Koormust piiravad tegurid ja kehaline treening KOKi põdevate patsientide taastusravis

Autor: Katrin Kõre, juhtiv füsioterapeut, Põhja-Eesti Regionaalhaigla taastusravikeskus

Aastaid tagasi oldi arvamusel, et kroonilise kopsuhaigusega patsientidele on treening vastunäidustatud, selle asemel soovitati patsientidel puhata ning kehalist koormust vältida. 1964. aastal tõid Pierce jt aga välja, et kehalise treeningu mõjul tekivad KOKiga patsientide organismis mitmed positiivsed muutused, ning leiti, et kopsuhaigusega patsientide häirunud funktsioone on võimalik taastada. Tänaseks on kroonilise kopsuhaigusega patsientide taastusravi maailmas hästi välja kujunenud ja laialdaselt tunnustatud.

1950. aastail soovitas Alvan Barach kergeid treeningprogramme kroonilist kopsuhaigust põdevatele patsientidele, kuid tema põhimõtteid hakati järgima alles alates 1960. aastate teisest poolest (1). 1964. aastal tõid Pierce jt välja, et kehalise treeningu mõjul tekivad KOKiga patsientide organismis mitmed positiivsed muutused, ning leiti, et kopsuhaigusega patsientide häirunud funktsioone on võimalik taastada (2). Praeguseks on kroonilise kopsuhaigusega patsientide taastusravi maailmas hästi välja kujunenud ja laialdaselt tunnustatud.

Taastusravi ja rehabilitatsioon

Taastusravi ja rehabilitatsioon on erinevad mõisted. Rehabilitatsiooniteenuse raames hinnatakse peamiselt isiku funktsioonipuude sügavust ning nõustatakse puudega kohanemise teemal, et säilitada võimalikult parimal viisil inimese osalus ühiskonnas, õppimis- ja töövõimaluste leidmine. Rehabilitatsiooniteenust osutavad rehabilitatsiooniasutused, mieda rahastab sotsiaalkindlustusamet (3). Meditsiiniline rehabilitatsioon ehk taastusravi on suunatud häirunud funktsioonide optimaalsele taastamisele, säilitamisele või puudega kohanemisele (3). Taastusravi on valdavalt multidistsiplinaarne meeskonnatöö, kus rakendatakse erinevaid raviviise ning mis sisaldab füsioteraapiateenuse raames enamasti ka kehalist treeningut. Füsioteraapiateenus on füsioterapeudi juhendamisel tehtav kompleksne terapeutiline tegevus, mille eesmärgiks on taastada/säilitada tugiliikumisaparaadi või organsüsteemide funktsionaalne võime (3). Taastusravi mõjul väheneb düspnoe, suureneb koormustaluvus ning paraneb elukvaliteet KOKi põdevatel patsientidel (4). Haigekassa tasub kuni 60 individuaalse füsioteraapiaseansi eest 6 kuu jooksul. Kehtestatud piirang ei kehti intensiivse funktsioone taastava, funktsioone taastava ja funktsioone toetava statsionaarse taastusravi osutamisel.

KOKi põdevate patsientide kehalist koormust piiravad tegurid

KOKi põdevate patsientide koormustaluvus võib olla piiratud ventilatsioonifunktsiooni poolt ning gaasivahetuse häirumise tõttu. Täiendav hapnikravi treeningu ajal võimaldab siinjuures kasutada kõrgemat treeninguintensiivsust. Limiteeritud koormustaluvus võib tuleneda ka kardiaalsetest piirangutest, treeningu mõjul omakorda kardiovaskulaarne funktsioon paraneb. Sageli on KOKi-haigete patsientide koormustaluvus piiratud alajäsemete lihaste düsfunktsiooni tõttu, mis võib tuleneda vähesest liikumisaktiivsusest, süsteemsest põletikust, oksüdatiivsest stressist, suitsetamisest, toitumishäiretest, kortikosteroidide kasutamisest jne. Paljudel KOKi-haigetel on see peamine kehalist koormust piirav sümptom. Hingamislihaste düsfunktsioon võib samuti koormustaluvusele piirangud seada. Kopsude hüperinflatsiooni tõttu on hingamislihased mehaaniliselt ebasoodsas asendis, vähenenud võib olla nii hingamislihaste jõud kui ka vastupidavus. Ka ärevus, depressioon ning motivatsiooni puudumine võivad põhjustada koormustaluvuse langust (6).

