Krooniline köha ja selle sagedasemad põhjused täiskasvanul

Autor: Ülle Ani, arst-õppejõud, kopsukliinik, Tartu Ülikooli Kliinikum

Köha nimetatakse krooniliseks juhul, kui see kestab üle kaheksa nädala (1); alaägedaks 3–8 nädala ja ägedaks kuni kolmenädalase kestuse korral (2). Krooniline köha on tingitud üldjuhul erinevatest haigustest, mis põhjustavad köharefleksi loomulikku ärritust, kuid mõningatel juhtudel tekib see iseseisva sündroomina. Kroonilise köha sündroomi korral esineb köha refleksikaare suurenenud tundlikkus ehk hüpersensitiivsus (3).

Köha on loomulik kaitserefleks, mis hoiab ära aspiratsiooni ja aitab puhastada hingamisteid. Köha on X kraniaalnärvi (n. vagus’e) refleks, selle retseptoorsed alad paiknevad kõris, juhtivates hingamisteedes, alveolaarseptides, kopsuparenhüümis (ärrituvad KATE, südamepuudulikkuse, kõrgmäestikuhaiguse korral), neelus, söögitorus, kõrvas, aurikulaarkanalis, diafragmas, perikardis. N. vagus’e aferentsed närvikiud on polümodaalsed, st reageerivad nii erinevatele kemikaalidele (nt maohappele, külmale, kuumale, inhaleeritavale kapsaitsiinile jt kemikaalidele) kui ka mehaanilisele ärritusele (nt võõrkehale). Aferentseid n. vagus’e teid pidi kandub refleks ajutüves (täpsemalt medulla’s) olevasse köhakeskusesse ning lõpuks ajukoores (cortex’is) olevasse kontrollkeskusesse. Järgnevalt genereeritakse köhakeskuses eferentne tee (nii n. vagus’e, n. phrenicus’e kui ka spinaalsete motoneuronite kaudu) köhalihaste aktiveerimiseks (2, 3). Tugeva köhatõuke korral võib rindkeresisene rõhk tõusta kuni 300 mmHg-ni ja saavutada suure kiiruse õhu väljapaiskamiseks. Kuigi see on vajalik sekreedi väljaköhimiseks, põhjustab tugev köha ühtlasi komplikatsioone: kurnatust, unehäireid, häälekähedust, lihasvalu, roidemurde (tüüpiliselt V–VII), higiga kattumist, uriinipidamatust, peavalu, pearinglust, teadvusetust (2).

Erinevatest haigustest põhjustatud krooniline köha

Kõige sagedamini on krooniline köha põhjustatud ülemiste hingamisteede patoloogiast (postnasaalse sekreedi vajest), astmast ja reflukshaigusest. Arvesse tuleb ka postinfektsioosne köha (kuid pigem alaägeda kui kroonilisena). Köha võib tekkida ka ravimite kõrvaltoimena (nt AKE inhibiitorite kasutamise korral). Harvem esineb krooniline köha mitmete hingamisteede haiguste (mitteastmaatilise eosinofiilse bronhiidi, kroonilise bronhiidi, kutseastma, bronhiektaasiatõve, kasvaja, võõrkeha) ja kopsukoe haiguste (interstitsiaalsete kopsuhaiguste, kopsuabstsessi) korral; samuti kilpnäärme patoloogia, südamepuudulikkuse korral ja psühhogeensena.

Kroonilist köha põhjustavad haigused (sageduse järjekorras)

1. Ülemiste hingamisteede köha sündroom ÜHKS (Upper airway cough syndrome – UACS) on seotud sekreedi postnasaalse vajega (postnasal drip), mis võib olla allergiline, vasomotoorne, seotud rinofarüngiidiga või sinusiidiga. Eeldatavasti põhjustab sekreet kõripiirkonna limaskesta retseptorite ärrituse, mis vallandabki köharefleksi.

