Kroonilise kopsuhaiguse medikamentoossed ja mittemedikamentoossed ravivõimalused

Autor: Marily Jaagor, Põhja-Eesti Regionaalhaigla pulmonoloog. Artikkel ilmus septembri Perearstis.

Obstruktsiooni põhjus on hingamisteede ja/või alveolaartasandi kahjustus pikaajalisest ekspositsioonist kahjulikele osakestele või gaasidele. KOK-ile iseloomulik obstruktsioon on põhjustatud väikeste hingamisteede haigusest (obstruktiivne bronhioliit) ja/või kopsude parenhüümi hävinemisest (emfüseem) (1).

KOK on levinud haigus, mis mõjutab globaalselt rohkem kui 5% populatsioonist ning on seotud suure haigestumise ja suremusega (2). KOK-i peamine riskifaktor on suitsetamine. Samuti põhjustavad hingamisteede kahjustust väliskeskkonnas, tööalasel kokkupuutel ja siseruumides (eelkõige puidu ja muude biomassist kütuste põletamisel tekkivate) saasteainete krooniline sissehingamine (1).

KOK-i diagnoosimisel on oluline kopsufunktsiooni määramine. KOK-i diagnoosi kinnitab post-bronhodilatatoorselt FEV1/FVC suhe < 0,7. Vajalik on ka patsiendi sümptomite ning varasemate ägenemiste anamneesi hindamine (1).

KOK-i ravi

KOK-i ravi eesmärk on vähendada sümptomeid, säilitada optimaalset kopsufunktsiooni, parandada patsiendi funktsionaalset staatust ning vähendada ägenemiste riski ja raskust. KOK-i ravimid ei mõjuta oluliselt kopsufunktsiooni pidevat halvenemist (1).

KOK-i diagnoosi (J43, J44) kinnitamiseks ja ravi alustamiseks on vajalik pulmonoloogi visiit. Käesolevalt on Eesti Haigekassa nõuete kohaselt KOK-i ravimite suurema soodustusega (75% ja 90%) ravimite esmase retsepti väljastamise õigus pulmonoloogil.

Medikamentoosne ravi

KOK-i ravi on astmeline sõltuvalt raskusastmest, sümptomaatikast ning ägenemisest. Ravi peab olema regulaarne. Soovitatav on individuaalne lähenemine lähtuvalt patsiendi üldisest terviseseisundist ja kaasuvatest haigustest ning kõrvaltoimete monitoorimine. (3)

Bronhodilataatorid on KOK-i ravi nurgakivi. Eelistatud on inhaleeritav ravi. (1)
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ravijuhiste kohaselt soovitatav KOK-i astmeline ravi järgmist.

• A-grupi (vähem sümptomeid ja väike ägenemiste risk) patsientide esmavalik on bronhodilataator (lühi- või pikatoimeline). Vajalik dünaamikas hinnata raviefekti ning selle esinemisel jätkata ravi.
• B-grupi (rohkem sümptomeid ja väike ägenemiste risk) patsientide esmavalik on pika-toimeline bronhodilataator (pikatoimeline antikolinergiline aine – LAMA, või pikatoi-meline β₂-agonist – LABA). Sümptomite püsimisel on soovitatav ravimid mõlemast ra-vimigrupist (LAMA + LABA). Väljendunud düspnoega patsientidel on soovitatav alustada kombineeritud ravimiga.
• C-grupi (vähem sümptomeid ja suur ägenemiste risk) patsientide esmavalik on pikatoimeline antikolinergiline ravim (LAMA). Ägenemiste jätkumistel on soovitatav senisele ravile lisada pikatoimeline β₂-agonist (LABA) või kasutada pikatoimelise β₂-agonisti ja inhaleeritava kortikosteroidi kombinatsiooni (LABA/IKS).

GOLD-i soovituste kohaselt on eelistatum LAMA/LABA kombinatsioon võrreldes LABA/IKS kombinatsiooniga (võimalik pneumooniasse haigestumise riski suurenemine osadel patsientidel inhaleeritava kortikosteroidi kasutamisel).
• D-grupi (rohkem sümptomeid ja suur ägenemiste risk) patsientidel on soovitatav alustada ravi pikatoimelise antikolinergilise ravimi (LAMA) ja pikatoimelise β₂-agonisti (LABA) kombinatsiooniga. LAMA/LABA kombinatsioonravil olles ägenemiste jätkumisel võib lisada raviskeemi inhaleeritava kortikosteroidi (LAMA/LABA/IKS) või vahetada ravi LABA/IKS kombinatsiooni vastu. Kui LAMA/LABA/IKS kombinatsiooni kasutamisel jätkuvad ägenemised, võib kaaluda roflumilasti (FEV1 < 40%, krooniline bronhiit) või makroliidi lisamist või IKS-i lõpetamist. (3)

β₂-agonistid on KOK-i ravis laialdaselt kasutusel. Nad suurendavad intratsellulaarselt cAMP-i taset, millele järgneb hingamisteede silelihaste lõõgastumine ja hingamisteede resistentsuse vähenemine (3).