Treening ja harjutused KOKiga patsientide taastusravis

Kehaline treening on kopsuhaigete taastusravi oluline komponent, seda on nimetatud ka pulmonaalse taastusravi nurgakiviks (7). Treeningu mõjul paraneb skeletilihaste funktsioon, mis suurendab koormustaluvust ka ilma muutusteta kopsufunktsiooni näitajates. Treening mõjub positiivselt motivatsioonile, paraneb meeleolu, vähenevad sümptomid ning paraneb kardiovaskulaarne funktsioon (6).

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide taastusravis on kasutusel aeroobse iseloomuga (vastupidavus)treening, kasutatakse jõu-, liikuvus- ja venitusharjutusi ning rühti korrigeerivaid harjutusi. Rakendatakse erinevaid hingamisharjutusi ja -tehnikaid ning hingamisteede rögast puhastamise võtteid (5).

Vastupidavustreeningu eesmärgiks on liikumisel osalevate lihaste ning kardiorespiratoorse funktsiooni parandamine, võimaldamaks suuremat füüsilist aktiivsust väiksema õhupuuduse ja väsimusega. Kõige sagedamini kasutatakse jalgrattasõitu/veloergomeetriat või kõndimist. Kõndimise eelis on treeningu funktsionaalsus, seda võiks eelistada, kui eesmärgiks on suurendada vastupidavust kõndimisele. Jalgrattatreening annab suurema koormuse nelipealihasele ning põhjustab vähem koormusest tingitud desaturatsiooni (6).

Vastupidavustreeningut soovitatakse teha 2–3 korda nädalas intensiivsusel vähemalt 60% maksimaalsest koormustaluvusest 20–60 minutit; Borgi düspnoe või väsimuse skaala peaks treeningul jääma vahemikku 4–6. Mõnikord ei ole vajaliku treeningu intensiivsuse saavutamine võimalik düspnoe, väsimuse või teiste sümptomite tõttu. Sel juhul on alternatiiviks treenimine madalama intensiivsusega või intervalltreening, kus suure intensiivsusega treening vaheldub puhkuse või madalama intensiivsusega harjutamisega (6).

Lihasmassi ja luutiheduse vähenemise tõttu soovitatakse vanemaealistele inimestele jõuiseloomuga harjutusi, need on näidustatud ka KOKi põdevatele patsientidele. On leitud, et umbes 50%-l KOKiga patsientidest esineb osteoporoosi või osteopeeniat (8) ning sageli on neil vähenenud lihasmass ja -jõud perifeersetes lihastes. Lihasnõrkus on omakorda oluline riskifaktor vanemate inimeste kukkumisel. Treening raskustega või ilma suurendab üla- ja alajäsemete lihaste jõudu ning parandab elukvaliteeti. Lihasjõudu arendavaid harjutusi saavad teha ka patsiendid, kellel düspnoe takistab vastupidavustreeningul osalemist (9).

On arvatud, et KOKiga patsientide treeningud peaksid sisaldama ka rühti korrigeerivaid ja liigeste liikuvust suurendavaid harjutusi. Sageli on nendel patsientidel küfoos torakaalpiirkonnas suurenenud, õlad tõstetud ja ettepoole pööratud ning kehatüvi flekseeritud ettepoole, samas võib paranenud torakaalosa liikuvus ja rüht suurendada vitaalkapatsiteeti (6). Sobivad mobiliseerivad harjutused üla- ja alajäsemetele, kaelale, õlgadele ja kehatüvele ning venitusharjutused peamistele lihasgruppidele.