ÜHKS-i korral esineb sageli ninakinnisus, tunne sekreedi valgumisest tagumistest ninakäikudest neelu ja vajadus neelu puhastada. Kuid sekreedi vaje võib esineda ka „vaikselt“, nii et nende kaebuste puudumine ei välista ÜHKS-i, seega on olulisem objektiivne leid: nasofarüngeaalsel (suuneelu tagaseinal) limaskesta granuleeritus („munakivi“) ja sekreedi olemasolu. Sekreedi vaje on mittespetsiifiline, enne täpsema põhjuse otsinguid soovitatakse empiirilist ravi. Ka radioloogiline limaskesta paksenemise leid on suhteliselt mittespetsiifiline, nii et röntgenuuringuid ei soovitata enne, kui kroonilise riniidi empiiriline ravi on jäänud tulemusteta (2, 3).

2. Astma on kroonilise köha põhjustajana teisel kohal. Enamasti kaasnevad astma korral lisaks kiuned-viled ja hingamisraskus, kuid astma võib väljenduda ka ainult köhavariantsena. Kroonilise köha korral tuleb kaaluda astma võimalust eelkõige atoopilistel patsientidel (ka perekondlikus anamneesis), kaebuste sessoonsel esinemisel, provotseerumisel eeldatava allergeeni kontaktist, hingamisteid ärritavate ainete kontaktist, õhuvahetusest (külm, kuiv, tolmune õhk) ja/või füüsilisest ja emotsionaalsest stressist.

Kroonilise köha korral kinnitub astma vahel spirograafiliselt positiivse bronhodilataatortestiga, kuid pigem siiski alles bronhoprovokatsioontestidega. Diagnoosi aitab selgitada ka eosinofiilia esinemine nii veres kui eriti hingamisteedes; viimase suhtes on abiks väljahingatavas õhus lämmastikoksiidi (FeNO) määrmine. Tuleb arvestada, et kroonilise köha korral võivad uuringud osutuda astma suhtes ka valepositiivseteks, nii et tegelikult kinnitub astma diagnoos alles positiivse ravitulemuse saavutamisel (2, 3).

3. Refluksi võimalus köha põhjustajana on erinevate uuringute alusel vastuoluline. Pigem seostatakse kroonilise köhaga larüngofarüngeaalset refluksi (LFR), mitte klassikaliste kõrvetistega gastroösofageaalset refluksi (GERD). Põhjus võib olla ka selles, et teostades LFR-i korral prooviravi PPI-ga üksinda, ei pruugi see piisavat efekti anda, vaid üliolulised on samaaegsed dieedi, toitumisrežiimi ja elustiili muutused. Prooviravi tulemuste puudumisel võib juhtuda, et ekslikult välistatakse refluks. LFR-i on ka keeruline diagnoosida, see on nn vaikne refluks (ilma tuntavate kõrvetisteta; pigem esineb häälekähedus, sekreeditunne kurgus; hääle puhtaks köhatamise vajadus). Diagnoosile aitavad kaasa limaskestapõletiku leid kõris ja larüngoskoopial leitav arütenoidturse ning -erüteem (2, 3).

Ka obstruktiivse uneapnoe korral esinevat kroonilist köha seostatakse eelkõige refluksiga, kusjuures cPAP-ravi vähendab köha oluliselt (eeldatavalt LFR-i ärahoidmise tõttu) (4, 5).

4. Ülemiste hingamisteede infektsioonide (ka viraalsete) põdemise järel võib köha jääda mõnikord püsima üle kaheksa nädala. Need juhtumid esinevad sagedamini Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ja läkaköha hooaegadel. Köha püsima jäämist seostatakse ninaneelu sekreedi vajega ja hingamisteedes köharetseptorite suurenenud tundlikkusega (eriti kuiva ärritusköha korral). Retseptorite ülitundlikkus tekib peamiselt viirustest tingitud limaskestarakkude nekroosi korral; siinjuures võib avalduda ka bronhikonstriktsioon. Mõnikord leitakse kroonilise köha tõttu tehtavatel lisauuringutel (bronhoskoopial) bakteriaalne infektsioon suurtes hingamisteedes, ilma et patsiendil oleks olnud tüüpilist kliinilist pilti (2).

