Krooniline alakõhu-vaagnavalu naistearsti vaates

Autor: Triin Luha, günekoloogia eriala arst-resident, Ida-Tallinna Keskhaigla

Alakõhu- ja vaagnapiirkonna valu on veritsusega seotud kaebuste kõrval üks sagedasemaid muresid, millega patsiendid naistearsti poole pöörduvad. On hinnatud, et reproduktiivses eas naistest ligi 15% võib kannatada kroonilise alakõhuvalu käes. Tavaliselt peetakse krooniliseks valu, mis on mittetsüklilise iseloomuga ning on kestnud üle kuue kuu (1, 2).

Miks kõht valutab?

Valu põhjust leida pole alati kerge, kuna naissuguelundeid ja teisi vaagnaelundeid innerveerivad samadest seljaajusegmentidest pärinevad närvikiud. Vistseraalne valuaisting, mis pärineb siseelunditelt, on tuim ja halvasti lokaliseeritav, mis selgitab, miks patsient kaebab vahel, et kogu kõht valutab, ning miks arstil on raske haigust lokaliseerida. Lisaks siseelunditelt pärinevatele vistseraalsetele närvikiududele jõuavad seljaaju tagasarve neuroniteni ka somaatilised närvikiud näiteks nahast ja lihastest, mistõttu võib valu kiirguda selga, kubemepiirkonda, reitesse, tuharatesse (1, 2).

Kroonilise valu sündroomide oluline komponent on ka neuropaatiline valu – keha poolt kahjulikuks peetavad stiimulid on tekitanud närvikiudude sensitisatsiooni, mille tulemusel püsib hoiatav valuaisting hoolimata sellest, et tegelikult on stiimuli mõju juba möödunud. Sellisel juhul ei jõua ka laialdaste uuringutega haiguseni, mis kaebusi põhjustaks. Neuropaatilise valuga patsientide aitamine on arsti jaoks katsumus, kuna haiged otsivad tihti valu taga haigust, millest terveneda (1).

Kuidas kõht valutab?

Kõhuvaluga patsiendi käsitlus algab alati anamneesist: kui on kaua valu esinenud, milline on selle aja jooksul olnud dünaamika, milline on valu iseloom, mis valu ägestab või leevendab, kas valu on seotud urineerimise või defekatsiooniga, kas patsient on valu vastu saanud mingit ravi ning kas see on aidanud.

Günekoloogilisest vaatepunktist on oluline küsida, kas valu esineb vaid mingil konkreetsel menstruaaltsükli hetkel või on see pidev, kas valu on seotud vahekorraga, kas valuga kaasneb muid kaebusi (näiteks rohke veritsus mensese ajal), kas kõhuõõnes on olnud operatsioone, milliseid haigusi on patsient varem põdenud, kas on olnud rasedusi ja sünnitusi ning milline on olnud sünnitusviis. Kuna kroonilise valuga patsiente ohustavad ka erinevad vaimse tervise probleemid, siis tuleks küsida meeleoluhäirete ja ärevuse kohta. Kui patsiendil on tekkinud mingi veendumus, millest tema sümptomid on tingitud, tuleks ka sellele kindlasti tähelepanu pöörata (2–4).

Anamneesi võtmine on oluline, kuna valu iseloom võib anda aimu selle põhjusest (vt tabel 1). Erilist tähelepanu tuleks pöörata n-ö punase lipu sümptomitele, mille korral on vajalik kohene günekoloogile suunamine (vt tabel 2).

Tabel 1. Kõhuvalu põhjuseid neile iseloomulike kaebustega (1, 4)

Tabel 2. Punase lipu sümptomid (4)

Anamneesi võtmisele peab järgnema läbivaatus. Esimese mulje saab patsiendi vastuvõtule tulles: kas ta saab vabalt kõndida, siirduda istuma või lamama, kas esineb sundasendit. Kõhuvalu korral on ilmselge alustada kõhu palpatsioonist: kus on valu punctum maximum, kuhu see kiirgub ning kas see sarnaneb üldse valuga, mida patsient ise tunneb. Kõhu eesseinast tuleneva ja vistseraalse valu eristamiseks kasutatakse nn Carnetti testi: kui patsient pingutab kõhulihaseid (näiteks lamavas asendis jalgu või pead tõstes), siis muskuloskeletaalne valu võiks ägeneda, vistseraalne valu aga leeveneda. Muskuloskeletaalsele geneesile võib viidata lisaks ka valu alaseljas, sakroiliakaalliiduste piirkonnas või sümfüüsipiirkonnas. Günekoloogilisel läbivaatusel tuleks alustada välissuguelunditest ning lahklihapiirkonnast, liikudes edasi sisemiste suguelunditeni. Tuleks hinnata emaka liikuvust, valulikkust bimanuaalsel palpatsioonil, adnekside piirkonna valulikkust ning samuti palpeerida võimalike lisamasside suhtes (4).

