Kroonilised kopsuhaigused aastal 2018: probleemid ja valikud

Autor: Mari Meren, pulmonoloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Vanemate kolleegide mälupiltides on veel 1970. ja 80. aastate kopsuhaiguste osakondade intensiivravipalatid, kus ei toimunud praegusel ajal rutiinseks kujunenud „mitteinvasiivsete ventilaatorite kasutamist“ vaid peeti rasket võitlust astmastaatusega haigete paranemise eest.

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) terminit ei olnud maailmas veel kasutusele võetud ja selle asemel oli laialt levinud väljend „krooniline bronhiit“ ja isegi „krooniline pneumoonia“; „emfüseem“ oli pigem teoreetilis-radioloogiline termin.

Inhalaatoritest oli kasutusel vaid aerosoolina salbutamool, inhaleeritavatest steroididest sai ainult unistada lugedes artikleid, mida keegi raudse eesriide tagant oli kuidagi kaasa toonud, bioloogiline ravi aga tundus sootuks ulmevaldkonda kuuluv asi.

Suitsetamine oli norm isegi lennukites (!), kohvikutest ja töökohtadest rääkimata.

Haiguste ravi oli ühiskonna kohustus ja arstkonna vastutus ja võlg oma hariduse eest. Puudus üksikisiku huvi ja vastutus oma tervise eest...

Noortele, juba Eesti Vabariigis sündinud arstidele võib see tunduda muldvana heietusena, kuid hetkeks selle reaalsuse tunnetamine on oluline, et mõista, kui hästi meil tegelikult läinud on. Tänane Eesti on arenenud riik, kus on olemas võimalused arendada ja rakendada kõiki kaasaegseid ravimeetodeid vajaliku inim- ja rahalise ressursi olemasolul.

Astma ja KOK

Aastal 2018 on kroonilistest kopsuhaigustest endiselt kõige sagedasemad astma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (edaspidi KOK, inglise keeles COPD).

Astma on levinud haigus ning sellesse haigestumus on kogu maailmas, eriti arenenud riikides viimastel aastakümnetel suurenenud (1). Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) hinnangul on 1–2% tervishoiukuludest põhjustatud astmast. Eestis põeb astmat ligikaudu 5–8% täiskasvanud elanikkonnast ehk 70 000 – 112 000 inimest (2).

KOK on praegu maailmas surmapõhjusena 4. kohal südame isheemiatõve, peaaju vereringehäirete ja alumiste hingamisteede nakkuste järel (3), olles prognostiliselt kõige kiiremini leviv surmapõhjus, mida ennustatakse aastaks 2020 tõusvat kolmandaks surmapõhjuseks (4). Täiskasvanud elanikkonnast arvatakse KOK-i põdevat erinevatel andmetel 6–10% (5). Haiguse sagenemise põhjuseks võib olla asjaolu, et inimesed, kelle noorusesse jääb aktiivne tubakatoodete propageerimine, on jõudnud 60. eluaastatesse (olles suitsetanud 40 pakk-aastat ja rohkem, n-ö oma ajastu ohvrid), samuti kindlasti elanikkonna vananemine üldiselt, aga ka parem haiguse teadvustamine ja diagnoosimine.

Toetume rahvusvahelistele soovitustele

Eesti kopsuarstid on oma töös alati juhindunud rahvusvahelistest konsensuslikest soovitustest.

1993. aastal moodustas USA riiklik südame- kopsu- ja vereinstituut (National Heart, Lung and Blood Institute) koostöös Maailma Terviseorganisatsiooniga töögrupi, kes avaldas esimese strateegilise dokumendi „Astma ennetuse ja ravi globaalne strateegia“ (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) (6), millele järgnes rahvusvahelise võrgustiku, assamblee ja teaduskomitee The Global Initiative for Asthma (GINA) loomine (7). Aastatel 2002, 2006 ja 2014 on on avaldatud uuendatud versioonid, mida ka igal aastal täiendatakse, tuginedes aasta jooksul avaldatud tõenduspõhiste teadustöödele (8). Lisaks põhjalikule strateegilisele dokumendile avaldatakse ka lühi- ehk nn „taskuversioon“ (9). 2016 aasta GINA astma käsitluse ja ennetuse lühijuhend (täiskasvanutel ja üle 5 aastastel lastel) on tõlgitud eesti keelde ja kättesaadav Eesti kopsuarstide selti kodulehel (10).

