KLIINIK 2019: venoosse tromboosi käsitlus

Venoosse tromboosi tekke aluseks on Virchowi triaad – staas, hüperkoagulatsiooni ja endoteeli kahjustus – mis kujutab endast soodsaid tingimusi tromboosi tekkeks. Staasi põhjustavateks teguriteks võib olla pikemaajaline immobilisatsioon, krooniline südamepuudulikkus, ülekaal, vanus üle 40 aasta jt. Hüperkoagulatsioon võib olla tingitud nii kaasasündinud kui ka omandatud hüübimiskaskaadi häiretest ning kasvajatest. Endoteeli kahjustus võib olla tingitud korduvast süvaveenitromboosist (SVT) ja kopsuarteri trombembooliast (KATE), operatsioonidest, traumast, manipulatsioonidest veenidel, ateroskleroosist ja intravenoossest ravimite manustamisest.

Venoosse tromboosiga patsiendi käsitlusel tuleb esmalt kindel olla, et tegemist on tõepoolest tromboosiga. Sarnast kliinilist pilti võib anda ka näiteks äge artriit, pehmete kudede infektsioon, luumurd, pindmine veenipõletik, lümfödeem, südamepuudulikkus, Bakeri tsüsti ruptuuri jne. Seejärel tuleb määratleda, kas tegemist on provotseeritud või mitteprovotseeritud tromboosiga ning kas see on distaalse või proksimaalse paikmega. Mida distaalsemal tromb asub, seda vähem annab see kliinilist sümptomaatikat ning seda vähem agressiivsemalt peab seda ka ravima. Proksimaalse ja distaalse tromboosi piiriks peetakse põlveliigest. Ei tohi ära unustada, et tromboos juhuleiuna on ka tromboos ning vajab võrdväärset käsitlust.

Hoolimata iseloomulikust kliinilisest pildist tuleb ikkagi kõikidel patsientidel tromboos tõestada. SVT kahtlusel on valikuuringumeetodiks ultraheli Doppler, KATE korral tuleb teostada KT-angiograafia ning teiste lokalisatsioonide korral võib vastavalt vajadusele kaaluda kas KT-angiograafia või selektiivse venograafia teostamist. Kui kliiniliselt on tromboosi esinemise tõenäosus suur (tüüpilised sümptomid ja riskifaktorid), kuid tromboosi pole piltdiagnostikaga võimalik koheselt tõestada, siis tuleb alustada koheselt raviga ning teostada visualiseeriv uuring esimesel võimalusel.

Enne antikoagulantraviga alustamist tuleb vereanalüüsidest määrata kliiniline veri, neeru- ja maksafunktsioon, i-Ca, ALP, LDH, roojast peitveri (ideaalis määrata 3 korda immunoloogilisel meetodil) ja teha uriinianalüüs. Eesmärk on välja selgitada kas antikoagulantravi on ohutu (aneemia, neerufunktsiooni langus?) ning kas patsiendil on mõni tromboosi provotseeriv faktor (nt kasvaja). Esmaste kujunduuringute hulka kuuluvad rindkere röntgenpilt ja ultraheli uuring kõhukoopast teiste raskuste haiguste kinnitamiseks/välistamiseks.

Peamised probleemid antitrombootilise ravi määramisel on vale annuste valik (ei ole neerufunktsioonile kohandatud), vale ravikestvus, mitte arvestamine kaasuvate haiguste ja ravimitega, patsiendi liiga varane korduvuuringutele saatmine, edasise tegevusplaani puudumine ning põhjuseta pikk (elukestev) ravi.

SVT ja KATE järgselt esimese nädala jooksul tuleb rakendada agressiivset trombi stabiliseerivat ravi. Sellele järgneb vähemalt 3 kuu pikkune raviperiood, mil antikoagulantravi foonil organismi fibrinolüütiline süsteem lõhustab trombi. Juhtudel, mil patsiendil on mitmeid tromboosi tekkeriski suurendavaid riskifaktoreid ja kaasuvaid haiguseid, võib olla vajalik pikendatud, üle 6 kuu kestev ravi.

