Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus on kutsehaigusena Eestis aladiagnoositud

Autor: Mihhail Gromov, pulmonoloogia eriala arst-resident, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on sageli esinev, ennetatav ja ravitav haigus, millele on iseloomulikud püsivad hingamisteede sümptomid ja õhuvoolutakistus (ehk obstruktsioon) hingamisteedes. Obstruktsiooni teke on tingitud muutustest juhtehingamisteedes ja/või alveoolides vastusena sissehingatud kahjulikele osakestele või gaasidele. KOKile on iseloomulik krooniline progresseeruv haiguse kulg (2). Terviseameti statistikale toetudes võib väita, et kutseekspositsioonist tingitud KOK jääb Eestis erinevatel põhjustel väga sageli diagnoosimata.

Rahvusvahelises KOK-i epidemioloogilises uuringus „Burden of Obstructive Lung Disease“ (BOLD), leiti, et keskmine hingamisteede püsiobstruktsiooni levimus maailmas (GOLD-i järgi alates 2. raskusastmest vanuses üle 40 eluaasta) oli meeste hulgas 11,8% ja naiste hulgas 8,5% (1). Kõikide püsiobstruktsiooniga inimeste seast moodustasid mittesuitsetajad kuni 11% (1). Eestis (Tartus) oli püsiobstruktsiooni levimus väiksem: 8% meeste ja 5% naiste hulgas (3). Eesti Haigekassa ametliku statistika järgi oli 2017. aastal KOK-i diagnoosiga patsientide arv Eestis umbes 13 000 (2).

Euroopa Liidus on kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega seotud 6% tervishoiukuludest, ulatudes 56%-ni respiratoorsete haiguste ravi kuludest (1). KOK-i rahvastiku haiguskoormus mõõdetud DALY-meetodil (disability adjusted life years) arvutatakse eraldi ja seejärel summeeritakse enneaegse surma tõttu kaotatud eluaastad (years of life lost, YLL) ning aastad, mida inimene pole elanud täie tervise juures (years lost due to disability) (13)) oli 2013. aastal maailmas kõikidest haigustest 5. kohal, Ameerika Ühendriikides aga 2. kohal pärast isheemiatõbe (1).

KOK-i tekkimise riskifaktorid

KOK-i tekkimise riskifaktorid on järgmised:

1. Geneetiline eelsoodumus (alfa1-antitrüpsiini defitsiit, muutused üksikutes geenides (maatriksi metalloproteinaas-12, glutatioon S transferaas) jne),
2. vanus,
3. sugu (naised on eeldatavasti tundlikumad sigaretisuitsu suhtes),
4. kopsude kasv ja areng (gestatsiooniajal või lapseeas kopsu kahjustavad faktorid (näiteks infektsioonid, madal kehakaal sünnituse ajal) võivad provotseerida kopsude funktsiooni alaarengut ja isegi tavapärane ealine kopsufunktsiooni languse kiirus alaarenenud kopsude foonil dünaamikas provotseerib püsiobstruktsiooni tekkimist),
5. krooniline inhalatsioonkahjustus (eelkõige suitsetamine; samuti kutseekspositsioon orgaanilistele ja anorgaanilistele tolmudele, kemikaalide aerosoolidele jne; tahke biomassi põletamine halva ventilatsiooniga elutingimustes; saastunud välisõhk suurtes linnades),
6. madal sotsiaal-majanduslik staatus,
7. astma ja bronhide hüperreaktiivsus, krooniline bronhiit,
8. infektsioonid (HIV, tuberkuloos) (1).

KutseKOK-i osakaal

Kuigi KOKi tekkimise peamiseks riskifaktoriks on suitsetamine, millega on seotud kuni 2/3 juhtudest (2), jääb ekspositsioon töökeskkonnas orgaanilistele ja mitteorgaanilistele tolmudele, kemikaalide agensitele, suitsudele ja gaasidele sageli alahinnatuks, kuid esineb ühe olulise riskifaktorina. Erinevate uuringute järgi võib töökeskkonnast tingitud KOKi tegelik osakaal ulatuda 10–20%-ni kõikidest KOKi juhtumitest tervikuna ja kuni 31%-ni KOKi juhtumitest mittesuitsetajate seas (1).