Kui anamneesi ja objektiivse läbivaatuse osas jääb mulje, et tegu võiks olla günekoloogilise probleemiga, tuleks patsient suunata naistearsti vastuvõtule. Järgnevalt veidi pikemalt günekoloogilistest kroonilise alakõhuvalu põhjustest.

Endometrioos ja adenomüoos

Endomeetriumilaadse koe paiknemine väljaspool emakaõõnt ehk endometrioos (ning endomeetriumi invasioon müomeetriumi ehk adenomüoos ehk emaka endometrioos) on üks günekoloogilisi haigusi, millega väga tihti kaasneb valusündroom. On leitud, et ligi 70%-l kroonilise alakõhuvaluga naistest võib valu põhjus olla just endometrioos. Patsient võib kaevata pideva mittetsüklilise alakõhuvalu kõrval ka düsmenorröad, valu vaagnas vahekorra ajal. Endometrioosist tingitud valu põhjused on kombineeritud ning siiani mitte täiesti selged: endometrioosikolletes toodetakse kasvufaktoreid ja tsütokiine, endometrioosikolletest esinev veritsus ärritab kõhukelmet, samuti võivad kolded ise ärritada vaagnapiirkonna närve (5).

Lisaks valule on teised sagedasemad endometrioosi sümptomid viljatus, väsimus. Mõnel patsiendil võib esineda mittegünekoloogilisi menstruaaltsükliga ajaliselt kattuvaid sümptomeid, näiteks valulikku defekatsiooni, düsuuriat, hematuuriat või veritsust pärasoolest. Diagnoosimise aluseks sümptomite esinemisel on günekoloogiline läbivaatus, vaginaalne ultraheliuuring, vajadusel ka magnetresonantstomograafiline (MRT) uuring. Kuldstandard on laparoskoopia, millega saab lisaks kollete visualiseerimisele kohe rakendada ka kirurgilist ravi (4, 5).

Endometrioosiga seotud valu ravi oleneb patsiendi peamistest kaebustest ja soovidest, eelkõige sellest, kas patsient soovib parajasti rasestuda või ei.

Kuigi valu võib olla kontrollitav käsimüügi valuvaigistitega, soovitatakse siiski kasutada ka spetsiifilist ravi, et vähendada haiguse progressiooni. Esmavalik on gestageenid (minipillid, implantaat, depoopreparaat või ka hormoonspiraal) või kombineeritud rasestumisvastased vahendid (pillid, plaaster, tuperõngas), millel on toime nii valule, endometrioosikollete kasvule ja haiguse progressioonile kui ka düsmenorröale. Mõlemat võib kasutada pikaajaliselt ning ravi on üldiselt hästi talutav. Lisaks on võimalik kasutada antiprogestiine, gonadotropiini vabastava hormooni (ingl gonadotropin-releasing hormone, GnRH) agoniste ja aromataasi inhibiitoreid, kuid nende efekt valule on tagasihoidlikum ning kõrvaltoimete tõttu jäävad nad tihti teise valiku ravimiteks (4–7).

Vajadusel on alternatiiv kirurgiline ravi. Kui laparoskoopial on näha endometrioosikoldeid, siis püütakse need võimalikult suures osas eemaldada (n-ö see-and-treat). Kirurgiline ravi on vähendanud patsiendi kaebusi, sh valu. Süvaendometrioos, mis haarab naaberorganeid, vajab hoolikamat operatsiooni planeerimist (4–6).

Paraku on endometrioos krooniline haigus – medikamentoosne ravi on efektiivne vaid tarvitamise ajal ja mõnda aega pärast seda ning ravi lõpetamisel tekivad kaebused tihti uuesti. See aga ei tähenda, et ravi oleks olnud ebaefektiivne. Ka kirurgilise ravi järel võivad kaebused uuesti tekkida, seda aitab vähendada medikamentoosne ravi pärast lõikust (5–6).

Endometrioosiga patsiente tuleks julgustada naistearsti ordineeritud ravi jätkama, et vähendada haiguse progressiooni ja sümptomeid. Kui ravi muutub ebaefektiivseks või muutuvad patsiendi vajadused (nt tekib soov rasestuda), on vaja uuesti günekoloogile pöörduda.