Tähelepanu peab pöörama ka ülajäsemete treenimisele, kuna just käte liikumisega on seotud paljud igapäevategevused, nt riietumine, pesemine jne. Kasutatakse nt käte ergomeetriat ja lihasjõudu arendavaid harjutusi raskuste või kummilintidega (8).

Kopsuhaigete taastusravisse on sageli lülitatud ka hingamislihaste funktsiooni parandavad harjutused. Inspiratoorsete lihaste treening on kasulik eelkõige patsientidel, kellel esineb väljendunud inpiratoorsete lihaste nõrkus (6).

KOKiga patsientidele soovitatakse erinevaid hingamistehnikaid ning hingamisteede puhastamise võtteid. KOKiga patsientidel on muutunud hingamislihaste kasutamine, enam töötavad roietevahelised lihased, vähem diafragma. Sobivaid hingamistehnikaid kasutades paraneb hingamislihaste kasutamine, väheneb hingamistöö ning düspnoe, paranevad kopsufunktsiooni parameetrid (10).

Põhja-Eesti Regionaalhaigla sisehaiguste kliiniku taastusravikeskuses pakutakse taastusraviteenuseid ja -protseduure peamiselt statsionaarsel ravil viibivatele patsientidele, sh KOKi põdevatele patsientidele. Peamiseks taastusravimeetodiks on nende patsientide puhul füsioteraapia, vajadusel lisandub tegevusteraapia (nt energia säästmise võtted, nõustamine liikumise abivahendite alal jms) ja/või psühholoogi konsultatsioon.

Väiksemas mahus toimub ambulatoorne vastuvõtt. Kui statsionaarsel ravil viibivate kopsuhaigete taastusravi osutamisel on rõhk komplikatsioonide ennetamisel, hingamisteede rögast puhastamisel, düspnoe vähendamisel, liikumisaktiivsuse suurendamisel jms, siis ambulatoorselt taastusravile pöörduvate patsientide teraapia sisaldab ka kehalist treeningut. Kasutame kehalisi harjutusi, kõndimist treadmill’il ning treenimist veloergomeetril koos kontrollitud hingamistehnikaga.

Haigusjuht

Pulmonoloog suunas taastusarsti ambulatoorsele vastuvõtule 29aastase naispatsiendi, kellel oli diagnoositud kopsude emfüseem, lisaks põhihaiguse tüsistusena krooniline hingamispuudulikkus, hüperkapnia, pulmonaalhüpertensioon, kaasuva haigusena bronhiaalastma, bronhiektaasiatõbi, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus. Kuu aega enne ambulatoorsele taastusarsti vastuvõtule tulekut oli haiguse ägenemine ning patsient viibis haiglaravil. Planeeritud on kopsusiirdamine.

Vastuvõtule saabudes olid patsiendi kaebusteks produktiivne köha, düspnoe, väsimus, füüsilise koormustaluvuse langus. Patsient suutis õues liikuda korraga maksimaalselt 10 minutit, seda aeglaselt ning puhkepause tehes. Patsient oli kahhektiline, KMI 15,9, lihased atroofilised. Kaebused olid kestnud 2,5 aastat ning ajaga progresseerunud. Patsient kasutas portatiivset hapnikuballooni.

Taastusarst suunas patsiendi füsioteraapiasse, kus patsient käis kolme kuu vältel. Patsiendil oli vähenenud funktsionaalne võimekus, kardiorespiratoorne koormustaluvus ning üla- ja alajäsemete lihasjõud, hingamismuster oli ebaefektiivne ning raskusi oli röga väljutamisega hingamisteedest.

Füsioteraapia käigus toimus nõustamine hingamistehnikate osas: diafragma- ja kopsude alaosade hingamise tõhustamine võimaluste piires, hingamistehnikad õhupuuduse leevendamiseks ja hingamise kontrolli all hoidmiseks (hingamiskontroll, huultepidurdusega väljahingamine, aeglane lõdvestatud hingamine, hingamist hõlbustavad asendid, hingamismustri ja liikumise kooskõlastamine koormusel). Patsienti nõustati ka hingamisteede rögast puhastamise tehnikate suhtes: PEP-pudel, hingamise aktiivne tsükkel (active cycle of breathing techniques). Samuti anti nõuandeid toimetulekuks koduses keskkonnas: energia säästmise võtted, tegevuse modifitseerimine (tegevuse planeerimine, aeglustamine, ergonoomika, nn hingamispeatused).