β₂-agoniste on lühitoimelisi (SABA) ja pikatoimelisi (LABA). Lühitoimeliste β₂-agonistide toime kestab 4–6 tundi, neid võib kasutada vajadusel ka lisaks pikatoimelistele ravimitele. Pikatoimeliste β₂-agonistide toime püsib 12 või rohkem tundi.

Kõrvaltoimed on β₂-agonistide korral kõige sagedamini siinustahhükardia või rütmihäirete potentseerimine eelsoodumusega patsientidel (eluohtlikke rütmihäireid esineb harva). Suuremas doosis β₂-agonistide kasutamisel võib esineda treemor, eriti eakamatel patsientidel. Metaboolsetest kõrvatoimetest võib esineda hüpokaleemia (tähelepanu pöörata eriti tiasiiddiureetikume saavatele patsientidele) ja suurenenud hapnikutarve kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. Antud kõrvaltoimed võivad ajas väheneda (aeglane tahhüfülaksia) (1).

Antikolinergilised ravimid toimivad bronhodilataatoritena, blokeerides M3 kolinergilisi retseptoreid hingamisteede silelihastel. Antikolinergikumid on saadaval lühi- (SAMA) ja pikatoimeliste (LAMA) ravimitena. Pikatoimelised antikolinergilised ravimid vähendavad sümptomeid ning ägenemiste sagedust. Peamine kõrvaltoime antud ravimirühmal on suukuivus. On kirjeldatud ka uriiniretensiooni (ettevaatust prostata hüperplaasia või kusepõiekaela obstruktsiooniga patsientidel) ja metallimaitse esinemist. Ei ole ka soovitatav määrata suletud nurgaga glaukoomiga patsientidele. Uuringute põhjal ei ole kirjeldatud kardiovaskulaarse riski suurenemist (1).

β₂-agonistid ja antikolinergikumid toimivad erinevate toimemehhanismide kaudu, seetõttu on nende toime kombineerituna väljendunum kõrvaltoimete riski suurendamata (3). LAMA/LABA kombinatsioonravi suurendab FEV1, vähendab sümptomeid ja ägenemiste riski rohkem võrreldes kummagi ravimigrupi monoteraapiaga (1).

Inhaleeritavad kortikosteroidid on soovitatavad eskaleeritud raviplaanis sagedaste ägenemistega patsientidel ning neid ei kasutada KOK-i ravis monoteraapiana.
IKS/LAMA/LABA kombineerimine parandab kopsufunktsiooni, vähendab sümptomeid ja ägenemiste sagedust raskekujulise ja sagedaste ägenemistega KOKi-patsiendil. Kõrvaltoimetest sagedasemad on oraalne kandidaas, häälekähedus, pneumoonia (1).
Eesti Haigekassa kompenseerib KOK-i ravis IKS-i kasutamise patsientidel, kellel FEV1 on < 50% eeldatavast ning kellel on sagedased ägenemised (vähemalt kolm ägenemist kolme aasta sees, mis on vajanud ravi süsteemsete kortikosteroididega).

Inhalaatorravi alustamisel on oluline patsiendile inhalaatori korrektse kasutamistehnika õpetamine ja kontrollimine (1). Oluliselt vähenenud kopsufunktsiooniga patsientidel võib kasutada inhalaatoreid vahemahutiga või nebulisaatoriga manustavatavaid ravimeid (4).

Metüülksantiinide ravimirühma kuuluv teofüllin toimib bronhodilataatorina cAMP-i taset tõstes ning hingamisteede silelihaste lõõgastumist soodustavana. Pikatoimelise teofülliinipreparaadi lisamisel inhaleeritavale ravile on mõõdukas bronhodilateeriv efekt.

