Kroonilise väsimuse sündroom

Autor: Liis Puis, reumatoloogia residentarst, Tartu Ülikooli Kliinikum

Kroonilise väsimuse sündroom (KVS) on probleem, mis põhjustab selle käes kannatavatele patsientidele lisaks väsimusele veel mitmeid organsüsteeme haaravaid sümptomeid.

Rohkem haigestuvad naised ja sagedamini vanuses 40–59 eluaastat, samuti on haigestumine sagedasem vanurite seas (1). Haiguse levimusena tuuakse välja 0,1–1% (2), aga täpset statistikat on raske hinnata, sest kasutatavad diagnoosikriteeriumid on varieerunud ning kuna tegu on välistusdiagnoosiga, mil on sarnaseid jooni ka mõne muu haiguse või sündroomiga, võib arvata, et osal KVS-iga patsientidest on diagnoositud hoopis mõni teine sarnane sündroom (3). Patsientidele on KVS kurnav ning see võib põhjustada töövõimetust, probleeme isiklikus elus, kui nende haiguse olemust ei mõisteta, ja ka majanduslikult tervishoiuteenuste väga sagedast kasutamist (4).

Haiguse olemus ja diagnoosimine

Kroonilise väsimuse sündroom pole uus terviseprobleem ning sarnaseid/samaväärseid haiguseid on teatud ajalooliselt erinevate nimedega, nagu näiteks neurasteenia, epideemiline neuromüasteenia, müalgiline entsefalomüeliit, neurotsirkulatoorne asteenia, Akureyri haigus, Royal Free haigus, krooniline EBV (Epstein-Barri viiruse) haigus, postviraalne väsimuse sündroom (5,6). Algselt aeti seda haigust segi poliomüeliidiga, aga hakates neid haiguseid eristama, kujunes artikli teemaks oleva haiguse nimeks epideemiline neuromüasteenia (7). Erinevaid ajaloolisi nimesid leiab kirjandusest veelgi. Ka praeguseni kasutatakse kirjanduses enim kooslust kroonilise väsimuse sündroom / müalgiline entsefalomüeliit (KVS/ME, inglise keeles CFS/ME). Kroonilise väsimuse sündroomi mõiste võeti kasutusele 1980 aastatel (8). Viimastel aastatel on KVS/ME asendunud ka terminiga süsteemne pingutuse talumatuse haigus (inglise keeles systemic exertion intolerance disease, lühend SEID).

Ajalooliselt on kroonilise väsimuse sündroomi diagnoosikriteeriumid olnud erinevad. Tegu on kliinilise diagnoosiga, mida ei saa kinnitada laboratoorselt ega piltdiagnostikaga, ning haiguse diagnoosimiseks peaksid olema välja lülitatud teised võimalikud põhjused ja orgaanilised haigused, mis sellist sümptomaatikat võivad tekitada.

1994. aastal formuleeris USA Haiguste Kontrolli ja Preventsiooni Keskus järgmised diagnoosikriteeriumid (9):

1. Kliiniliselt hinnatud, muude põhjustega seletamatu püsiv või taastekkiv krooniline väsimus, mis on olemuselt uus või kindla algusega ning mis pole põhjustatud jätkuvast pingutusest, pole leevendatav puhkusega ja mis vähendab toimetulekut tööl, hariduse alal, sotsiaalses või isiklikus elus;

2. Järgnevast loetelust peaks olema esindatud vähemalt 4 sümptomit:
1) mälu- ja kontsentreerumishäired;
2) kurgukaredus;
3) lümfisõlmede hellus;
4) lihasevalu;
5) liigesevalu (turseta, punetuseta);
6) uut tüüpi või uue mustri/raskusega peavalu;
7) mittekosutav uni või pingutusejärgne kurnatus üle 24 tunni.
Kõik need sümptomid (sealhulgas väsimus) peaks olema kestnud vähemalt 6 kuud.