KutseKOKi riskirühmad

Praeguseks on teada erinevaid aineid, mis pikaajalisel (tavaliselt 10 aastat ja rohkem) ekspositsioonil töötingimustes võivad provotseerida KOKi tekkimist. Mõned teadaolevad agensid ja nendega potentsiaalselt kokkupuutavad tööstused on toodud tabelis 1:

Tabel 1 (4).

Lisaks tabelis 1 olevatele andmetele pakuvad huvi 2019. aastal publitseeritud uuringu tulemused, mille käigus analüüsiti üle 94 000 inimeste andmeid Suurbritannia biopanga kohordist, eesmärgiga indentifitseerida elukutseid, mis võivad olla suurenenud püsiobstruktsiooni tekkimise riskiga. Selgus, et püsiobstruktsiooni tekkimise risk mittesuitsetajate ja mitteastmaatikute seas oli statistiliselt oluliselt kasvanud 6 elukutsegrupi puhul:

1. skulptor, kunstnik, graveerija,
2. aednik, aiandustöötaja, pargivaht,
3. toiduainete, jookide, tubaka töötleja,
4. plastmassi töötleja, vormija,
5. põllumajandus ja kalandus (teistes rubriikides klassifitseerimata),
6. laotöötaja, virnastaja.

Enamikul neist elukutsetest esines ka positiivne tagasiside ekspositsiooni pikkusega (5).

Diagnoosimine

KutseKOK-i diagnoosimisel võib tavaliselt eristada kaht etappi, mis on analoogsed tavalise KOK-i ja üldise kutsehaiguste diagnostikaga.

Esimeses etapis toimub tavaliselt esmane KOK-i diagnostika perearsti või eriarsti juures.

KOK-i diagnoosimiseks peavad esinema sellele viitavad sümptomid.

1. Esineb hingeldus, mis progresseerub ajas ja intensiivistub füüsilisel koormusel.
2. Kaasneb krooniline produktiivne köha (rohkem kui kaheksa nädalat).
3. Aeg-ajalt esineb vilistavat hingamist; kaasneb krooniline rögaeritus.
4. Anamneesis on korduvad alumiste hingamisteede infektsioonid, riskitegurid (kutseKOK-i võiks üldjuhul kahtlustada inimesel, kelle sõnul töökeskkonnas on/oli olnud kokkupuude orgaaniliste või mitteorgaaniliste tolmudega, õhus levivate kemikaalidega, aerosoolidega, suitsude ja/või gaasidega 10 ja enama aasta vältel).
5. Spiromeetrial pärast bronhodilataatoritesti FEV1/FVC suhe < LLN (2).

2020. aastal ilmunud ravijuhendis „Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse käsitlus“ (RJ-J/42.1-2020) rõhutatakse FEV1/FVC suhe < 0,7 asemel normi alumise piiri (LLN) parameetri kasutamist, kuna seni laialt kasutav FEV1/FVC < 0,7 referentsväärtus võib provotseerida KOK-i hüperdiagnostikat eakatel patsientidel, samas võib alla 45-aastastel patsientidel KOK jääda diagnoosimata (2). Igapäevases kliinilises praktikas vastab normi alumise piiri (LLN) näitajale spiromeetrial FEV1/FVC Z skoor -1,64 (12).

Teisel etapil, kui pärast esmast KOKi diagnoosimist jääb kahtlus, et tegemist võib olla kutsehaigusega, peab töökeskkonnaga seose kinnitamiseks suunama patsiendi töötervishoiuarsti vastuvõtule. Töötervishoiuarst uurib omakorda põhjalikult patsiendi tööanamneesi (kõikide töökohtade kronoloogiline järjekord (tööraamatu või töölepingute alusel), töötingimuste ja tööülesannete kirjeldus, võimalikud ekspositsioonid õhku saastavatele ainetele töökohtadel, potentsiaalse ekspositsiooni pikkus peab olema määratud, üld- ja isikukaitsevahendite olemasolu ja kasutamine jne), suitsetamise staatust, elutingimusi, praegust terviseseisundit ja varasemalt põetud haigusi (vaadatakse läbi nii digiloo andmed kui ka varasemad andmed ambulatoorsest kaardist digiloo-eelselt). Seejärel küsib töötervishoiuarst patsiendi tööandja(-te) käest (kui tööandja(d) ei ole õigusjärglaseta likvideeritud äriregistri andmetel) töökeskkonna riskianalüüsid, kus on kaardistatud ohutegurid, mis võivad töötajaid kahjustada (sh keemilised ohutegurid, ka sissehingatavad). Kui nii patsient kui ka tööandja(d) on edastanud andmed töötervishoiuarstile, analüüsib töötervishoiuarst neid ja vormistab lõpliku ekspertotsuse, mille alusel võib olla tegemist üldhaiguse, tööst põhjustatud haiguse või kutsehaigusega.