5. Iatrogeenne köha on kõige sagedamini põhjustatud AKE inhibiitoritest, mis on laiaulatuslikult kasutusel hüpertooniatõve ravis. AKEI suurendab köha refeksikaare tundlikkust, mistõttu võib provotseeruda mitteproduktiivne ärritusköha. Enamasti provotseerub köha ravi alustamisest ühe nädala jooksul, kuid võib tekkida ka hilinenult (kuni kuue kuu jooksul). AKEI ärajätmisel kaob köha 1–4 päevaga, kuid mõnikord alles nelja nädala jooksul. Kui patsiendil juba esineb ärrituslik köha või kui see tekib AKEI-ravi alustamisel, siis AKEI asemel tuleb hüpertooniatõbe ravida angiotensiini II retseptorantagonistiga (2, 3).

Teised ravimid, mis võivad suurendada kroonilise köha võimalust, on bifosfonaadid ja kaltsiumikanali antagonistid seoses refluksi soodustamisega; ning prostanoidi sisaldavad silmatilgad (nt latanoprost) seoses pisarakanalist vedeliku valgumisel tekkiva neeluärritusega (3).

6. Krooniline köha, mis on üks tunnus erinevate krooniliste kopsuhaiguste korral.

1. Kroonilise bronhiidi korral – iseloomulik on produktiivse köha esinemine igapäevaselt vähemalt kolm kuud järjest vähemalt kahe järjestikuse aasta vältel. Peaaegu kõik patsiendid on suitsetajad, vaid mõnedel üksikutel tekib krooniline bronhiit muudele lõhnadele ja tolmudele eksponeeritusest. Enamik kroonilise bronhiidi tunnustega suitsetajaid ei pöördu meditsiiniabi otsima köha tõttu. Väljaköhitav röga on enamasti läbipaistev või valge, kuid infektsioonide lisandumisel muutub purulentseks. Kui krooniline suitsetaja juba pöördub kaebusega köha ja röga iseloomu muutumise suhtes, siis tuleb hinnata kasvaja võimalust (2).
2. Bronhiektaasia – iseloomulik on köha olemasolu, see on enamasti produktiivne (mukopurulentse rögaga), ja röga väljaköhimise provotseerumine sõltuvalt keha asendist (posturaaldrenaažist). Seoses sekreedi kuhjumisega laienenud bronhidesse tekivad soodustingimused korduvateks infektsioonideks, mis omakorda süvendavad bronhiseinte elastsuse vähenemist ja ektaaside progressiooni. Esmaste uuringute tulemused võivad osutuda normaalseteks: auskultatoorselt ei pruugi räginad alati kuuldavad olla, kopsufunktsioon võib olla normaalne; röntgeniülesvõttel ei pruugi muutused ilmneda. Diagnoos kinnitub kõrgsageduslikul kompuutertomorgaafial (KT). Bronhiektaaside leidmisel tuleb leida ka nende põhjus: lokaalsete ektaaside korral – välistada endobronhiaalse takistuse võimalus; difuussete ektaaside esinemisel, eriti noores eas, hinnata tsüstilise fibroosi suhtes ja välistada immuunpuudulikkus (2). Korduvate ägenemiste korral on antibiootikumi valikuks vaja teada patogeeni ja selle antibiogrammi.
3. Mitmetes maades, ka Eestis, tuleb kroonilise köha korral arvestada tuberkuloosi võimalust!
4. Kopsuvähk – kopsuvähi korral tekib köha enamasti juhul, kui vähk haarab suuremaid hingamisteid, kuna seal paiknevad köharetseptorid. Köha esineb ka lümfogeense kartsinomatoosi korral, kuid siis kaasneb enamasti ka õhupuudus. Kopsuvähki tuleb kahtlustada, kui praegusel või endisel suitsetajal on tekkinud „suitsumehe tavapärase köha“ iseloomu muutus, kui köha jääb püsima üle ühe kuu suitsetamisest loobumisel või kui tekib veriköha ilma ägeda infektsioonita (2).
5. Mitteastmaatiline eosinofiilne bronhiit – ärritusköha, mis tekib atoopilistel patsientidel, kellel leitakse rögas eosinofiilid, kuid kopsufunktsiooni uuringutel ei teki hüperreaktiivsust. Samade muutustega koos hüperreaktiivsuse väljendmisega on diagnoosiks köhavariantne astma. Mõlemate haiguste korral on bronhoskoopial võetud limaskestabiopsia leid sarnane, välja arvatud nuumrakkude olemasolu, mis esineb ainult astma korral. Nii astma kui mitteastmaatilise eosinofiilse bronhiidi raviks on inhaleeritavad kortikosteroidid (IKS). Mitteastmaatilise eosinofiilse bronhiidi korral on IKS näidustatud piiritletud ravikuurina, mida võib vajadusel korrata. Korduskaebuste tekkimisel on vaja siiski korrata uuringuid astma võimaluse suhtes. Lisaks tuleb arvestada, et astma on kliiniline diagnoos ja ei ole olemas ühtegi kindlat uuringut, mis välistaks astma, samas patsient saavutab leevenduse IKS-raviga (2, 3).