Vaagna paisu sündroom

Munasarja ümber paiknevate veenide pais arvatakse olevat üks alakõhu- ja vaagnavalu põhjuseid premenopausaalses eas naistel. Põhjuseks peetakse veeniklappide puudlikkust ning retrograadset voolu veenides, mis võimaldavad veenidel üle täituda. Oma osa arvatakse olevat naissuguhormoonidel, kuna pärast menopausi ning meessoost patsientidel vaagna paisu sündroom valu ei põhjusta. Munasarja ümbritsevate veenide puudulikkus ja neis esinev pais on sage leid, kuid tihti asümptomaatiline. Miks see osadel patsientidel valu tekitab ja teistel mitte, ei ole teada (8).

Vaagna paisu sündroomiga seotud valu tuleneb veenide seina venitusest ning vere staasist, mis põhjustab valuaistingut, samuti võivad laienenud veenid suruda teistele närvidele ja elunditele (8).

Vaagna paisu sündroomi diagnoosimiseks pole kindlaid kriteeriume. Patsient kaebab tavaliselt tuima surve- või täistunnet vaagnas, mis süveneb päeva jooksul, pärast pikaajalist seismist ja vahekorda ning paraneb lamades. Valu võib kiirguda selga või puusa. Lisaks võib esineda mittespetsiifilisi sümptomeid, nagu puhitus, iiveldus, pingetunne jalgades, rektaalne düskomfort, sage urineerimistung. Eelkõige on tegemist sünnitanud naiste probleemiga ning iga järgneva rasedusega risk suureneb.

Läbivaatusel esineb patsiendil valulikkus ovaariumide projektsioonis, samuti toetavad diagnoosi veenilaiendid vulval, lahklihal, tuharatel ja säärtel. Objektiivsetest uuringutest kasutatakse kaebustega patsientidel esmavalikuna vaginaalset ultraheli, vajadusel lisauuringuna teisi radioloogilisi uuringuid (1, 8). Kui vaagna paisu sündroomiga patsiendile tehakse kõhuvalu tõttu diagnostiline laparoskoopia, ei pruugi aga täitunud veenid nähtavale tulla, kuna lamades või Trendelenburgi asendis pais taandub (8).

Vaagna paisu sündroomi ravis on saadud abi progestiinravi ja GnRH analoogidega, mis pärsivad munasarja talitlust ning parandavad veenide kontraktsioone. Üldiselt on efekt siiski lühiajaline. Oluliste vaagna paisu sündroomist tingitud kaebuste korral on patsiendile näidustatud vaagna veenide embolisatsioon, mis annab õigesti valitud patsientidel hea efekti (8).

Kui alakõhuvaluga naissoost patsiendil on mõnel uuringul ainus leid vaagna varikoos, tuleb pidada meeles, et see on väga levinud muutus sünnitanud naistel. Seega tuleks enne patsiendi suunamist veresoontekirurgile välistada sagedasemad haigused, et vältida asümptomaatilise muutuse ravimist, mille tõttu võib tegelik valu põhjus tähelepanuta jääda (8).

Liited kõhuõõnes

Ligikaudu veerandil kroonilise alakõhuvaluga patsientidest, kellele on otsustatud teha diagnoosi täpsustamiseks laparoskoopia, esineb liiteid. Liitelise protsessi riskifaktorid on eelnevad operatsioonid kõhuõõnes, põletikuline protsess anamneesis (nt väikevaagnapõletik, perforeerunud ussripik), endometrioos. Diagnoosi saab panna ainult operatsioonil (1, 9).

Kui varem on operatsioonijärgseid liiteid ja neist tingitud peritoneumi või elundite serooskesta venitust peetud oluliseks alakõhuvalu põhjuseks, siis viimastel aastatel on seatud see kahtluse alla. On patsiente, kellel on kõhuõõnes liiteid, kuid ei esine ühtki kaebust, samuti ei pruugi laparoskoopiline adhesiolüüs (liidete vabastamine) aidata valu vähendada. Valu vähendavat efekti on saadud veresooni sisaldavate jämedamate liidete vabastamisest. Siiski on kirurgilise sekkumise efektiivsuse kohta andmed vastukäivad ning ebavajalikke lõikusi tuleks vältida (3, 9).

Lisamassid väikevaagnas

Hea- ja pahaloomulised lisamassid väikevaagnas on üsna sagedased ja võivad haarata lisaks naissuguelunditele ka teisi organsüsteeme.

