Koloskoopia kvaliteedi tähtsus jämesoolevähi sõeluuringus

Autor: Peeter Kõiva, gastroenteroloogiakeskuse juhataja, Ida-Tallinna Keskhaigla

Artiklis tutvustatakse ja kirjeldatakse kvaliteedikriteeriumeid, mida sõelkoloskoopial saab hinnata. Enamik neist registreeritakse Eestis 2016. aastal alustatud jämesoolevähi sõeluuringul. Praeguseni ei ole aga saadud infot täies mahus analüüsitud, kuid kindlasti tuleks sellega algust teha.

Jämesoolevähk (JV) (siin käsitluses on ühendatud nii jämesoole- kui ka pärasoolevähk) on esinemissageduselt ja surmapõhjusena Eestis 2.–3. kohal. Eestis diagnoositakse praegu arvestuslikult 1000 uut jämesoolevähki aastas.

Jämesoolevähk kulgeb aeglaselt: kulg väikesest adenoomist kaugmetastaasidega vähini võtab aega 10–15 aastat. Adenoome tekib 1/3–1/2 inimestel ja nendest maligniseerub 10%. Risk eluea jooksul jämesoolevähki haigestuda on meestel 1:22 ja naistel 1:24. JV-ga patsientide elulemus sõltub haiguse staadiumist diagnoosimise hetkel. Lokaalse haiguse puhul on viieaastane elulemus 90%, see kahaneb 60%-ni, kui on tegemist lümfisõlmede haaratusega, ja on vaid 10%, kui esinevad kaugmetastaasid. Seega on oluline leida haigus võimalikult varases staadiumis, kui see ei põhjusta veel kaebusi.

Sobib sõeluuringuks

Sagedase haigusena sobib JV sõeluuringuks. Eestis alustati jämesoolevähi sõeluuringuga aastal 2016. Sihtgruppi kuuluvad 60–69aastased inimesed, kellele tehakse väljaheite peitveretest üle ühe aasta. Positiivse peitveretesti korral tehakse koloskoopia. Sõeluuringu eesmärk on seega avastada JV võimalikult varases staadiumis, soovitatavalt siis, kui see on veel endoskoopiliselt eemaldatav. Sama oluline on avastada ja eemaldada vähieelsed haigusseisundid (adenoomid). Selliselt oleks võimalik vähendada JV esinemissagedust ja suremust. USA-s tehakse aastas 12 miljonit koloskoopiat ja pooled neist seoses JV sõeluuringuga, seal on viimase 10 aasta jooksul koloskoopia tehtud 60%-l üle 50aastastest inimestest. Tulemuseks on 10 aastaga JV esinemissageduse ja suremuse vähenemine 30%.

Intervallvähk (IV)

Koloskoopia pole paraku 100% täpne ning alati on oht, et osa lesioone jääb avastatamata. Ning alati on oht, et koloskoopia järel diagnoositakse intervallvähk.

Intervallvähil on mitu erinevat definitsiooni. Maailma endoskoopiaorganisatsioon (World Endoscopy Organisation) kasutab järgmist definitsiooni: intervallvähk on vähk, mis diagnoositakse pärast koloskoopiat, kus vähki ei leitud, ja enne järgmist planeeritud uuringuaega. On kasutatud ka ajapiirangut: intervallvähk on 60 kuud pärast koloskoopiat diagnoositud JV.

Probleem polegi nii marginaalne, kui esmapilgul tundub. Intervallvähi (IV) osakaal ulatub kuni 9%-ni diagnoositud JV-st.

Esinemist mõjutavad tegurid

On mitmeid tegureid, mis IV esinemist mõjutavad. Kõige olulisemad on endoskopistipoolsed faktorid, nagu adenoomide tuvastamine (ADR), tsöökumisse jõudmine, jälgimisskeemist kinnipidamine jt. On täheldatud ka seda, et gastroenteroloogi tehtud koloskoopiatel on IV esinemine väiksem. Kõige suurem IV risk tuleneb mitteleitud või ebaadekvaatselt eemaldatud lesioonidest. Järgnevalt tuleb vastavatest kvaliteedikriteeriumitest lähemalt juttu.

Lame sakiline adenoom (sesile serrated adenoma, SSA)

Klassikaliselt on polüübid sooles jaotatud adenoomideks (millel on oht maligniseeruda ) ja hüperplastilisteks polüüpideks (ei maligniseeru). Lisaks esineb aga kolmas polüübivorm – lame sakiline adenoom (SSA). See on endoskopistile raskesti märgatav, asub enamasti soole parempoolses osas, on lameda kasvuga, heleda, normaalse soolelimaskestaga sarnase värvusega. SSA on ka raskesti tuvastatavate piiridega, mistõttu selle puhul esineb sageli lokaalseid retsidiive (31% võrreldes 7% tavaliste adenoomidega). Lisaks on SSA proovikivi ka patoloogidele, kuna histoloogiliselt on SSA väga sarnane hüperplastiliste polüüpidega (nendel puudub maligniseerumise oht, aga SSA võib maligniseeruda). See võib põhjustada ebaõige koloskoopiajärgse jälgimistaktika valimise.