Mis toimub KOK-i kui kutsehaiguse diagnoosimisega Eestis?

Terviseameti statistika andmetel diagnoositi ajavahemikus 2010–2018 KOK-i kutsehaigusena kokku kaks korda. Lisaks diagnoositi ajavahemikus 2010–2011 ja 2013–2017 KOK-i tööst põhjustatud haigusena 3 korda (6).

Niisugused andmed viitavad sellele, et kutseekspositsioonist tingitud KOK jääb Eestis erinevatel põhjustel väga sageli kutsehaigusena diagnoosimata. Põhjuste hulgas on nii patsiendist ja haiguse olemusest tulenevad aspektid kui ka seadusandlusest ja tervishoiukorraldusest tingitud probleemid.

Oluline probleem on see, et tegemist on multietioloogilise haigusega, mis tavaliselt tekib üle 35 aasta vanuses (2) ning mille puhul haigusnähud võivad ilmneda ka pärast ekspositsiooni lõppu. Mõne aine, näiteks kaadmiumi puhul, on teada maksimaalne latentsusperiood, mille jooksul saab haigust seostada kutseekspositsiooniga (14). Alguses võivad kaebused olla üsna ebamäärased, nii et inimene ei pane neid tähele või seletab vananemisega ega pöördu arsti poole õigeaegselt, vaid alles siis, kui on juba kokku puutunud ka muude riskifaktoritega erinevates tingimustes. Kutseekspositsioon võib sageli esineda erinevate tööandjate juures või isegi ühe tööandja juures, aga erineval ajal ja eri tingimustes. See tähendab, et töökeskkonna riskianalüüs või tööinspektsiooni kontroll ei avasta ega anna hinnangut, ekspositsioon kumuleerub aastatega, mistõttu on hiljem raske tõestada töökeskkonna rolli haiguse väljakujunemises. Samuti esineb patsiendil pöördumise ajal sageli mitu kaasuvat terviseprobleemi, mistõttu inimene ei oska pöörata tähelepanu just KOK-ist tingitud kaebustele ja seostada neid varasemate töötingimustega.

Probleem võib olla ka see, et perearsti või muu eriarsti vastuvõtuaeg on piiratud, mistõttu arstid keskenduvad sageli laboratoorsetele ja aparaatsetele uuringutele, ravile, kaasuvatele haigustele ega jõua süveneda patsiendi anamneesi, mis on aga eriti oluline KOK-i kui kutsehaiguse diagnoosimisel. Samamoodi on kutseKOK-i diagnoosimisel oluline koostöö perearsti, kopsuarsti ja töötervishoiuarsti vahel. See võib olla raskendatud, eriti siis, kui spetsialistid töötavad erinevates keskustes ja igapäevases tegevuses ei suhtle omavahel.

Lõpuks – isegi siis, kui inimene jõuab õigeaegselt töötervishoiuarsti juurde ja kutsehaigus diagnoositakse, tekib järgmine seadusandlik probleem: hüvitise saamiseks peab kutsehaige esitama avalduse konkreetse(te)le tööandja(te)le (või kui tööandja on likvideeritud, siis sotsiaalkindlustusametisse), kelle juures töötamise ajal tekkis tervisekahju, mille alusel diagnoositi kutsehaigus, (7). Kuna tööandjad ei ole majanduslikel põhjustel huvitatud hüvitise maksmisest, ei pruugi nad selle taotlusega nõustuda. Sellisel juhul peab inimene pöörduma kohtusse nõudega hüvitise väljamõistmiseks (7). See on omakorda seotud rahaliste väljaminekutega. Lisaks võib erinevate lisafaktorite (näiteks suitsetamise) koosesinemine põhjustada lisaekspertiiside korraldamise vajaduse ja kohtuvaidluse pikenemise. Kohtuotsus aga ei pruugi olla alati patsiendi huvidele vastav. Sel moel võib potentsiaalse hüvitise saamise alguseni minna päris pikalt aega, mistõttu ei ole inimesed sageli motiveeritud pöörduma töötervishoiuarsti juurde kutsehaiguse diagnoosimiseks.