Günekoloogiliste uudismoodustiste sagedus ja olemus muutub vanusega. Enne puberteeti diagnoositakse sagedamini munasarjatsüste või healoomulisi kasvajaid (näiteks dermoidtsüste), fertiilses eas lisanduvad sagedasemate põhjustena leiomüoomid ja endometrioomid ning endiselt ka munasarjast lähtuvad moodustised. Pärast menopausi munasarjatsüstid ja leiomüoomid tihti taandarenevad, kuid vanuse kasvades suureneb pahaloomuliste kasvajate tekke tõenäosus. Valuaistingu põhjus on surve naaberorganitele ning närvidele, pahaloomuliste kasvajate korral ka invasiivne levik (1).

Üks sagedasemaid günekoloogilisi kasvajaid on leiomüoom – healoomuline emakalihasest lähtuv tuumor, mida esineb 20–25%-l naistest. Lisaks valule kaebavad patsiendid sagedamini vererohkeid menstruatsioone, düsmenorröad ja viljatust või spontaanseid raseduse katkemisi. Diagnoosi saab panna üldiselt ultraheliuuringul. Kuna valu põhjustavad suured müoomid, võiks ravi eesmärk olla nende vähendamine või eemaldamine. Müoomide suurust on võimalik vähendada medikamentoosse raviga, kuid oluliste kaebuste korral on patsiendile siiski tihti näidustatud operatiivne ravi. Operatsioonimahu planeerivad koostöös kirurg ja patsient lähtuvalt müoomi paiknemisest, patsiendi vanusest ja tema pereplaneerimissoovidest (1, 2).

Munasarjast lähtuvad massid on samuti üsna sage leid. Sagedamini on tegu munasarjatsüsti või healoomulise kasvajaga. Tihti on munasarja lisamassid asümptomaatilised ning need leitakse juhuslikult regulaarse günekoloogilise kontrollvisiidi käigus ultraheliuuringul. Sümptomite esinemisel on peamine kaebus kõhuvalu. Ravi oleneb arvatavast haiguse olemusest, kuid kroonilise valu korral on tavaliselt näidustatud kirurgiline ravi (1). Munasarja pahaloomulise kasvaja korral on võrreldes healoomuliste muutustega rohkem väljendunud sümptomaatika, sealhulgas valu. Teised levinumad kaebused on kõhu puhitustunne, isutus, muutused sooletegevuses või urineerimises ja kaalulangus (10).

Ka emakakeha- ja kaela pahaloomulised kasvajad võivad oma levikul väikevaagnas valu tekitada, infiltreerides ümbritsevaid kudesid. Seega tekib valu pigem siis, kui kasvaja on vaagnas juba levinud. Varastest sümptomitest on endomeetriumivähi korral tüüpiline postmenopausaalne veritsus või menopausieelne rohke ja ebaregulaarne veritsus, lisaks võib esineda aneemiat, trombotsütoosi, hematuuriat, ultraheliuuringul viitab endomeetriumivähile paksenenud või ebaühtlase struktuuriga endomeetrium (10). Emakakaelavähk muutub tihti sümptomaatiliseks alles siis, kui on laialt levinud, mistõttu on oluline patsientidele meelde tuletada sõeluuringus osalemise vajalikkust. Sagedasemad sümptomid on kontaktveritsus, tsükliväline veritsus fertiilses eas või postmenopausaalne veritsus, kõhuvalu, aneemia (10).

Väikevaagna põletikuline haigus

Väikevaagna põletikuline haigus, ingliskeelses kirjanduses tuntud kui PID (pelvic inflammatory disease), tekib põletikutekitajate astsendeerumisel ülemistesse suguteedesse, kui haaratakse emakas, munajuhad ja/või munasarjad. Tekitajad on tihti sugulistel teel levivad patogeenid, nagu Chlamydia trachomatis ja Neisseria gonorrhoeae, kuid infektsioon võib olla ka polümikroobne. Eriti klamüüdiast tingitud PID võib olla asümptomaatiline ning kulgeda pikalt enne, kui hakkab põhjustama vaevusi. PID-i korral esinev valusündroom on tõenäoliselt tingitud põletiku tagajärjel tekkinud armistumisest, koekahjustusest ja liidetest, mõnikord võib esineda ka närvide kahjustust, mille tõttu muutuvad valulikuks näiteks seksuaalvahekord, defekatsioon või sportimine. Teised sagedasemad sümptomid subkliinilise haiguse korral on rohkenenud ebameeldiv voolus, düspareuunia või määriv veritsus (11).