Teofülliinipreparaatidel on kitsas terapeutiline vahemik ning sagedased kõrvaltoimed (südamerütmihäired, krambid, peavalu, iiveldus, kõrvetised). Teofülliin metaboliseeritakse tsütoksoom P450 oksüdaasi kaudu ning ravimi eritumine väheneb vanusega. Esinevad koostoimed digitaalise ja varfariiniga (1, 5).

Süsteemsete kortikosteroidide kasutamine on näidustatud hospitaliseerimist või erakorralise meditsiini osakonna visiiti vajavatel KOK-i ägenemistel. Stabiilse KOK-iga patsiendi igapäevasesse ravisse nad efekti puudumise ja kõrvaltoimete tõttu ei kuulu (1).

Fosfodieseteraas-4 inhibiitor roflumilast parandab kopsufunktsiooni ning vähendab raske ja väga raske kroonilise bronhiidiga KOK-i korral ravisse lisatuna ägenemiste sagedust (1).

Praegu roflumilast Eestis kättesaadav ei ole.

Antibakteriaalne ravi asitromütsiini (250 mg/päevas või 500 mg kolm korda nädalas) või erütromütsiiniga (500 mg kaks korda päevas) vähendas sagedaste ägenemistega patsientidel ägenemisi võrreldes tavapärase raviga. Asitromütsiini kasutamise pikaajalise toimena esines antibiootikumiresistentsuse suurenemine ning kuulmislangus. Vajalikud on edasised uuringud pikaajalise antibiootikumide kasutamise osas KOK-i ravis. (1)

Mukolüütikumid ja antioksüdandid (N-atsetüültsüsteiin) võivad vähendada ägenemiste sagedust ja mõningal määral parandada organismi üldist staatust hoolikalt valitud patsientidel (1).

Astma ja KOK-i koosesinemisel (astma ja KOK-i overlap-sündroom ehk ACOS) on tegemist obstruktiivse kopsuhaigusega, mille korral esinevad nii astmale kui KOK-ile iseloomulikud sümptomid. Astma ja KOK-i overlap’i korral tuleks alustada astma raviga: inhaleeritavad kortikosteroidid väikeses või keskmises annuses koos β₂-agonistiga. Ravi β₂-agonistiga monoteraapiana ei ole soovitatav, kuna sündroomis on ka astma komponent (6).

Suitsetamisest loobumine

Väga oluline on haiguse progresseerumist arvestades suitsetamise ning hingamisteid kahjustavate osakestega kokkupuute vältimine. Tubakast loobumise edukus suureneb oluliselt, kui suitsetaja saab nõu ja toetust professionaalselt nõustajalt. Samuti on suurem tõenäosus spetsiaalsete ravimite kasutamisel. Tubakast loobumiseks on Eestis avatud nõustamiskabinetid. Nõustamine on tasuta ning ei nõua saatekirja (7).

Nikotiiniasendusravi (närimiskumm, inhalaator, ninapihus, transdermaalne plaaster, sublinguaalne tablett või loseng) suurendab suitsetamisest loobumise tõenäosust ning on platseebost efektiivsem. Vastunäidustus on hiljutine südame- või ajuinfarkt. Ägeda kardiovaskulaarse sündmuse järel võiks nikotiiniasendusraviga alustada kahe nädala möödudes. Sagedasem kõrvaltoime on iiveldus (eriti oraalsetel vormidel).

Pikaajalised andmed e-sigareti kasutamise kohta puuduvad, seetõttu on soovitatav hoiduda e-sigarettide kasutamist riskide vältimiseks. (7). E-sigareti kasutamisel käivituvad organismis sigaretisuitsu mõjuga sarnanevad protsessid ning suureneb risk haigestuda samadesse haigustesse (KOK, hingamisteede nakkused ning kopsuvähk) (8).

Ravimitest kasutatakse suitsetamisest loobumisel varenikliini, bupropiooni ning nortrüptilliini.

Vaktsineerimine

Infektsioonid võivad põhjustada KOK-i ägenemist. Vaktsineerimine on ohutu ja efektiivne võimalus vähendamaks infektsioone KOK-i patsientide hulgas (5). On soovitatav iga-aastane KOK-i patsientide gripivastane vaktsineerimine, kuna see vähendab hingamisteede haigustega hospitaliseerimist ning suremust (1).

Vaktsineerimine Streptococcus pneumoniae vastu 23-valentse pneumokokkidevastase polüsahariidvaktsiini (PPSV23) ja 13-valentse konjugeeritud polüsahhariidvaktsiiniga (PCV13) on soovitatav kõigile üle 65-aastastele KOK-i patsientidele vähendamaks haigestumist kodutekkelisse pneumooniasse. PPSV23 on soovitatav ka noorematele patsientidele väiksema kopsufunktsiooni (FEV1 < 40%) või kaasuvate haiguste esinemisel. (1).