Intervallvähki diagnoositakse 2,5 korda sagedamini parempoolses sooleosas. Põhjuseks on see, et SSA esineb enam proksimaalsemal ja samuti on soole ettevalmistus selles sooleosas halvem. Parempoolses osas on 70% adenoome mittepolüpoidse, lameda kujuga (raskemini märgatavad), samas kui vasakpoolses sooleosas on mittepolüpoidseid tuumoreid 25%.

Sõelkoloskoopiajärgne jälgimine

Suure riskiga kasvajateks on üle 9 mm suurused adenoomid või SSA, adenoomid, millel on villoosne struktuur, või raske düsplaasia, kui soolest eemaldatakse üle 2 adenoomi. Sellisel juhul soovitatakse koloskoopiat korrata kolme aasta pärast. Kui siis eemaldatakse taas suure riskiga lesioon, tuleb koloskoopiat jällegi kolme aasta pärast korrata. Kui leid sooles on normis, korratakse koloskoopiat viie aasta pärast. Kui kasvaja eemaldatakse tükati, tuleb korduskoloskoopia teha kuue kuu möödudes. Kui patsiendil suure riskiga lesioone ei leita, siis on korduskoloskoopia soovitatav 10 aasta möödudes ja jälgimine lõpetatakse 75. eluaastal.

See kõik kehtib juhul, kui endoskoopia on tehtud kvaliteetselt – soole puhastus on vähemalt hea, endoskoopial on vaadeldud ka tsöökum, kõik leitud polüübid on eemaldatud ja histoloogiliselt uuritud.

Soole ettevalmistus

Soole ettevalmistusest sõltub kaks olulist koloskoopia kvaliteedi kriteeriumit – adenoomide tuvastamise sagedus (ADR) ja tsöökumisse jõudmine. Koloskoopial hinnatakse kvaliteeti neljaastmelisena: 1 – suurepärane, 2 – hea (sooles on soolesisu, mille saab kergesti välja aspireerida), 3 – rahuldav (sooles on soolesisu, mida on võimalik pingutustega soolest välja aspireerida), 4 – mitterahuldav (sooles oleva vedela või tahke soolesisu tõttu pole adekvaatne limaskesta vaatlus võimalik). Seega ei ole ettevalmistus lõplik olukord, koloskoopial peab olema alati võimalus loputuspumba kasutamiseks. Kui tegemist on hea või rahuldava ettevalmistusega, tuleb seda kasutada, et „pesta välja“ soolde jäänud soolesisu. Selliselt on enamasti võimalik ka rahuldava ettevalmistuse puhul saavutada samasugune limaskesta vaadeldavus nagu suurepärase ettevalmistuse puhul.

Olgu meenutatud ettevalmistuse põhimõtted – ettevalmistus algab dieediga, kus vähemalt neli päeva on soovitatud kiudainevaba dieet, uuringueelsel päeval n-ö läbipaistev vedel dieet (lubatud puljong, energiajoogid, vesi), loputuslahus tuleb jagada nii, et pool doosist juuakse uuringueelsel päeval ja pool uuringupäeval. Puhastuslahuse joomine lõpetatakse 3–5 tundi enne koloskoopiat. Seetõttu soovitatakse pealelõunastel uuringutel kogu loputuslahus juua uuringupäeval. Hinnatakse, et üks tund soolepuhastuse ja koloskoopia vahelise aja suurenemist toob kaasa ideaalse soole ettevalmistuse tõenäosuse vähenemise 10%.

Tsöökumisse jõudmine

Sellena peatakse silmas kogu tsöökumi vaatlemist, mis tähendab kindlasti ka apendiksi ja Bauchi klappide vahelise ala hindamist. Kindlasti ei saa pidada täielikuks koloskoopiat, kus tsöökumit hinnatakse vaadelduna maksanurgast või ülenevast käärsoolest. Mida väiksem on tsöökumisse jõudmise protsent, seda sagedam on intervallvähi esinemine. Minimaalseks oleks 90% ja eesmärk on, et vähemalt 95% juhtudel vaadeldakse koloskoopial korrektselt ka tsöökumit.

Adenoomide leidmine (ADR)

Hinnatakse skriiningkoloskoopial ja üle 50aastastel patsientidel. ADR on otseselt seotud JV ja intervallvähki suremusega. 1% suurem ADR toob kaasa intervallvähi vähenemise 3% võrra. Arvestada tuleb mitte polüüpe, vaid histoloogiliselt tõestatud adenoome või düsplastiliste muutustega sakilisi lamedaid adenoome (SSA). Erinevate endoskopistide ADR protsent kõigub suuresti (7,2–52%). Kui ADR on üle 25%, siis esineb intervallvähki üliharva. Kaudse markerina kasutatakse ka polüüpide tuvastamise sagedust (PDR) (siin pole vajalik kõigi polüüpide histoloogiline hindamine). Laias laastus vastab 40% PDR 25% ADR-le. Sõeluuringus soovitatakse kõik eemaldatud polüübid tuua soolest välja ja hinnata histoloogiliselt.