Miks siiski on oluline diagnoosida?

Kui töökeskkonna õhus levivad ohtlikud tolmud või kemikaaliaurud, siis on see iseseisev KOK-i tekkimise ja progresseerumise riskifaktor (1). On tõestatud, et koos teiste elukondlike riskiteguritega (eelkõige suitsetamisega) võivad töökeskkonna ohutegurid võimendada üksteise toimet ja oluliselt halvendada haiguse kulgu (kiirendades kopsufunktsiooni langust, sümptomite süvenemist ja suurendada ägenemiste riski) ka suitsetajate (nii praeguste kui ka endiste) seas (8).

KOK-i kutsehaigusena tunnistamine annab inimesele potentsiaalse võimaluse saada rahalist hüvitist (7), mis võib olla oluliseks toetuseks töövõime kaotuse puhul, lisaks ka ümberõppe perioodil (kui inimene on töövõimeline, aga ei saa enam jätkata tööd endisel erialal).

Lisaks – nagu teiste kutsehaiguste puhul, järgneb ka kutseKOK-i diagnoosimisele tööinspektsiooni uurimise alustamine kutsehaigestumise asjaolude ja põhjuste välja selgitamiseks ning raporti koostamine, mille eesmärgiks on suunata tööandja riskitegurid paremini haldama, et tulevikus samalaadseid kutsehaigestumisi vältida (9).

Edasine käsitlus ja ravi

Pärast kutseKOK-i diagnoosimist ei erine haige edasine käsitlus ja ravi muu etioloogiaga KOK-i ravist. Patsiendi parima käsitluse ja ravi valimiseks kasutatakse kohalikke ja rahvusvahelisi ravijuhendeid (eelkõige 2020. aastal Eestis välja antud ravijuhend „Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse käsitlus“ ja rahvusvaheline juhend „The Global Initiative for Obstructive Lung Disease“).

Haiguse progressiooni pidurdamises mängib olulist rolli kutseekspositsiooni lõpetamine, suitsetajate puhul on muidugi oluline pöörata tähelepanu suitsetamisest loobumisele (10).

Ennetamine

KutseKOK-i esmase ennetuse meetmed on suunatud potentsiaalse ekspositsiooni võimaluse välistamisele; kui see pole võimalik, siis ekspositsiooni aja ja intensiivsuse vähendamisele.

Nende hulka kuuluvad:

1. potentsiaalselt ohtlike ainete töökohast elimineerimine või nende asendamine vähem ohtlike ainetega,
2. tööstuslike protsesside automatiseerimine,
3. toimiva koht- ja üldventilatsiooni rajamine ning regulaarne hooldus,
4. töökohtade eraldamine,
5. töökohtade regulaarne korralik koristamine,
6. töötajate ohuteguritest informeerimine,
7. isikukaitsevahendite kasutamine, selle vajaduse selgitamine ja korraliku kasutamistehnika õpetamine ning kontroll,
8. töötajate rotatsioon (10).

Sekundaarse ennetuse alla kuulub meditsiiniline järelevalve, mille eesmärk on kutsehaiguste varajane avastamine.

Kahjuks ei ole välja töötatud konkreetseid küsimustikke kutseKOK-i skriininguks, mistõttu juhul kui inimene tunnistab kutseekspositsiooni õhusaasteainetele, on mõistlik skriininguuringuks kasutada spiromeetriat (10). Kiirenenud kopsufunktsiooni langusega töötajad (FEV1 langus 10–15% või rohkem 1 aasta jooksul) vajavad hindamist kopsuarsti vastuvõtul (10).