Mittemedikamentoosne ravi

Rehabilitatsioon

Pulmonaalne rehabilitatsioon on üldine osa kopsuhaiguste ravist. See põhineb patsiendi hindamisel ning sellele järgnevatel meetmetel (koormustreening, nõustamine, eneseabi plaanid), mille eesmärk on parandada krooniliste kopsuhaigustega patsientide füüsilist ja psüühilist seisundit ning edendada pikaajalisi tervist säästvaid eluviise (1). See on soovitatav patsientidele, kes vaatamata medikamentoossele ravile on sümptomaatilised, ning soovitatav on alustada haiguse algstaadiumis. Rehabilitatsioon aitab parandada koormustaluvust ning elukvaliteeti (3).

Hapnikravi

Kaugele arenenud hingamispuudulikkusega KOKi-patsiendid võivad vajada pikaajalist kodust hapnikravi.

Pikaajaline hapnikravi (vähemalt 15 tundi ööpäevas) on näidustatud juba maksimaalset medikamentoosset ravi saavatel haigetel, kellel kas kahes vähemalt kolmenädalase ajavahega tehtud veregaaside analüüsis ruumiõhu omahingamisel on PaO2 alla 55 mm Hg või on PaO2 55–59 mm Hg, kuid kaasuvalt esineb cor pulmonale või hematokrit ületab 55%.

Lisaks tuleb arvestada ka patsiendi valmisolekut suitsetamisest loobumiseks, motivatsiooni raviplaani täpseks järgimiseks, patsiendi ning tema omaste suutlikkust toime tulla hapnikravi aparatuuri käsitlemise ja ohutustehnika jälgimisega (10).

Ventilaatorravi

Mitteinvasiivne ventilatsioon on mitteinvasiivse positiivse rõhuga ventilatsiooni vorm, mis on näidustatud kaugelearenenud hingamispuudulikkusega KOKi-haigetele, kellel vaatamata maksimaalsele medikamentoossele ravile ja füsioteraapiale esineb hüperkapnia (PaCO2 > 52 mm Hg) (1).

Hapnik- ja ventilaatorravi ordineerimine ning edasine jälgimine toimub Eestis Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliinikus ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla pulmonoloogiakeskuses.

Operatiivne ravi

Teatud selekteeritud juhtudel on võimalik operatiivne ravi kopsumahtu vähendava kirurgia (LVRS) näol. LVRS parandab ülasagaraid haarava väljendunud emfüseemiga ja väikese rehabilitatsioonijärgse koormustaluvusega patsientide elulemust (1). Hästi selekteeritud juhtudel on kaugelearenenud KOK-iga patsientidel võimalik ka kopsude siirdamine.

Bronhoskoopilistest võimalustest on väljendunud emfüseemiga patsientidel kasutusel kopsumahtu vähendavad endobronhiaalsed klapid ja spiraalsüsteemid, mis vähendavad lõpp-ekspiratoorset mahtu ning parandavad koormustaluvust (1).

---

Kasutatud kirjandus

1. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). GOLD 2017 global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2017. http://www.goldcopd.org/.
2. Noth, I, Schmidt, GA. Management of the patient with COPD and cardiovascular di-sease. UpToDate 2017. https://www.uptodate.com/contents/management-of-the-patient-with-copd-an....
3. Sharifabad, MA. British Journal of Medicine Best Practice: COPD 2017. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/7.html.
4. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE 2010. https://www.nice.org.uk/guidance/cg101/.
5. Mosenifar, Z. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Treatment & Mana-gement. Medscape 2017. http://emedicine.medscape.com/article/297664-treatment.
6. GINA: Global Initiative for Asthma (GINA) Global strategy for asthma management and prevention 2017. http://ginasthma.org/.
7. Suitsetamisest loobumise nõustamine. Tervise Arengu Instituut 2015. http://www.tubakainfo.ee/loobu-suitsetamisest.
8. Altraja, A. Kuidas põhjustavad elektroonilised sigaretid molekulaarbioloogilisi muutusi kopsudes? Eesti Arst 2016; 95 (6): 383–388.
9. Pikaajalisest kodusest hapnikravist. Tartu Ülikooli Kopsukliinik. http://kodu.kliinikum.ee/kopsukliinik/kasulik-teada/18-pikaajalisest-kod....