1998. aastal loodi KOK-i käsitluse strateegia väljatöötamiseks Global Initiative for Chronic Obstructive Lund Disease (GOLD) (11). Esimene raport nimega „Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD“ avaldati 2001, millest on tehtud uued versioonid aastatel 2006, 2011 ja 2017. Neidki täiendatakse igal aastal vastavalt uuele tõenduspõhisele teadmisele (12). Ka GOLDi soovitustest on olemas lühendatud versioon (13). 2011. aasta versioonist tehti Eesti Kopsuarstide Seltsi initsiatiivil ka ametlik eestikeelne tõlge, mis oli kättesaadav GINA kodulehel.

2015. aastal kogunesid GINA ja GOLDi töögrupp, milles käsitleti astma ja KOK-i kattuvusega patsientide probleeme, tulemusena valmis konsensusdokument „Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)“ (14) , millest küll 2017. aasta GOLDi versioonis soovitatakse sõna „sündroom“ mitte kasutada.

Nii GINA kui ka GOLDi raportid on strateegilised dokumendid, milles on kokkuvõtlikult parim publitseeritud teave ja mida regulaarselt kaasajastatakse, kuid mis on soovituslikud. Paljudes riikides on vastavalt eripärale ja võimekusele tehtud kohalikud ravijuhised. 2012. aastal tegi Eesti Perearstide Selts ravijuhendite nõukojale ettepaneku algatada täiskasvanute astma esmatasandil käsitlemise ravijuhendi koostamine. Ravijuhend „Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil“ RJ-J/3.1-2014 (15) kiideti heaks ravijuhendite nõukojas 02.12.2014, avaldati 02.02.2015 ja kehtib kuni 02.02.2020. Seega on juba jõudnud kätte aeg alustada ravijuhendi uuendamisega. Ravijuhend valmis ühena esimestest uue süsteemi alusel koostatutest, andes selle loojatele erakordse karastuse ja kogemuse. 2016. a valmis ka astma ravijuhend patsiendile – PJ-J/9.1-2016 (16), mis kiideti heaks ravijuhendite nõukojas 09.03.2016 ja kehtib kuni 09.03.2021.

Kas ravijuhend on täitnud oma eesmärgi? Selle peaks välja selgitama käimasolev audit. Ehk annab see vastuse ka pikka aega päevakorral olnud küsimusele, kas on saavutatud loodetud tulemused (kokkuhoid, piisav hinna ja kvaliteedi suhe) ja kas meil on piisavalt inim- ja ajaressurssi oma ravijuhendite koostamiseks või piisab globaalsete strateegiate tõlkeversioonist. Kopsuarstid on kasutanud ja arvatavasti ka jäävad kasutama GINA ja GOLDi soovitusi. Tõenäoliselt seab siin soovide ja võimaluste piirid elu ise – arstide ja õdede motiveeritus ning haigekassa võimekus soove ellu viia.

Olulisimad probleemid

Nii astmat kui ka KOK-i võib nimetada elustiilihaiguseks. Astma on sagedasem arenenud riikides, kus füüsiline aktiivsus, sise- ja välisõhu puhtus on vähenenud; KOK-i peamine riskitegur ongi suitsetamine või välisõhu saaste. Elustiilimuutus eeldab ühiskonna hoiakute ümberkujunemist. Kui astmahaige pöördub arsti poole ise, sest sümptomid avalduvad tavaliselt ägedalt ja nooremas eas, siis KOK progresseerub aeglaselt ja patsient kohaneb hingamispuudulikkusega, mistõttu haigus avastatakse alles kaugelearenenuna. Siit ka üleskutse kõigile arstidele: igal visiidil tuleks patsiendile esitada küsimus tubakatarbimise kohta.