Treening toimus portatiivset hapnikukontsentraatorit kasutades, hapniku pealevooluga 3 l/min. Teostati kopsufunktsiooni parandavaid hingamisharjutusi koos rindkere mobiliseerivate harjutustega, lihasjõudu suurendavaid harjutusi üla- ja alajäsemetele, kehahoidu korrigeerivaid harjutusi: selja ülaosa lihaseid ja kaela fleksoreid tugevdavaid harjutusi, venitusharjutusi rinnalihastele ja pinges kaelalihastele ning treeningut veloergomeetril. Esialgu vajas patsient sagedasi hingamispause harjutuste vahel. Soovitati kõndida võimalusel iga päev õues aeglase tempoga, sidudes hingamise liikumise rütmiga.

Teraapiakuuri lõpetades oli patsiendi koormustaluvus suurenenud ning düspnoe vähenenud. 6 minuti jooksul kõndis patsient 400 m ilma puhkepausideta. Teraapiakuuri alustades suutis patsient 6 minuti kõnnitestil läbida 182 m. Võimalik, et lisaks koormustaluvuse tõusule oli patsient õppinud kontrollima düspnoed, valdas paremini hingamistehnikaid ning julges pingutada enam kui esimese testi ajal. Veloergomeetril treenimise aeg oli pikenenud 5 minutilt teraapia alguses 20 minutile teraapiakuuri lõpetades ilma olulise õhupuuduse tekkimiseta.

Patsient käis õues enamikul päevadel, teraapiakuuri lõppedes viibis patsient õues umbes tund aega korraga ning liikus enda hinnangul selle ajaga 1–1,5 km. Puhkepause kõndimise käigus tegi vähem kui teraapia alguses, suutis kõndida järjest umbes 500 m.

Patsient valdas röga eemaldamist soodustavaid füsioterapeutilisi tehnikaid ning röga eemaldamisega probleeme ei esinenud. Patsient oskas vajadusel teadlikult kasutada erinevaid hingamistehnikaid (hingamiskontroll, hingamine läbi poolsuletud huulte (pursed lips breathing), aeglane lõdvestatud sügav hingamine. Diafragmaalset hingamist on patsiendi sõnul raske sooritada, efekti ei tunneta.

Artikkel ilmus mai Lege Artises.

Kasutatud kirjandus

Wyka KL, Cardiopulmonary Rehabilitation. In: Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL. Egan`s Fundamentals of Respiratory Care. 8th Ed. St. Louis: Mosby, 2003; 1225-1246.

Starr JA. Chronic Pulmonary Dysfunction. In: O'Sullivan S, Schmidt T: Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, 4rd ed. F A Davis, 2001; 445-469.

Nikitina A. Taastusravi ja füsiaatria eriala arengukava aastani 2020.

Nici L, Donner C, Wouters E, et al.; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/ European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1390–1413

Shamus E, Obispo M, Ellis C. Chronic Obstructive Pulmonary disease. In: Smamus E, ed. The Color Atlas of Physical Therapy. McGraw-Hill, New York, NY. 2015. 387-392.

Spruit MA, Singh SJ, Garvey C et.al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15;188(8):e13-64.

Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 192, Iss 11, pp 1373–1386, Dec 1, 2015

Graat-Verboom L, van den Borne BE, Smeenk FW, Spruit MA, Wouters EF. Osteoporosis in COPD outpatients based on bone mineral density and vertebral fractures. J Bone Miner Res 2011;26: 561–568.

Liao WH, Chen JW, Chen X, Lin L, Yan HY, Zhou YQ, Chen R Impact of Resistance Training in Subjects With COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Respir Care. 2015 Aug;60(8):1130-45.

Cuccurullo. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. 2nd ed. New York, NY:DemosMedical Publishing; 2010.