Endoskoobi väljatoomise aeg

Liialt kiire endoskoobi väljatoomisega jääb osa limaskestast korrektselt vaatlemata ja taas kahaneb ADR. Üks minut enam väljatoomise aega toob kaasa ADR kasvu 3,6%. Minimaalseks lubatud väljatoomise ajaks loetakse 6 min, soovitatav on vähemalt 10 min. Samas peab ütlema, et lisaks väljatoomise ajale on oluline ka väljatoomise tehnika (patsiendil erinevate kehaasendite kasutamine, haustrate taha vaatamine, endoskoobi korduv sisestamine).

Polüüpide (adenoomide) eemaldamine

On kindel kokkulepe, et vastunäidustuste puudumisel eemaldatakse esmase koloskoopia käigus kõik leitud polüübid. Biopsia võetakse vaid polüüpidelt, mida ei saa eemaldada (biopsia võtmine vähendab edaspidist adenoomi täieliku eemaldamise võimalikkust). Alla 3 mm suuruseid polüüpe võib eemaldada ka biopsiatangidega, kuni 9 mm on soovitatav eemaldada külmlinguga (ei kasutata elektrivoolu polüpektoomia teostamisel). Tähelepanu tuleb pöörata eemaldamise adekvaatsusele. Mittetäielikult eemaldatud polüüpidega kasvab taas intervallvähi esinemise tõenäosus, aga ka meditsiinikulutused. Osaliselt eemaldatud polüübid põhjustavad kuni 25% intervallvähkidest ja ka siin on leitud endoskopistidel olevat suured individuaalsed erinevused (6–25%). Üle 20 mm kasvajate puhul tehakse kas endoskoopiline mukoosa dissektsioon või tükati mukosektoomia. Mukosektoomia korral esineb lokaalseid retsidiive kuni 30%, mistõttu ongi arusaadav, miks soovitatakse korduvkoloskoopia teha 6 kuu jooksul.

Lesioonide märgistamine

Selleks, et tuvastada koht, kus asus eemaldatud tuumor, või selle märgistamiseks järgneva kirurgilise ravi jaoks soovitatakse süstida söel põhinevat värvainet tuumorist 2–3 cm distaalsemale 2–3 kohta. Märgistatakse lesioonid, mis jäävad tsöökumi ja rektumi keskosa vahele. Märgistada tuleks kõik jalata üle 20 mm suurused eemaldatud kasvajad või kui eemaldatud kasvaja on makroskoopiliselt „kahtlane“ (segatüüpi, veritsev, sissetõmmatud pinnaga). Samuti tuleb märgistada kõik tükati eemaldatud kasvajate asukohad, kuna need tuleb 6 kuu jooksul korduvalt üle hinnata.

Koloskoopia metoodika

Kasutusel on kolm erinevat endoskoobi sisestamise meetodit:
1. sisestamisel viiakse soolde õhku või CO2;
2. kasutatakse nii õhku kui vett;
3. endoskoobi sisestamisel õhku või CO2 ei manustata. Soolevalendikku laiendatakse vee manustamise teel, sisestamisel eemaldatakse soolest õhk ja mittepuhas vesi. Enamik soolde viidud veest eemaldatakse endoskoobi väljutamisel.

Viimase variandi puhul pikeneb küll veidi endoskoobi tsöökumini viimise aeg, aga eeliseks on see, et paraneb soole puhtus, ADR suureneb ja patsient tajub märgatavalt vähem valu ning seega on valuvastaste ravimite kasutamise vajadus samuti väiksem.

Kokkuvõtteks

Ülal on kirjeldatud ja lahti seletatud mitmed kvaliteedikriteeriumid, mida sõelkoloskoopial saab hinnata. Neist enamik registreeritakse ka Eestis 2016. aastal alustatud jämesoolevähi sõeluuringul. Praeguseks pole aga antud infot täies mahus analüüsitud. Arvan, et nüüd tuleks sellega algust teha, et leida individuaalseid erinevusi, parandada ja ühtlustada sõelkoloskoopia kvaliteeti Eestis. Samuti vähendaks see intervallvähi esinemist ja jämesoolevähki suremust ning suurendaks elanikkonna osavõttu soolevähi sõeluuringust.

Artikkel ilmus augusti Lege Artises.

Kasutatud kirjandus:

1. M. Benedicty, AG. Neto, X. Zhang. Interval colorectal carcinoma: An unsolved debatte. Word Journal of Gastroenterology 2015 December 7.
2. Kaminski M, et al Performance measures for lower gastroinetstinal endoscopy: a ESGE Quality Improvement Initiative Endoscopy. 2017;49.
3. Hassan C, et al. Postpolypectomy colonscopy surveillance: ESGE Guidline. Endoscopy 2013; 45: 842–851.
4. Rembacken B, et al. Quality in screening colonoscopy: position statement of the ESGE. Endoscopy 2012; 44: 957–968.
5. https://www.cdc.gov/cancer/colorectal/pdf/QuickFacts-BRFSS-2016-CRC-Scre...
6. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21395
7. https://www.haigekassa.ee/inimesele/haiguste-ennetus/jamesoolevahi-soelu....