, kui patsiendil esineb vähemalt üks haigustest või seisunditest:
   1. patsiendil on anamneesis ajusisene hemorraagia või isheemiline insult;
   2. anamneesis on mõni teine ajusisene patoloogia;
   3. hiljutine seedetrakti verejooks või aneemia tõenäolisest seedetrakti verejooksust;
   4. teised seedetrakti häired, mida seostatakse suurenenud veritsusega;
   5. maksapuudulikkus;
   6. hemorraagiline diatees või koagulopaatia;
   7. väga kõrge iga või haprus;
   8. dialüüsravi vajav neerupuudulikkus või eGFR < 15 ml / min / 1,73 m².

Antitrombootiline ravi KVA-ga patsiendil

Juhend annab uue tugeva ja suure tõendusega soovituse valida kroonilise koronaarsündroomi ja kodade virvendusarütmiaga patsiendil suukaudse antikoagulatsioonravi alustamisel otsese toimega suukaudne antikoagulant (OSAK) vitamiin K antagonisti (VKA) asemel. Pikaajalist suukaudset antikoagulantravi (OSAK või VKA) soovitatakse KVA-ga meestel, kelle CHA₂DS₂-VASc skoor on ≥ 2, ja naistel, kelle skoor on ≥ 3, ning soovitatakse kaaluda meestel skooriga 1 ja naistel skooriga 2. K-vitamiini antagonisti > 70% kontrollimistest peab olema terapeutilises vahemikus.

Revaskulariseerimine

Eelmine ravijuhis soovitas revaskulariseerimist peamiselt kroonilise koronaarsündroomiga patsiendile, kes saab juhendi järgi optimaalset farmakoloogilist ravi ja on ravist hoolimata sümptomaatiline ja/või kelle prognoosi võiks revaskulariseerimine parandada. Viimased uuringud on näidanud, et perkutaanne koronaarinterventsioon ja aortokoronaarne šuntimine (AKŠ, ingl CABG) võivad tõhusalt stenokardiat leevendada, vähendada antiisheemiliste ravimite kasutamist ja parandada treeninguvõimet ning elukvaliteeti võrreldes ainult farmakoloogilise raviga. Ravijuhend ei anna soovitusi PKI ning AKŠ-i meetodite valimise kohta kindlatel patsientidel, vaid viitab 2018. aasta ESC müokardi revaskulariseerimise ravijuhendile.

Antitrombootiline ravi PKI järel

Ravijuhendis on eraldi toodud välja soovitused siinusrütmiga patsientidele ning kodade virvendusarütmiaga või muu suukaudse antikoagulantravi näidustusega patsientidele perkutaanse koronaarinterventsiooni järel.

Antitrombootiline ravi PKI järel siinusrütmiga patsiendil

Perkutaanse koronaarse stentimise järel soovitatakse siinusrütmiga patsiendi raviskeemi lisada väikeses annuses aspiriin (75–100 mg). Esimese kuue kuu jooksul soovitatakse lisaks aspiriinile kasutada klopidogreeli 75 mg, kui patsiendil pole näidustatud lühem ravikuur eluohtliku veritsusriski tõttu. On näidatud, et enamikel stabiilse stenokardia tõttu stenditud patsientidel on kuuekuuline kaksikantiagregantravi tõhus ja ohutu. Enneaegset P2Y₁₂ inhibiitoriga ravi katkestamist seostatakse stenditromboosi suurenenud riskiga ning seetõttu ei soovitata seda enneaegselt lõpetada. Lühemat klopidogreeli ravikuuri kestust soovitatakse kaaluda patsientidel, kellel on suur ja väga suur eluohtliku verejooksu risk. Juhend soovitab kolmekuulist klopidogreeli ravikuuri kaaluda suure verejooksuriskiga patsientidel ja ühekuulist ravikuuri kestust võib kaaluda väga suure verejooksuriskiga patsientidel. Enne 75 mg klopidogreeli kasutamist soovitatakse teha piisav küllastusannus (nt 600 mg või > 5 päeva säilitusravi).

Prasugreeli või tikagreloori kasutamist (vähemalt esialgse ravina) võib kaaluda kindlates elektiivse stentimise suure riskiga olukordades (nt suboptimaalne stendi paiknemine või muu protseduuritegur, mida seostatakse stendi suure tromboosiriskiga, keerulise anatoomiaga vasaku peaharu või mitme pärgarteri stentimine) või kui patsient ei saa aspiriini talumatuse tõttu kaksikantiagregantravi võtta.