PID-i kahtluse korral on vaja võtta analüüsid sugulisel teel levivatele haigustele ning rakendada vastavat antibakteriaalset ravi. Tuleb aga pidada meeles, et negatiivne analüüs ei välista PID-i ning ka ravi järel võib valusündroom jääda pikemaks ajaks püsima (11).

Ekstragenitaalsed põhjused

Nagu artikli alguses kirjeldatud, on tihti keeruline leida alakõhuvalu põhjust, kuna erinevate patoloogiate korral võib valu lokaliseeruda samasse kohta.

Uroloogilistest alakõhuvalu põhjustest tuleks diferentsiaaldiagnostiliselt mõelda interstitsiaalsele tsüstiidile, mille korral esinevad lisaks valule sage urineerimine ning pidev urineerimistung. Gastrointestinaalsetest põhjustest esineb sagedamini ärritatud soole sündroomi. Lisaks esineb terve hulk erinevaid muskuloskeletaalseid põhjuseid, kus kaebused on tingitud liigeste-lihaste valulikkusest. Üks selliseid on müofastsiaalne valu, mille korral esinevad trigger-punktid kõhu eesseinal, kuhu neuronite ühenduste kaudu projitseeritakse lihastest või teistest süvastruktuuridest pärinev valusignaal.

Oluline on tuua välja ka valu võimalik psühholoogiline genees. Kroonilise alakõhuvaluga naistel on leitud anamneesis sagedamini depressiooni, somatisatsiooni ning füüsilist ja seksuaalset ärakasutamist. Kui sellise anamneesiga patsiendile on kõhuvalu tõttu tehtud rohkelt uuringuid, kuid valu põhjust ei selgu, tuleb kaaluda võimalust, et sümptomid on patsiendi psüühilise distressi väljendus (11).

Kokkuvõte

Kroonilist alakõhuvalu põhjustavate haiguste nimekiri on pea lõputu ning tihti ei jõua patsiendi kaebuste põhjuseni ka siis, kui teha rohkelt uuringuid. Tuleb pidada meeles, et kuigi meditsiin ei suuda alati leida patsiendi kaebustele põhjust, ei tähenda, et neid ei ole olemas. Samas ei pruugi ka haigusspetsiifiline ravi viia alati valu kadumiseni. Kroonilise valu ravi eesmärk on patsiendi elukvaliteedi parandamine ning vaja on holistilist käsitlust, mis peaks endas hõlmama nii füüsiliste, käitumuslike, psühholoogiliste kui seksuaalsete probleemide käsitlust (4).

Autori märkused

Artikli allikaid on palju ja kõiki neid läbi töötada ei jõua. Perearstidele, keda teema lähemalt huvitab, soovitaksin eriti artiklit nr 3, mis on Briti Naistearstide Seltsi koostatud juhis kroonilise alakõhuvalu esmaseks käsitluseks, artiklit nr 4, mis on USA perearstide ajakirjas avaldatud artikkel kroonilisest alakõhuvalust koos asjakohaste ravisoovitustega juhtudeks, kui valu põhjus jääb ka uuringute järel ebaselgeks, ning artiklit nr 10, mis räägib soovitustest günekoloogiliste kasvajate varaseks avastamiseks Ühendkuningriigis.

Artikkel ilmus septembri Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD et al. Williams Gynecology. 3^rd ed.New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
2. Berek, J. Berek & Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. The Initial Management of Chronic Pelvic Pain (Green-top Guideline No. 41). London: RCOG; 2012. Kättesaadav: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg41/.
4. Speer L, Mushkbar S, Erbele T. Chronic pelvic pain in women. Am Fam Physician 2016; 93: 380-7.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril 2014; 101: 927–935.
6. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar; 29 (3): 400-12.
7. Fraser I, Weisberg E. Contraception and endometriosis: challenges, efficacy, and therapeutic importance. Open Access J Contracept. 2015; 105–115.
8. Phillips D, Deipolyi A R, Hesketh R L, Midia M, Oklu R. Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management. J Vasc Interv Radiol. 2014; 25 (05): 725–733.
9. Hammoud A, Gago L, Diamond M. Adhesions in patients with chronic pelvic pain: A role for adhesiolysis? Fertil Steril. 2004; 82 (6): 1483–1491.
10. Funston G, O'Flynn H, Ryan NAJ et al. Recognizing Gynecological Cancer in Primary Care: Risk Factors, Red Flags, and Referrals. Adv Ther. 2018 Apr; 35 (4): 577–589.
11. Ghaly AFF, Chien PFW. Chronic pelvic pain: clinical dilemma or clinician's nightmare. Sex Transm Inf 2000; 76: 419–425.