Mõlema haiguse peamine diagnostikavõte on spirograafia, mis eeldab kvalifitseeritud teostajat ja tehnilist võimekust. Spirograafia tegemine perearstikeskustes on olnud teemaks juba paarkümmend aastat, ometi pole meil selles valdkonnas palju edulugusid.
Haigete jälgimisel ja nõustamisel on oluline roll astma- või pereõel. Lisaks medikamentoossele ravile on tähtis regulaarne nõustamine tervislike eluviiside suhtes ja hoidumine hingamisteede ärritajatest (teadaolevatest allergeenidest).

Parima ravisoostumuse alus on õige inhalatsioonitehnika. Inhalaatorite paljusus on muljetavaldav. Inhalatsioonitehnikat tuleb kontrollida ja õpetada korduvalt. Oodatud ravitulemuse mittesaavutamine võib olla tingitud inhalaatori ebakorrektsest kasutamisest. Igale patsiendile on olemas talle sobiv ravim ja ravimile patsient – arsti ülesandeks ongi need pusletükid õigesti kokku sobitada.

Kopsuhaiguste ravi põhieesmärgid on redutseerida riski ja ennetada ägenemisi. Kindlasti on siin palju kasvuruumi rehabilitatsiooniteenuste arendamisel.

Meeldiv on, et nii GINA kui ka GOLD pööravad iga uue versiooniga enam tähelepanu kaasuvatele haigustele ja patsiendi kui terviku ravimisele. Personaalsel usalduslikkusel põhinev anamnees, korrektsed digiloo sissekanded ja digiretsept (kus kajastub ka ravimi väljaostuteave) annavad meile hea võimaluse õige taktika valikuks. Eesti patsient on eriarstiusku, siiski on üllatav, kui perearst kurdab ajakirjanduses, et tal puudub teave oma nimistusse kuuluvate patsientide ravist eriarsti juures. Loodetavasti jätkub meil arukust hoida kokku ja toimida ka edaspidi ühtse meeskonnana.

Haiglate võrgustumisega plaanitakse koondada eriarstid peamiselt kahte suuremasse linna. Aastaid polnud kopsuarstidel probleeme, sest kõigis maakondades oli eriarst olemas. Enam me nii õnnelikud ei ole – maakondi külastavad erialaspetsialistid 1–2 korda kuus. Paratamatult tekib küsimus, kelle huvides on ideoloogia, millega maalt on pagendatud noored haritlased. Jääb loota, et aasta 2018 toob ka selle tunneli lõppu valguskiire.

Artikkel ilmus veebruari Lege Artises.

---

Kasutatud kirjandus

1. Braman SS. The global burden of asthma. Chest. 2006;130(1 Suppl):4s-12s.
2. Meren M, Raukas-Kivioja A, Jannus-Pruljan L, Loit HM, Ronmark E, Lundback B. Low prevalence of asthma in westernizing countries - myth or reality? Prevalence of asthma in Estonia - a report from the “FinEsS” study. J Asthma. 2005;42(5):357-65.
3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128
4. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.
5. Burney P et al. Chronic obstructive pulmonary disease mortality and prevalence: the associations with smoking and poverty: a BOLD analysis--authors' reply. Thorax. 2014 Sep;69:465-743
6. National Heart Lung and Blood Institute N. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHBLI/WHO workshop. 1995:NIH Publication no. 95-3659.
7. http://ginasthma.org/
8. http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
9. http://ginasthma.org/2017-pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/
10. http://eks.org.ee/wp-content/uploads/2018/02/GINA-2016-main-Pocket-Guide-EST.pdf
11. http://goldcopd.org/
12. http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
13. http://goldcopd.org/wp-content/uploads/dlm_uploads/2016/12/wms-GOLD-2017-Pocket-Guide-Final.pdf
14. http://goldcopd.org/asthma-copd-asthma-copd-overlap-syndrome/
15. https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/14/taiskasvanute-astma-kasitlus-esmatasandil
16. https://www.ravijuhend.ee/patsiendivarav/juhendid/84/taiskasvanute-astma-kasitlus-esmatasandil