7. Harva esinevad põhjused (2)

1. Neelamisfunktsiooni häired, mistõttu tekib korduv aspiratsioon ja krooniline köha. Esineb eakatel jt neelamisrefleksi häirega patsientidel. Haiguse progresseerumisel süveneb ka köharefleksi kadumine, see põhjustab aspiratsioonpneumoonia tekkimise. Neelamisfunktsiooni häire diagnoosib funktsionaalsel neelamisuuringul KNK-arst, radioloog (vesilahustuva kontrastainega) või logopeed.
2. Suurtele hingamisteedele survet avaldavad patoloogiad: arteriovenoossed malformatsioonid, retrotrahheaalsed moodustised.
3. Trahheobronhomalaatsia, mis enamasti kaasneb KOK-haigusega ja mille korral on vähenenud suurte hingamisteede seinte jäik toes, mistõttu tekib inspiratoorne kollaps (nähtav bronhoskoopial).
4. Trahhea divertiiklid – leitavad KT-uuringul, paiknevad piki trahhea kõhrelise ja membranoosse serva piiri.
5. Kõri sensoorne neuropaatia, mis tekib harva ägeda köha ja sellele järgnenud larüngospasmi tagajärjel.
6. Tonsillide krooniline suurenemine – on vaieldav köha põhjusena, küll aga on leitud, et pärast tonsillektoomiat krooniline köhaärritus taandub.
7. Väliskuulmekäigu ärritus võõrkehast või vaigukorgist – köha tekib n. vagus’e kuulmekäigu haru (Arnoldi närvi) stimulatsioonist.
8. Vatsakeste enneaegne depolarisatsioon põhjustab harva kroonilist köha; viimane taandub arütmia kadumisega.
1. Holmes’i-Adie’ sündroom ehk n. vagus’e autonoomne düsfunktsioon, mille korral leitakse ühepoolselt pupilli kitsenemine, ebanormaalsed kõõlusrefleksid ja lokaalsed alad higistamise anomaaliaga.
10. Harva võib täiskasvanutel köha esineda tik-köhana (lihastõmblused) ja psühhogeense köhana. Sel juhul tuleb välistada ärevus, depressioon ja koduvägivald, samuti lihastõmbluseid põhjustavad patoloogiad.

Soovitused köha põhjuse väljaselgitamiseks

Esmalt välistada suitsetamine. Välistada AKEI-ravi. Arvestades, et 90% mittesuitsetaja kroonilisest köhast on põhjustatud ülemiste hingamisteede köha sündroomist, astmast ja reflukshaigusest (või nende kombineerumisest), siis esmalt tuleb täpsustada anamneesi just nende haiguste osas ja viidete olemasolul teha prooviravi.