2015. aastal nimetas Ameerika Ühendriikide Meditsiini Instituut (IOM) kroonilise väsimuse sündroomi / müalgilise entsefalomüeliidi süsteemseks pingutuse talumatuse haiguseks (SEID) ning defineeris uuesti diagnostikakriteeriumid. Nimi SEID on kompleksne ja sisaldab endas fakti, et igasugune pingutus (füüsiline, kognitiivne, emotsionaalne) võib mõjutada patsiendi erinevaid organsüsteeme (10).

Diagnoosiks on vajalikud järgmised kolm sümptomit:

1. vähemalt 6 kuud kestnud oluline võimekuse vähenemine või võimetus tegutseda haiguseelsel tasemel tööl, haridusalal, sotsiaalses ja isiklikus tegevuses; kaasneb väsimus, mis on sügav, tihti uus või kindla algusega ning pole pideva ülemäärase pingutuse tulemus ja mis ei leevendu puhkusel;
2. pingutusejärgne väsimus;
3. mittekosutav uni.
Vähemalt üks kahest järgnevast ilmingust on ka diagnoosiks vajalik:
1)    kognitiivsed häired;
2)    ortostaasitalumatus.
(10)

On leitud, et KVS-ga patsientidel esineb rohkem hüpotensiooni ja ortostaasitalumatust ning sellega võib seostada ka esinevaid sümptomeid, nagu väsimus, vertiigo, alanenud kontsentratsioonivõime, treemor ja iiveldus (11).

KVS-i sümptomaatika on tegelikult väga lai ning esineda võivad lisaks erinevate organsüsteemide kaebused, lisaks eelmainitutele on sagedased ka neuroloogilised ja psühhiaatrilised kaebused. Peale ortostaasitalumatuse võib autonoomsetest häiretest kaasneda ka posturaalne ortostaatiline tahhükardia, pearinglustunne, ärritatud soole ja põie sümptomaatika, südamepekslemistunne, lisaks neuroendokriinsed sümptomid, nagu higistamise episoodid, temperatuuritundlikkus, isumuutused (12).

Tihti on ka keeruline eristada, mis probleemid on põhjustatud KVS-ist ning millised on kaasnevad vaevused ja haigused. Nimelt on võimalike komorbiidsete probleemidena välja toodud fibromüalgia, müofastsiaalse valu sündroom, temporomandibulaarliigese sündroom, ärritatud soole sündroom, ärritatud põie sündroom, interstitsiaalne tsüstiit, Raynaud’ fenomen, depressioon, migreen, allergiad, Hashimoto türeoidiit, Sicca sündroom (12).

Üks peamiseid sündroome, millega KVS kattub (n-ö overlap-sündroom), on fibromüalgia. Kuigi fibromüalgia on peamiselt iseloomustatav valusündroomiga ning kroonilise väsimuse sündroom väsimusega, on neil kahel 50–70% ulatuses kattuvaid sümptomeid (13,14).

Tekkepõhjused

Täpne kroonilise väsimuse sündroomi põhjus ja patogeenes pole teada ning arvatakse, et tegu on multifaktoriaalse probleemiga (15). Pärilikkus võib suurendada vastuvõtlikkust kroonilise väsimuse sündroomile (16). Kindlaid pärilikke seoseid pole aga leitud. Palju on uuritud viiruslikke ja immunoloogilisi seoseid selle sündroomiga. On leitud, et KVS on seotud kesk- ja autonoomse närvisüsteemi häiretega, ning uuritud on ka mitmete infektsioossete tekitajate seost selle haigusega, siiski ei ole kindlalt tõestatud, et mõni neist infektsioossetest tekitajatest konkreetselt põhjustaks KVS-i (17). Enamik neist tekitajatest, mida on seostatud KVS-iga, põhjustavad püsiva, pikaajalise infektsiooni ja on seetõttu pidevateks immuunsüsteemi ärritajateks (17).