Tertsiaarse ennetuse meetmed on suunatud haiguse progressiooni pidurdamisele ja haiguse mõju vähendamisele patsiendile elu kvaliteedile. Nende meetmete hulka kuuluvad varajane ja lõplik kutseekspositsiooni lõpetamine, medikamentoosne ja mittemedikamentoosne ravi (pulmonaalne rehabilitatsioon, hapnikravi jne).

Kokkuvõtteks

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega on seotud suur koormus nii konkreetsele patsiendile kui ka tervishoiusüsteemile ja ühiskonnale. Kuigi kutseKOK-i osakaal üldises haigestumises ei ole väga suur, jääb kutseKOK Eestis siiski sageli diagnoosimata, mistõttu üks oluline KOK-i ennetamise võimalus jääb kasutamata. KutseKOK-i diagnostikas on olulise tähtsusega põhjalik tööanamneesi võtmine: kokkupuude töökeskkonnas erinevate tolmudega, gaasidega, aerosoolide ja aurudega enam kui 10 aasta vältel lisaks püsiobstruktsiooni esinemisele spiromeetrial võib viidata kutseKOK-i võimalusele, eriti mittesuitsetajate puhul. Samas ei tohiks suitsetamise anamnees välistada kutsehaigestumise võimalust. Juhul, kui raviarstil tekib kutseKOK-i kahtlus, peaks suunama haige töötervishoiuarsti vastuvõtule. Eestis tehakse kutsehaiguste ekspertiise SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla kutsehaiguste ja töötervishoiu keskuses.

Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus:

1. Global strategy for prevention, diagnosis and management of copd, 2020 report

Kättesaadav: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf

2. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse käsitlus (RJ-J/42.1-2020)

Kättesaadav: https://ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/139/kroonilise-obstruktiivse-kopsuhaiguse-kasitlus#29a1e737

3. Broström E, Jõgi R, Gislason T et al. The prevalence of chronic airflow obstruction in three cities in the Nordic-Baltic region. Respir Med. 2018 Oct;143:8–13. Kättesaadav: https://doi: 10.1016/j.rmed.2018.08.007

4. Fell AK, Aasen TO, Kongerud J. Arbeidsrelatert kols [Work-related COPD]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014 Nov 25;134(22):2158–2163.

Kättesaadav: https://tidsskriftet.no/en/2014/11/work-related-copd

5. De Matteis S, Jarvis D, Darnton A et al. The occupations at increased risk of COPD: analysis of lifetime job-histories in the population-based UK Biobank Cohort. Eur Respir J 2019; 54: 1900186. Kättesaadav: https://doi.org/10.1183/13993003.00186-2019

6. Terviseameti aruanded, kättesaadavad: https://www.terviseamet.ee/et/terviseametist-aruanded

7. Sotsiaalameti veebilehe andmed, kättesaadavad: https://www.sotsiaalkindlustusamet.ee/et/ohvriabi-huvitis/kutsehaigusest-voi-tooonnetusest-tingitud-tervisekahju-huvitised

8. Paulin LM, Diette GB, Blanc PD et al. SPIROMICS Research Group. Occupational exposures are associated with worse morbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Mar 1;191(5):557–565. Kättesaadav: https://doi: 10.1164/rccm.201408-1407OC.

9. Tööinspektsiooni veebilehe andmed, kättesaadavad: https://www.ti.ee/et/tookeskkond-toosuhted/kutsehaigus

10. Fishwick D, Sen D, Barber C, et al. The COPD Standard Collaboration Group, Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a standard of care, Occupational Medicine, Volume 65, Issue 4, June 2015, Pages 270–282. Kättesaadav: https://doi.org/10.1093/occmed/kqv019

11. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ et al. ERS Global Lung Function Initiative. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012 Dec;40(6):1324-43. Epub 2012 Jun 27. PMID: 22743675; PMCID: PMC3786581.

Kättesaadav: https://doi.org/10.1183/09031936.00080312

12. Vals K, Kiivet RA, Lai T. Rahvastiku tervisekaotus ehk haiguskoormus: hindamise metoodika, Eesti Arst 2005; 84 (7): 473–480. Kättesaadav: https://eestiarst.ee/rahvastiku-tervisekaotus-ehk-haiguskoormus-hindamise-metoodika/

13. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnoosis. 06/07/2015. Kättesaadav: http://bookshop.europa.eu/uri?target=EUB:NOTICE:KE8009534:EN:HTML