Ülemiste hingamisteede köha sündroomi korral võib antihistamiinikumi ja dekongestandi ning vajadusel toopilise nasaalse kortikosteroidi kasutamisel eeldada kaebuste taandumist 2–3 nädala vältel. Samuti võivad astma prooviravi IKS-iga ja reflukshaiguse ravi PPI-ga anda positiivse tulemuse 2–4 nädalaga, kuid sõltuvalt patoloogiast ja kaasuvast režiimist võivad vajada pikemat ravitulemuse ootust ja täiendavaid uuringuid. Nimetatud kolme patoloogia prooviravi tulemuse puudumisel on vajalik kontrollröntgen rindkerest. Röntgeniülesvõte on näidustatud ka ilma eelneva prooviravita juhul, kui ei olnud ühtegi viidet eelmainitud patoloogiatele. Viidete olemasolul jätkuvale ülemiste hingamisteede patoloogiale kaaluda allergiat või muud patoloogiat, mis vajaks allergoloogi või KNK-arsti konsultatsiooni; või kaaluda muid haiguseid (nt südamepuudulikkust, kilpnäärme suurenemist jm) ja teostada vastavad uuringud (2).

Kui jätkuvalt esinevad viited kopsuhaigusele, siis normaalse röntgenileiu korral on vajalikud täpsustavad uuringud vastavalt viidetele, mis enamasti tehakse kopsuarsti konsultatsioonil: nt astma kahtlusel kopsufunktsiooni uuringud. Kuid tuleb arvestada, et kerge astma korral ja juba saadud astmaravi foonil jäävad tulemused enamasti normi väärtustesse, mistõttu on oluline, et enne kopsufunktsiooni uuringuid peab olema inhaleeritav kortikosteroid katkestatud vähemalt neljaks nädalaks, antihistamiinikum vähemalt 72 tunniks, bronhodilataator vähemalt kaheksaks tunniks (või pikemalt, sõltuvalt toimeaja kestusest). Sama kehtib ka bronhoprovokatsioonitestide tegemisel.

Normaalse röntgenileiu, aga kliinilise kahtluse esinemisel kopsuvähile, bronhiektaasidele vm kroonilisele kopsuhaigusele on näidustatud täpsemad radioloogilised uuringud (KT), bronhoskoopia jm uuringud vastavalt kopsuarsti otsusele. Kui perearstil jääb esmane kahtlus kopsuvähile, siis on vaja suunata patsient cito! vastusvõtuajale. Ägedate seisundite tekkimisel (veriköha või tugev õhupuudus või valu rindkeres) tuleb suunata või pöördub patsient iseseisvalt erakorralise meditsiiniabi saamiseks.

Köharefleksi hüpersensitiivsuse sündroom

Krooniline köha, mida seni on nimetatud ka idiopaatiliseks, on saamas uut määratlust iseseisvalt köharefleksi hüpersensitiivsuse sündroomina (3).

Selleks et diagnoosida kroonilist köha köharefleksi hüpersensitiivsussündroomina peab olema eelnevalt tehtud põhjalik hindamine köha ülalloetletud põhjuste suhtes. Epidemioloogiliselt on selgunud, et köha hüpersensitiivsuse sündroom esineb 2/3-l juhtudest naistel, prevaleerudes 50ndates ja 60ndates eluaastates (3). Alles siis, kui anamneesi, objektiivse leiu, põhjalike uuringute tulemused ja prooviravi osutuvad negatiivseteks, tuleb kaaluda neuromoduleerivate ravimite määramist köha pärssimise eesmärgil. Lisaks soovitatakse antud sündroomi korral füsioteraapiavõtteid ja logopeedilist hääleteraapiat (3).

Kasutatud kirjandus

1. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S.
2. RC Silvestri, et al. Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Literature review current through: Dec 2019. Updated: Jun 23, 2017; https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-subacute-and-chronic-cough-in-adults
3. AH Morice, et al. ERS guidelines on the diagnosisand treatment of chronic cough in adults and children. Task Force Report. Eur Respir J 2019. doi: https//doi.org/10.1183/139930001136-2019.
4. Sundar KM, Daly SE. Chronic cough and OSA: an underappreciated relationship. Lung 2014; 192: 21.
5. Wang TY, Lo YL, Liu WT, et al. Chronic cough and obstructive sleep apnoea in a sleep laboratory-based pulmonary practice. Cough 2013; 9: 24.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.