Sagedasem raviskeem hõlmab endast rivaroksabaani 15 mg 2 korda päevas manustamist, neljandast ravinädalast jätkata 20mg 1 kord päevas (15 mg 1 kord päevas, kui kõrgenenud veritsusrisk, eGFR 15-49 ml/min/1,73 m2). Peale 6 täitumist jätkata 10mg 1 kord päevas või 20 mg 1 kord päevas (kui patsiendil korduva VTE risk on suur või tekkinud korduv VTE 10 mg foonil). Erinevalt teistest ravimitest tuleks rivaroksabaani kindlasti manustada koos söögiga, et selle biosaadavus oleks suurim.

Abiksabaani tuleb manustada 10 mg 2 korda päevas esimese nädala jooksul, edasi 5 mg 2 korda päevas minimaalselt 3 kuud (kuni 6 kuud). Peale 6 kuu täitumist jätkata 2,5 mg 2 korda päevas.

Kolmandaks variandiks oleks ägedas faasis (1. kuni 5...10. päev) manustada madalmolekulaarset hepariini (MMH) nahaalusi ning siis jätkata dabigatraaniga 150 mg 2 korda päevas (110 mg 2 korda päevas, kui patsient > 80 aastane, kasutab verapamiili või tal on kõrgenenud veritsusrisk). Ravi kestab minimaalselt 3 kuud.

Viimaseks variandiks on alustada ravi MMH ja varfariiniga vähemalt 5 päeva jooksul (kuni INR > 2) ning seejärel jätkata varfariini monoteraapiaga.

Tihti tekib ka küsimus, kui kaua peaks antikoagulantravi kestma. Allpool on toodud mõned näited ACCP 2016. aasta soovitustest:

• Proksimaalne SVT või KATE, kirurgiast provotseeritud – 3 kuud
• SVT või KATE provotseeritud mittekirurgilisest mööduvast riskifaktorist – 3 kuud
• Isoleeritud distaalne SVT provotseeritud kirurgilisest või mittekirurgilisest mööduvast riskifaktorist – 3 kuud
• Esmane mitteprovotseeritud SVT; proksimaalne SVT või KATE – pikendatud ravi (lõpp määramata)
• Korduv mitteprovotseeritud VTE madala veritsusriskiga – pikendatud ravi (lõpp määramata)
• Korduv mitteprovotseeritud VTE keskmise veritsusriskiga – vähemalt 3 kuud (-> pikendatud)
• Korduv mitteprovotseeritud VTE kõrge veritsusriskiga – 3 kuud
• VT aktiivse kasvajaga haigel, kellel ei ole kõrge veritsusrisk – pikendatud ravi (lõpp määramata)

Pikaaegse antikoagulantravi (üle 6 kuu) näidustusel tuleb kaaluda tromboosi retsidiivi riski ja veritsuse risk ning uurida patsiendi eelistust. Mida ta kardab rohkem ning seega millist käsitlust eelistaks? Pikendatud ravile kuuluvad patsiendid mitteprovotseeritud VTE-ga, keda on ravitud 3-12 kuud; need, kel pole 3 kuu jooksul olnud suurt veritsusepisoodi ning patsiendid, kes seavad korduva VTE kordumisriski kõrgemale kui veritsusriski.

Kui on tegemist operatsioonist provotseeritud VTEga, on esimese aasta jooksul kordumisrisk 1% ja viie aasta jooksul 3%. Kui VTE on provotseeritud mõnest mööduvast mittekirurgilisest riskifaktorist (östrogeenravi, rasedus, jalatrauma, lend > 8 tunni jt) on kordumisrisk esimese aasta jooksul 5% ja 15% viie aasta jooksul. Mitteprovotseeritud VTE kordumisrisk on 10% esimese aasta ja 30% viie aasta jooksul. Püsiva või progresseeruva riskiteguri olemasolul (näiteks kasvaja) on aasta jooksul kordumisrisk 20%. Isoleeritud distaalse SVT korral on kordumisrisk 50% madalam kui proksimaalse SVT või KATE korral ning varasema VTE korral on kordumise risk 50% võrreldes esmase episoodiga. Pärast mitteprovotseeritud SVT-d või KATE-t on meestel ja neil, kel 1 kuu pärast antikoagulantravi lõpp on D-dimeerid positiivsed, 1,5 kuni 2 korda suurem kordumisrisk.