Konverents: lapse immuunsüsteem

Artikli, mis ilmus ajakirja Perearst märtsinumbris, autoriks on meditsiinitoimetaja Josefina-Marii Sink. Ajakirja saab tellida siit.

14. veebruaril toimus laste tervisele pühendatud konverents, kus oli fookuses immuunsüsteem. Räägiti immuunsusest üldiselt, sealhulgas sellest, millal tuleks lapsel hakata kahtlustama immuunpuudulikkust.

Kui sageli on sageli põdemine?

Lektor: Karin Puks, Tallinna Lastehaigla ägedate infektsioonide üksuse vastutav arst, allergoloogiateenistuse arst

Respiratoorsete infektsioonide esinemissagedus laste seas varieerub sõltuvalt vanusest. Lapseeas põetakse keskmiselt viis respiratoorset infektsiooni aastas, kuid enam kui 10%-l lastest võib esineda isegi 10–15 infektsiooni aastas. Imikud võivad haigestuda kuni 11 korda aastas, väikelapsed keskmiselt kaheksa korda ja kooliealised lapsed umbes neli korda aastas.

Keskmine laps põeb aastas 4–8 hingamisteede infektsiooni, kuid esineb ka juhtumeid, kus mõned imikud ja väikelapsed haigestuvad vaid 1–2 korda, samas kui teised võivad põdeda kuni 10–12 korda aastas. Ülemiste hingamisteede viirushaigus (nohu, köha, kurguvalu, palavik) taandub tavapäraselt kuni 15 päevaga. Seejuures äge köha taandub kuni 25 päevaga. Kui laps põeb ≥ 10 korda aastas, võivad tal ülemiste hingamisteede viirushaiguse sümptomid olla kuni kuuel kuul aastas. Uuringute kohaselt on keskmine ülemiste hingamisteede infektsiooni kestus umbes 1,8 nädalat, alumiste hingamisteede infektsioonil üle kahe nädala. Olulisi vanuselisi erinevusi selles ei esine.

Sageli põdev laps põeb rohkem kui kaheksa hingamisteede infektsiooni alla kolme aasta vanuses ja rohkem kui kuus hingamisteede infektsiooni üle kolme aasta vanuses. 70–80%-l juhtudest on tegemist viirushaigusega, enamasti tekib ülemiste hingamisteede haigus. Sageli põdemist soodustavaid tegureid on mitmeid: vanus, enneaegsus, keskkonnatingimused, füüsiline stress, pere suurus ja lastekollektiivis käimine.

Mis põhjustab sagedamat põdemist?

Respiratoorsetesse infektsioonidesse haigestumus on kõige suurem 6–12 kuu vanuses, kuna imiku immuunsüsteem ei ole veel täielikult välja arenenud. Alumiste hingamisteede infektsioonide esinemissagedus väheneb vanuse kasvades. Vanus mõjutab ka haiguse raskust. Hingamisteede infektsioonidega seotud surmadest ligi 2/3 esineb imikueas, kuna imiku organism on haigustekitajate suhtes haavatavam. Pikaleveninud või korduvate respiratoorsete infektsioonide korral ei ole enamasti tegemist ühe püsiva viirusega, vaid järjestikuste erinevate viirusnakkuste kuhjumisega.

Sagedamini põevad enneaegsed lapsed, eriti need, kellel on kujunenud bronhopulmonaalne düsplaasia. Statistiliselt esineb alumiste hingamisteede haiguseid enam poistel kui tüdrukutel. Kodus suitsetamine soodustab eriti alumiste hingamisteede infektsioonide põdemist ning avaldab kõige enam mõju imikutele. Niiskus, hallitus kodus suurendab respiratoorsete infektsioonide põdemiste riski, ka atoopia riski. Haigestumise riski suurendab ka õhu saastatus, eriti SO2 ja NO2 kontsentratsioon õhus.

Suur füüsiline koormus ja stress langetavad IgA taset limaskestal. Imikud, kes käivad esimesel eluaastal basseinis, põevad hingamisteede infektsioone sagedamini. Seda seostatakse keskkonnafaktoritega (niiskus, hallitus, desinfektandid).

Oluline seos on põdemisel ja lastekollektiivi suurusel. Alla kuue lapsega rühmades põetakse infektsioone harvem. Varajane lasteaeda minek n-ö treenib immuunsüsteemi, kuid see toimub haiguste hinnaga.

Sagedast põdemist seostatakse ka geneetilise eelsoodumusega , vitamiinide ja mineraalainete defitsiidiga (vitamiinid D, B12, A, E, C ning mineraalained tsink, seleen, raud ), lapse hingamisteede mikrobioomiga (näiteks varajane koloniseerumine Moraxella perekonna bakteritega soodustab põdemisi), kemikaalide bisfenool A (BPA) ja ftalaatide mõjuga lootele , pihustatavate puhastusvahendite (eriti valgendit sisaldavate vahendite) laialdase kasutamisega, antibiootikumide liigse kasutamisega ning lapse ülekaaluga.