Ühe alustalana on välja toodud molekulaarset mimikrit ning võimalikeks infektsioosseteks vallandajateks Epstein-Barri viirus (EBV), tsütomegaloviirus (CMV), inimese herpesviirus 6 (HHV-6) ja parvoviirus B19 (6). Erinevaid viiruseid ja infektsioosseid tekitajaid on uuritud veelgi, aga kindlat seost ühegi tekitaja ja KVS-i vahel pole siiski veel välja tulnud. Vähemalt osal KVS-iga patsientidest arvatakse haigusel olevat autoimmuunne alus. Kirjeldatakse vähenenud NK-rakkude aktiivsust, suurenenud regulatoorsete T-rakkude arvu ja tsütokiinide taseme düsregulatsiooni (18). KVS-iga patsientidel on immuunsust laialdaselt uuritud, aga uuringute tulemused on vastuolulised, tuues välja erinevaid lümfotsüütide arve ja tsütokiinide jaotumist (19). Mitmed uuringud on kirjeldanud KVS-iga patsientidel autoantikehade esinemist, peamiselt nukleaarseid ning membraani struktuuride ja neurotransmitterite retseptorite vastaseid (20). Blundelli ja tema meeskonna 2015. a koostatud süstemaatiline ülevaade nentis, et praegu ei saa veel siiski tsütokiinide kontsentratsiooni muutusi kindlalt KVS-iga seostada, TGF-beeta osas oleks vaja veel täiendavaid uuringuid (21).

On arvatud, et stressorid, mis võivad vallandada kroonilise väsimuse sündroomi, nagu näiteks infektsioonid, kokkupuude teatud kemikaalidega, füüsiline trauma ja psühholoogiline stress, võivad viia lämmastikoksiidi (NO) ja reaktiivsete hapnikuradikaalide tõusule organismis, mis on aluseks mitmetele järgmistele protessidele ning mis kokkuvõttes on üheks kroonilise haiguse aluseks (22,23,24). Lisaks mängib kroonilise põletiku tekkes ja alalhoidmises rolli immuunsüsteemi düsregulatsioon (24).

KVS-patsientidel on leitud häirunud kuumašoki valkude produktsiooni ning see omakorda võiks tähendada, et valu ja koormusjärgse väsimuse tekkes mängib see rolli, kuna kuumašoki valkude produktsioon kaitseb lihasrakke koormusest indutseeritud oksüdatiivse stressi tekke ja põletikuliste protsesside eest (25).

Hüpotees, et KVS-i patogeneesis võiks olla roll vitamiinide ja mineraalide defitsiidil, pole leidnud kinnitust (26).

Teadlastele on ka huvi pakkunud võimalikud muutused ajus KVS-haigetel. Erinevates uuringutes on leitud muutusi nii teatud aju struktuuride mahus kui ka leitud viiteid mikrogliaalsele aktivatsioonile ning teistele põletikulistele protsessidele ajukoes (27,28,29).
Mõned uuringud ütlevad, et hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise koore telje (HPA-telg) töö on KVS-i korral nõrgenenud ning seda seostatakse pingutusejärgse väsimuse, muutunud autonoomse kardiovaskulaarse kontrolli ja halvenenud kognitiivse funktsiooniga (30). Haigust alalhoidvaks on ka sümpaatikuse üleaktivatsioon ja parasümpaatikuse alaaktivatsioon (31).

Ravimeetodid

Arvestades laialdast sümptomaatikat on ka kasutatavad ravimeetodid laialdased ning proovitakse nii immunoloogilisi, farmakoloogilisi, käitumuslikke kui ka alternatiivseid ravimeetodeid (32).

Rintatolimod (dsRNA, TLR3 ehk Toll-like receptor 3 agonist) indutseerib loomulikku immuunsust ning parandab füüsilise koormuse sooritust mõnedel patsientidel, siiski on selle tõenduspõhisus väike, nagu ka teistel ravimitel, mida on kasutatud (33,34). On leitud, et umbes 30–40%-l KVS-iga patsientidest võiks rintatolimod anda efekti (34). Siiski on selle ravimi suhtes vaja teha veel täiendavaid ja põhjalikumaid uuringuid.

