Kroonilise nohu ravi keerukus seisneb nohu alaliikide rohkuses

Autor Sven Kivioja, kõrva-nina-kurguarst. Artikkel ilmus veebruari Perearstis.

Me ei tea siiani täpselt, miks mõnel inimesel tekib krooniline rinosinusiit (KRS) ja miks see seisund kulgeb erinevalt.

Teadaolevalt on tegemist seisundiga, mis haarab 2–9% elanikkonnast Euroopas ja Ameerikas, mis on olemuselt heterogeenne ja mitme oletatava põhjusega.

Oluline on geneetiline komponent, mis seletab fenomeni, et sarnastes tingimustes ei teki kõigil kroonilist riniiti. KRS-i fenotüübid väljenduvad inimestel erinevalt sõltuvalt geneetilisest taustast ning immuun- ja põletikureaktsioonist, mis võib olla muutunud keskkonna toimel.

Euroopa kõrva-nina-kurguarstide 2012. aasta seisukoha järgi on krooniline rinosinusiit nina ja ninakõrvalkoobaste põletikuline seisund, mis on kestnud olulise paranemiseta üle 120 päeva, mis on kliiniliselt defineeritud ninakinnisuse ja sekretsiooniga (+/– surve näos ja lõhnatunde häire) ning kas endoskoopiliselt või kompuutertomograafiliselt tõestatud leiu alusel (1). Diagnoosimisel ja ravitulemuse hindamisel kasutatakse SNOT-22 (Sinonasal Outcome Test) või VAS- (visuaal-analoog-skaala 1–10) küsimustiku, Lund-Kennedy endoskoopilise uuringu ja Lund-Mackay CT-uuringu punktisummat.

Kroonilise rinosinusiidi jaotus

KRS jaotatakse kaheks fenotüübiks: polüüpidega ja ilma polüüpideta vormiks. Ravi seisukohalt on mõlemal juhul esmane lähenemine individualiseeritud glükokortikoidide ja antibiootikumide kombinatsioon. Soovitud raviefekti saabudes jääb patsient kasutama intranasaalset glükokortikoidpihust. Soovitud raviefekti puudumisel kaalutakse kirurgilist ravi.

Probleem on, et sarnase kliinilise pildiga patsientide ravivastus on erinev, teatud osa allub ka maksimaalsele konservatiivsele ravile halvasti ning saab kirurgilise ravi järgselt kiire retsidiivi. Sellist heterogeenset ravivastust selgitab KRS-i polüüpidega fenotüübi jagunemine alatüüpideks ehk endotüüpideks, mis on defineeritud kindlate biomarkerite alusel (2).

Näited endotüpiseerimise võimalikest alustest:

•TH2 tüüpi immuunvastus (tsütokiinide IL-2, IL-5, IL-13 dominandiga polüüpidega KRS, astma, aspiriinitalumatus) või mitte-TH2 tüüpi;

•limaskesta eosinofiilia või neutrofiilia;

•tsirkuleeriv spetsiifiline IgE ja eosinofiilia veres või nende markerite puudumine;

•aspiriinitalumatus (seda seisundit iseloomustab CysLT taseme tõus ja IgE tase normi piires) või aspiriinitolerantsus;

•allumine või mitteallumine ravile, mida teostatakse soovitatud raviskeemi alusel antibiootikumide ja glükokortikoididega.

Ravivõimalused

Endotüüpide määramise praktiline rakendus oleks tuua kehtivasse ravisoovituste süsteemi täpsustused antibiootikumide ja immuunmoduleeriva ravi kasutamise osas. Euroopas ja Ameerikas on KRS polüüpidega fenotüübi korral enamlevinud (80%) TH2 immuunvastusega endotüüp. Selle korral ei ole soovitataval üle nelja nädala kestval antibiootikumravil efekti. Ülejäänud 20% osas on antibiootikumravi tulemuslik nii subjektiivsel skaalal kui ka CT-uuringu andmetel. Olgu siinkohal märgitud, et ka polüüpideta fenotüübi korral ei ole üle nelja nädala kestval antibiootikumravil olulist positiivset efekti.