Sageli põdevate laste jaotus immuunstaatuse järgi

Umbes 50% sageli haigestuvatest lastest on täiesti terved ja normaalse immuunsusega. Neil kulgevad hingamisteede haigused sarnaselt teiste lastega, puuduvad rasked ja invasiivsed süsteemsed infektsioonid, on normaalne kaal ja kasv ning perekonnas ei esine immuunsüsteemi haiguseid. Normaalse immuunsusega lastel ei ole korduvaid bakteriaalseid põletikke, kroonilist köha, kindla intervalli järel tekkivat palavikku, muude paikmetega põletikke, pidevalt ühe kindla lokalisatsiooniga ehk monotoopiliste haiguste põdemist. Enamikul sageli respiratoorseid infektsioone põdevatest lastest piisab põhjalikust anamneesist ja kliinilisest läbivaatusest, et eristada neid, kes vajavad täiendavaid uuringuid.

Umbes 30% sageli põdejatest on atoopiliste haigustega lapsed, kellel on eelsoodumus allergiate ja astma tekkeks. Neil esinevad korduvad köha ja hingelduse episoodid seoses ülemiste hingamisteede infektsioonidega, aga ka füüsilise koormusega, külma õhuga, emotsionaalse stressiga ja kokkupuutel aeroallergeenidega. Tihti esineb lapse perekonnas allergiahaigusi. Lapsed paranevad bronhodilataatoritega ja põletikuvastaste ravimitega (inhaleeritava steroidiga).

Laste kasvamine ja areng on tavaliselt normaalsed. Üld-IgE väärtuse suurenemine vereanalüüsides on mittespetsiifiline näitaja, mis võib viidata allergiale, kuid ei ole alus atoopilise haiguse diagnoosimisel. Astma esineb sageli koos allergilise riniidiga. Allergilise ja infektsioosse riniidi eristamiseks on vajalikud nahatorketestid ja spetsiifilise IgE määramine. Astma ja larüngiidi (krupp) seos ei ole kinnitust leidnud. Produktiivne, purulentne köha ei ole astmahaigusele iseloomulik.

Umbes 10% sageli põdevatest lastest on kroonilise haigusega lapsed, kelle korduvaid infektsioone võivad põhjustada näiteks tsüstiline fibroos , bronhiektaasiad, primaarne tsiiliate düskineesia, gastroösofageaalne refluks, tuberkuloos, vaskuliit või süsteemne sidekoehaigus, kardiovaskulaarne haigus jm. Kroonilisele kopsuhaigusele viitavad ebaselge respiratoorne düstress esimesest elupäevast , rasked ja kauakestvad ebatavalise tekitajaga korduvad infektsioonid , äge tsüanoosiga läkastushoog, ebanormaalne kuulatlus- või läbivaatuse leid , üle kaheksa nädala kestev märg köha, kasvu-kaalu peetus , lokaliseeritud räginate leid kopsudes või krooniline haigus, mis mõjutab hingamisteid (näiteks lihashaigus) .

Ülejäänud umbes 10%-l sageli põdejatest leitakse immuunpuudulikkus. Neil esinevad respiratoorsed infektsioonid liiga sageli, kulgevad raskelt, on põhjustatud ebatavaliste tekitajate poolt ega allu tavapärasele ravile. Immuunsüsteemi uuringuid tuleks läbi viia, kui lapsel on neli või enam uut keskkõrvapõletikku aastas, kaks või enam põskkoopapõletikku aastas, kaks või enam kuud antibiootikumravi olulise efektita, enam kui kaks kopsupõletikku aastas või üks kopsupõletik vähemalt kahel järjestikusel aastal. Lisaks kaalu- ja kasvuiibe puudulikkus, krooniline kõhulahtisus koos kaalulangusega, korduvad sügavad naha- või siseorganite põletikud, pidev seeninfektsioon suus või nahal, korduvad viirusinfektsioonid, korduv vajadus ravida infektsioone veenisiseste antibiootikumidega, infektsioonid atüüpiliste mükobakteritega, kaks või enam invasiivset infektsiooni aastas, immuunpuudulikkuse esinemine perekonnas.

Autoimmuunne türeoidiit lastel

Lektor: Kaire Heilman, Tallinna Lastehaigla endokrinoloogiateenistuse lasteendokrinoloogia lisapädevusega pediaater

Autoimmuunne türeoidiit on krooniline kilpnäärme põletikuline haigus, mis võib põhjustada kilpnäärme talitluse häireid koos kilpnäärme suurenemisega või ilma. Euroopas esineb autoimmuunset türeoidiiti umbes 8%-l täiskasvanutest ning 1–2%-l lastest. Haigus on tüdrukutel neli korda sagedasem kui poistel. Ligikaudu pooltel juhtudel on perekonnas varem esinenud autoimmuunset türeoidiiti, kusjuures see pärandub enamasti naisliini pidi. Haigestumise sagedus suureneb vanusega ning lapseeas esineb haigus kõige sagedamini noorukieas.