Proovitud on ka vitamiini B12, koensüümi Q10, melatoniini, antiviraalseid ravimeid, rituksimaabi, steroide, probiootikume, immunglobuliine, SSRI-sid, aga tulemused on olnud vastuolulised või pole olnud piisavalt head, et neid ravimeetodeid saaks soovitada (15,22,31,35,36,37). See on valdkond, mis vajaks põhjalikumaid ja paremini koostatud ning suuremahulisemaid uuringuid, et teha täpsemaid järeldusi.

Teatud ravimeid kasutatakse siiski sümptomite leevendamiseks, näiteks valuvaigisteid (nii mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid kui ka vajadusel narkootilisi valuvaigisteid), samuti antidepressante kaasuva depressiooni, ärevuse ja uneprobleemide leevendamiseks (37).

Cochrane’i süstemaatiline ülevaade (2008) sisaldas 15 uuringu kokkuvõtteid, milles osales kokku 1043 KVS-iga patsienti, ning tulemused näitasid, et patsientidel, kes said kognitiiv-käitumisteraapiat (KKT), oli väsimust oluliselt vähem kui neil, kes seda ei saanud või ootasid KKT järjekorras (38).

Cochrane’i süstemaatiline ülevaade (2017), mis võttis kokku 8 uuringu ja neis osaleva 1518 patsiendi andmed, leidis, et füüsiline koormus võib aidata väsimuse sümptomeid leevendada sarnaselt KKT-ga, ning ei leitud, et füüsiline koormus halvendaks olukorda (39). White ja tema meeskond näitasid randomiseeritud uuringus (PACE), et nii kognitiiv-käitumisteraapiat kui ka astmelist füüsilist koormust võib turvaliselt lisada spetsialisti visiitidele (kes selgitab haiguse olemust ja sellega toimetulekuviise), et parandada KVS-ga patsientide ravitulemust (40).

Ravitulemust hinnati ühe aasta jooksul spetsiaalsete skaalade abil ning võtmesõnadeks olid väsimuse esinemine ja füüsiline funktsioneerimine (40). Adaptiivse kiiruse teraapia (inglise keeles adaptive pacing therapy – APT) lisamine aga ei andnud paremaid tulemusi (40). Viimane teraapia baseerub põhimõttel, et patsiendil aidatakse planeerida ja ajastada tegevuse kiirust nii, et see vähendaks või väldiks liigse väsimuse teket, aitaks kaasa prioriteetsete tegevuste sooritamisele ja loomulikule taastumisele (40). Sharpe ja tema kaastöötajad tegid PACE uuringule jätkuküsimustiku, et hinnata ravi pikaajalisi tulemusi (41). Sellest ilmnes, et kognitiiv-käitumisteraapia ja astmelise füüsilise koormuse kasulik mõju olid näha ka hilisemalt pärast ühe aasta möödumist ning paranenud olid ka tulemused, mis hõlmasid üksnes spetsialisti visiite ilma või koos APT-ga (41). Põhjalikumate järelduste tegemiseks aga on vaja täiendavaid uuringuid selles vallas (41).

Kokkuvõte

Kroonilise väsimuse sündroom on patsientide elukvaliteeti halvendav probleem, kuna tekitab olulisel määral väsimust, mis ei leevendu puhkusega, ning lisaks mitmeid muid erinevaid organsüsteeme haaravaid sümptomeid. Sündroomi täpne tekkepõhjus ja patogeenes pole teada, aga ilmselt on tegu multifaktoriaalse geneesiga. Sündroomi diagnoositakse kliiniliselt ning oluline on eelnevalt välistada sarnaseid sümptomeid tekitavad orgaanilised või muud haigused. Ravis on oluline patsiendi nõustamine ja haiguse olemuse selgitamine ning kognitiiv-käitumisteraapia ja füüsilise koormuse rakendamine. Efektiivseid ravimeid selle probleemi leevendamiseks veel leitud ei ole, aga selles vallas käivad uuringud. On lootust, et tulevikus teame me rohkem nii selle haiguse patogeneesist kui ka võimalikest efektiivsetest ravimeetoditest.