Oluliselt efektiivsem farmakoloogiline lähenemine on immuunmoduleeriv ravi ehk monoklonaalsete antikehade kasutamine.

•Mepolisumaabi ja reslisumaabi, IL-5 vastaseid monoklonaalseid antikehi, kasutatakse astma ravis. Mitmes uuringus on leitud tulemusnäitajana positiivset efekti ka KRS-i korral (3, 4). Positiivne tulemus KRS-i polüüpide vähenemisele Lund-MacKay skaalal oli mõõdetav ka aasta hiljem (3, 4).

•Dupilumaab, lokaalse IgE sünteesi vahendavate IL-4 ja IL-13 retseptorite vastane monoklonaalne antikeha, andis samuti KRS-i korral polüüpide mõõdetava vähenemise Lund-MacKay skaalal, tulemus oli märgatav ka vähemalt kaks kuud pärast ravi (5).

•Benralisumaabi, IL-5 retseptori vastast monoklonaalset antikeha, ei ole KRS-i korral veel uuritud. Kliinilised katsetused on andnud olulise kliinilise efekti eosinofiilse astma korral (6).

•Montelukast ja zafirlukast, leukotrieeni retseptori antagonistid, ja zileutoon, 5-lipoksügenaasi inhibiitor. Tegemist on kahe leukotrieenide modifikaatorite rühmaga, mis parandavad kopsufunktsiooni ja stabiliseerivad nina polüpoosi aspiriini talumatusega hingamisteede haiguse korral (7).

Glükokortikoidid on jätkuvalt peamine ravimirühm, mida kasutatakse KRS-i ravis. Glükokortikoidide kasutamine KRS-i ravis ei ole täpselt piiritletud ravi pikkuse ega annuse osas, küll aga eeldatakse võimalusel paikset ravi.

Kirurgilise ravi otsus sõltub farmakoloogilise ravi tulemustest. Kirurgilise ravi tulemuse määravad omakorda haiguse fenotüüp, endotüüp, kirurgi oskused, instrumentaarium ja järelravi. Patsiendi jaoks parima võimaliku tulemuse saavutamiseks on kroonilise nohu ravi farmakoloogiline, kombineerituna kirurgilise raviga. Perearstil on oluline roll farmakoloogilise ravi, sealhulgas järelravi juhtimisel ja hindamisel.

Kokkuvõtteks

Kroonilist rinosinusiiti saab liigitada detailsemalt kui esmane jaotus polüüpidega ja polüüpideta fenotüübiks. Erinevate patofüsioloogiliste radade tundmine annab vastuse, miks sarnase fenotüübiga patsientidel on erinev ravivastus. TH2 tüüpi immuunvastuse, IgE, eosinofiilia ja CysLT määramine KR-iS polüüpidega vormil võimaldab fenotüübi jagada endotüüpideks ning määrata endotüüpi iseloomustavat biomarkerit arvesse võttev ravi.

KOMMENTAAR

Perearst Iris Koort, Merekivi Perearstid OÜ

Kroonilise nohuga patsiendiga kohtub perearst sageli. Üsna tihti tuleb nohuteema jutuks mingi muu probleemi, näiteks norskamise või kroonilise väsimusega seoses. Sageli on inimene vaevusega juba harjunud või leppinud ning peab seda oma iseärasuseks.

Kroonilise nohu teket soodustab kindlasti meie niiske ja jahe kliima, mis omakorda soodustab ülemiste hingamisteede infektsioone tekitavate viiruste levikut. Teisalt võib kroonilise nohu teket soodustada ka liigne viibimine kuiva õhuga konditsioneeritud ruumides, see põhjustab nina limaskesta kuivust, koorikute teket ja ripsepiteeli kaitsefunktsiooni häirumist. Siinkohal on abi ninalimaskesta niisutamisest.