Haigust diagnoositakse spetsiifiliste antikehade esinemise kaudu veres ning kilpnäärme struktuurimuutuste põhjal ultraheliuuringul. Ligikaudu 90% autoimmuunset türeoidiiti põdevatest lastest on positiivsed anti-TPO antikehade suhtes, samas kui 60–80%-l juhtudest esinevad ka türeoglobuliinivastased antikehad. Ultraheliuuringul on kilpnäärmel iseloomulikud muutused, sealhulgas heterogeenne struktuur, verevarustuse rohkenemine ning elundi mõõtmete suurenemine või vähenemine. Umbes 20%-l juhtudest avastatakse kilpnäärmes sõlmelisi moodustisi, mis on enamasti healoomulised.

Autoimmuunne türeoidiit esineb sagedamini teatud geneetiliste ja autoimmuunhaigustega patsientidel. Suurema riskiga on Downi, Turneri ja Klinefelteri sündroomiga lapsed, samuti 1. tüüpi diabeedi haiged ning alopeetsia, vitiliigo, tsöliaakia ja kroonilise urtikaaria põdejad. Kuna neil patsientidel on suurem risk autoimmuunse türeoidiidi ja hüpotüreoosi tekkeks, on oluline nende regulaarne jälgimine ja sõeluurimine, et varakult avastada võimalikud kilpnäärme talitluse häired ning alustada vajadusel ravi õigeaegselt.

Hüpotüreoos

Subkliiniline hüpotüreoos lastel kaebusi ei põhjusta ning ravi ei vaja . TSH analüüsi on sel juhul mõistlik korrata 4–6 kuu möödudes. Kui TSH väärtus on 7–9 mIU/l, siis on suurem risk hüpotüreoosi tekkeks .

Hüpotüreoos on lastel sageli asümptoomne . Lisaks täiskasvanutel esinevale sümptomaatikale võib hüpotüreoos põhjustada kasvu ja murdeea arengu häiret ning reieluupea epifüsiolüüsi . Hüpotüreoosi tekkele võib eelneda lühike türeotoksiline faas.

Ravis on esmavalik levotüroksiin, sarnaselt täiskasvanutega. Ravi peamine eesmärk on tagada lapse normaalne kasv ja areng, vältides kilpnäärmehormoonide puudusest tingitud arengupeetust. Pärast ravi alustamist on oluline jälgida hormoonide taset. TSH analüüsi tuleks kontrollida 6–8 nädala möödudes. Kui raviga on saavutatud eutüreoos, jätkub plaaniline jälgimine ja analüüside kontroll iga kuue kuu järel. Regulaarne jälgimine on oluline, et tagada õige ravidoos ja vältida võimalikke tüsistusi.

Hüpertüreoos

Lastel esineva hüpertüreoosi kõige sagedasem põhjus on Gravesi tõbi, mis on autoimmuunne kilpnäärme ületalitlus. Haigus esineb peamiselt tüdrukutel ning haigestumise tõenäosus suureneb vanusega, olles kõige sagedasem murdeeas. Noorukieas on haigestumus hinnanguliselt kolm juhtu 100 000 lapse kohta aastas. Suurem risk hüpertüreoosi tekkeks on lastel, kellel on juba mõni muu autoimmuunhaigus, samuti neil, kelle lähisugulastel esineb autoimmuunseid kilpnäärmehaigusi. Seetõttu on oluline nende laste jälgimine ja varajane diagnostika.

Kliinilised tunnused on noorukitel sarnased täiskasvanutel esinevatega . Siiski võib lastel hüpertüreoosi tunnuseid segi ajada käitumishäiretega (ärevus, aktiivsus-tähelepanuhäire), koormusastmaga või primaarsete südame rütmihäiretega . Nooremad lapsed võivad olla kaebusteta.

Hüpertüreoosi ravis kasutatakse samasuguseid meetodeid nagu täiskasvanutel: medikamentoosne ravi, operatiivne ravi ja radiojoodravi. Enamasti alustatakse medikamentoosse raviga, esmavalik on metimasool (tiamosool) annuses 0,15–0,3 mg/kg päevas. Propüültiouratsiili ei soovitata lastel kasutada, kuna see võib põhjustada hepatotoksilisust.

Medikamentoosse raviga saavutab vähem kui 30% lastest remissiooni kahe aasta jooksul, seepärast võib osadel juhtudel olla vajalik kirurgiline ravi või radiojoodravi, eriti kui haigus ei allu ravimitele või tekivad ravimi kõrvaltoimed.

Kui medikamentoosne ravi ei ole efektiivne, esinevad rasked kõrvaltoimed või patsient (või tema vanemad) ei soovi tablettravi jätkata, kaalutakse radikaalset ravi ehk radiojoodravi või kirurgilist ravi. Radiojoodravi ei tehta alla kümneaastastele lastele ega ka aktiivse orbitopaatia korral, kuna see võib süvendada silmakahjustusi. Radiojoodravi järel ei ole lastel 40-aastase jälgimisaja jooksul täheldatud suuremat vähi tekke riski ega fertiilsuse probleeme. Kirurgiline ravi on näidustatud, kui radiojoodravi ei ole võimalik, näiteks alla kümneaastastel lastel või sõlmelise struuma korral. Enne operatsiooni peab patsient olema eutüreoidne, et vähendada operatsiooniga seotud riske.