Antitrombootiline ravi PKI järel suukaudset antikoagulantravi saaval patsiendil

Senimaani pole ühtki uuringut tehtud kroonilise koronaarsündoomi ja kodade virvendusarütmiaga patsientidel, kellele planeeritakse teha stentimine. Juhend toob välja, et kliinilised otsused põhinevad ägeda koronaarsündroomiga patsientidel tehtud uuringutel.

Ravijuhis soovitab kasutada vitamiin K antagonistide asemel OSAK-it kombineerituna antiagregantraviga sellistel patsientidel, kellele on tehtud perkutaanne koronaarne interventsioon ja kellel esineb kodade virvendusarütmia või mõni teine näidustus suukaudseks antikoagulandiks. Sobivad valikud on apiksabaan 5 mg kaks korda ööpäevas, dabigatraan 150 mg kaks korda ööpäevas, edoksabaan 60 mg üks kord päevas või rivaroksabaan 20 mg üks kord ööpäevas. Kui suur veritsusrisk kaalub üle stendi tromboosi või isheemilise insuldi riski, on soovitatav kaaluda rivaroksabaani ja dabigatraani annuse vähendamist (15 mg ja 110 mg). Vitamiin K antagonistide näidustusega (koos aspiriini ja/või klopidogreeliga) patsientide INR-i väärtus peab olema 2–2,5 ning > 70% mõõtmistest peab olema terapeutilises vahemikus.

Patsientidele, kellel plaanitakse stentida pärgartereid, soovitatakse manustada enne protseduuri aspiriini ja klopidogreeli.

Ravijuhend annab uue soovituse kaaluda pärast tüsistumata PKI-d aspiriini manustamise varast lõpetamist (≤ 1 nädal) sõltumata stendi tüübist ning kaksikravi jätkamist suukaudse antikoagulandi ja klopidogreeliga. See kehtib juhul, kui stendi tromboosi risk on väike või suur veritsusrisk kaalub üles stendi tromboosi riski (vt stendi tromboosi riskitegureid allpoolt). Kolmikravi kestust ≥ 1 kuu võiks kaaluda patsientidel, kelle tromboosirisk on veritsusriskist suurem. Kolmikravi kestus ei tohiks olla > 6 kuud ning selle kestus tuleb määrata olenevalt riskidest ja seda tuleb täpsustada patsiendi haiglast koju lubamisel.

Mõõduka või suure stenditromboosi riskiga patsientidel võib kaaluda kaksikravi suukaudse antikoagulandi ja kas tikagreloori või prasugreeliga alternatiivina kolmikravile suukaudse antikoagulandi, aspiriini ja klopidogreeliga. Tikagreloori või prasugreeli ei soovitata kasutada kolmikravis aspiriini ja suukaudse antikoagulandiga.

Uus ravijuhend täpsustab stendi tromboosi riskitegurid kroonilise koronaarsündroomiga patsiendil. Stendi tromboosi risk hõlmab 1) stendi tromboseerumise riski ja 2) surma riski tromboseerunud stendi korral. Stendi tromboosi riskifaktorid on seotud järgmiste anatoomiliste, kliiniliste ja protseduuriliste teguritega:

1. vasaku pärgarteri põhitüve, proksimaalse vasaku pärgarteri alaneva haru (LAD) või viimase mittesulgunud arteri stentimine;
2. stendi suboptimaalne asetus;
3. stendi pikkus > 6 cm;
4. diabetes mellitus;
5. krooniline neeruhaigus;
6. kahe stendiga bifurkatsioon;
7. kroonilise täieliku oklusiooni ravimine;
8. eelmine stenditromboos adekvaatse antitrombootilise ravi foonil.

Enamik antitrombootilisi ravimeid suurendab gastrointestinaalse verejooksu või muude gastrointestinaalsete tüsistuste riski. Seetõttu soovitatakse aspiriini monoteraapiat, suukaudset antikoagulanti või kaksikagregantravi saavatel patsientidel, kellel on suur gastrointestinaalne verejooksu risk, raviskeemi lisada prootonpumba inhibiitor.

Kokkuvõte

Ravijuhendi peamine sõnum antitrombootilise ravi kohta ütleb, et antitrombootiline ravi on kroonilise koronaarsündroomiga patsientide teiseses ennetuses võtmetähtsusega. Müokardiinfarkti põdenud patsientidel, kellel on oluliselt suurenenud isheemiliste sündmuste risk ning väike veritsusrisk, tuleks kaaluda pikaajalist kaksikantiagregantravi ja kas P2Y₁₂ inhibiitorit või väga väikeses annuses rivaroksabaani, kui patsiendil pole teist antikoagulandi näidustust, nagu näiteks kodade virvendusarütmia.

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.