Kerge vasomotoorne nohu, mis tekib külma temperatuuri, tugevate lõhnade, ereda valguse toimel või kuumade ja vürtsikate toitude söömisel, patsiendi elukvaliteeti enamasti väga ei mõjuta. Sesoonne allergiline nohu allub tavaliselt üsna hästi allergiaravimitele, lisaks on tänapäeval olemas desensibiliseeriva ravi võimalused. Kõige keerukam on aastaringne nohu ja ninakinnisus, millele põhjusliku ravi leidmine võib osutuda üsna keerukaks. Põhjused võivad olla ninavaheseina deviatsioon, ninakarbikute hüpertroofia või polüübid. On patsiente, kelle probleem ei lahene lõplikult ka operatiivse raviga või on saadav kergendus lühiajaline. Õnneks teatakse tänapäeval juba üsna hästi lokaalsete dekongestantide pikaajalise kasutamise ohtusid ja nn medikamentoosset nohu kohtab viimasel ajal õnneks üsna harva. Muidugi ei tee paha ka lihtsaid tõdesid aeg-ajalt meelde tuletada ja üle küsida.

Lastel peamine põhjus adenoid

Lastel on kroonilise nohu kõige sagedasem põhjus suurenenud ninaneelumandel ehk adenoid. Peamised tunnused on pidev nohu, suuhingamine ja nasaalne kõne. Adenoidiga lapse uni on enamasti rahutu ja katkendlik, sellest omakorda tuleneb päevane väsimus, tujukus, keskendumishäired või halvimal juhul mahajäämus arengus. Mõnikord on probleem ka sagedased otiidid ja sellisel juhul on vanemate valmidus operatiivseks raviks üsna hea.

Adenoidiprobleemiga lapse tunneb kogenud perearst tüüpilise näoilme järgi enamasti juba ukselt ära. Peamise murena oma praktikas näen seda, et kõrva-nina-kurguarstide seisukohad ja kahjuks ka kompetentsus adenoidi ravivajaduse osas on väga varieeruvad. Pahatihti kulgeb laps vanemate soovi tõttu ravi osas teisest arvamust saada aastaid mitmete eriarstide vahet. Osad eriarstid soovitavad oodata – ehk kasvab välja – ja kõhkleva lapsevanema jaoks võib see olla mugav lahendus. Paraku tekivad aastaid kestnud suuhingamise tulemusena sageli rasked hambumisprobleemid ja näokolju arengu häired. Nende probleemidega tegelemine on hiljem juba palju vaevanõudvam ja kulukam, kui õigel ajal tehtud adenoidi eemaldamine oleks olnud.

Vale hingamismehhanismi korrigeerimine võib olla samuti aeganõudev. Sageli vajab ninahingamise probleemiga laps multidistsiplinaarset käsitlust ning lisaks kõrva-nina-kurguarstile ja allergoloogile võib vaja minna ka ortodondi, unearsti ja füsioterapeudi nõu.

Kasutatud kirjandus

1.Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012; 3: 1–298.

2.Tomassen P, Vandeplas G, Van Zele T, Cardell LO, Arebro J, Olze H, Förster-Ruhrmann U, Kowalski ML, Olszewska-Ziąber A, Holtappels G, De Ruyck N, Wang X, Van Drunen C, Mullol J, Hellings P, Hox V, Toskala E, Scadding G, Lund V, Zhang L, Fokkens W, Bachert C. Inflammatory endotypes of chronic rhinosinusitis based on cluster analysis of biomarkers.J Allergy Clin Immunol. 2016 May; 137 (5): 1449–1456.

3.Gevaert P, et al. Nasal IL‐5 levels determine the response to anti‐IL‐5 treatment in patients with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol, 2006. 118 (5): 1133–41.

4.Gevaert P, et al, Mepolizumab, a humanized anti‐IL‐5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol, 2011.128 (5): 989–95.

5.Bachert C., Zhang L., and Gevaert P., Current and future treatment options for adult chronic rhinosinusitis: Focus on nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol, 2015. 136 (6): p. 1431–40.

6.Castro M., et al., Benralizumab, an anti‐interleukin 5 receptor alpha monoclonal antibody, versus placebo for uncontrolled eosinophilic asthma: a phase 2b randomised dose‐ranging study. Lancet Respir Med, 2014.2 (11): p. 879–90.

7.Cingi C., et al., Antileukotrienes in upper airway inflammatory diseases. Curr Allergy Asthma Rep, 2015. 15 (11): p. 64.