KLIINIK 2019: veenilaiendite ravi põhialused

Venoosne puudulikkus on veenihaigusest ja anormaalsest verevoolust tingitud veenulite ja kapillaaride endoteeli kahjustus koos vee ning plasmavalkude lekkimisega kudedesse ning hilisem hapniku ja toitainete difusiooni häirumine kudede ja vere vahel, mis väljendub jäseme turse ja eeskätt pehme koe kahjustusega.

Veenilaiendid on kas pindmise, süva või mõlema veenisüsteemi puudulikkuse väljenduseks. Põhjuseks on võivad olla puudulikud veeniklapid, veeniseina nõrkus (suurenenud kollageeni sisaldus ja vähenenud elastiini sisaldus) ja/või lihaspumba häire. Need põhjustavad vere peetumise veenides ja staas, mistõttu hüdrostaatiline rõhk tõuseb ja veeniseina läbilaskvus tõuseb. See põhjustab omakorda leukotsüütide ekstravasatsiooni ja kroonilise põletiku.

Venoosne puudulikkus võib olla primaarne või sekundaarne. Primaarne venoosne puudulikkus ehk primaarne varikoos on tingitud rõhu tõusust vena saphena magnas (85%) või vena saphena parvas (15%). Sekundaarne venoosne puudulikkus võib olla tingitud süvaveeni sulgusest ja/või süvaveeni refluksvoolust, mil süvaveenisüsteemi rõhk tõuseb ja see kandub edasi pindmistesse veenidesse.

Kroonilise veenihaiguse klassifikatsioon (CEAP) sisaldab kliinilist klassifikatsiooni, etioloogiat, anatoomilist klassifikatsiooni (millises venoosses süsteemis esineb refluks, obstruktsioon: pindmised-, süva- ja perforantveenid) ja patofüsioloogilist klassifikatsiooni (refluks ja/või obstruktsioon).

Kliinilise klassifikatsiooni järgi esineb kaheksa erinevat klassi:

C0 – puuduvad nähtavad või palpeeritavad veenihaiguse sümptomid

C1 – teleangiektaasiad, retikulaarsed veenid

C2 – varikoossed veenid

C3 – ödeem

C4a – pigmentatsioon või ekseem

C4b – lipodermatoskleroos või valge atroofia (atrophie blanche)

C5 – paranenud venoosne haavand

C6 – aktiivne venoosne haavand

Kuni 80%-l populatsioonist esineb C1, 20-64%-l on C2, 5%-l on C3-4 ning 1-2%-l esineb C5-C6 staadium. Venoosse puudulikkuse arenemise riskifaktoriteks on vanus, sugu (C2 naistel 14-46%, meestel 11-29%), ülekaal, perekondlik anamnees ja ka etniline päritolu.

Venoossest puudulikkusest tingitud kaebusteks on raskustunne, naha sügelemine, jalgade väsimine, kuuma/põletustunne, kipitustunne, tursetunne, öised lihaskrambid ja tuikamine, valu, nahamuutused (induratsioon, pigmentatsioon) ning kaebused on provotseeritud seismisest, mistõttu on kaebused enam väljendunud päeva lõpus.

Diagnoosi püstitamiseks on oluline põhjaliku anamneesi võtmine anamnees ja füüsikaline uurimine. Ultraheli Doppler uuring on diagnostikas kuldne standard, mil hinnatakse anatoomiat, refluksi esinemist, verevoolu muutust provokatsiooni manöövri ajal, veresoone morfoloogiat (avatud või suletud) ja komprimeeritavust (tromboos). Pletüsmograafia ja teised veenirõhu mõõtmised on vähemolulised ega korreleeru tegeliku kliiniliste kaebustega. Need on kasutusel peamiselt teadusuuringutes. Flebograafia on näidustatud eelkõige vaagnaveenide patoloogia ja venoossete malformatsioonide korral. KT ja MRT flebograafia on näidustatud valitud juhtudel ning supraingvinaalse patoloogia korral.

Ravi põhieesmärk on vähendada sümptome ja takistada veenipuudulikkuse süvenemist. Selleks on olemas nii konservatiivne või kirurgiline sekkumine. Konservatiivse ravi hulka kuuluvad elustiili muutused (kaalu langetamine, jäseme perioodiline tõstmine, lihaspumba aktivatsioon, vähendada pikaaegset seismist ja istumist). Kõige tähtsam ja efektiivsem on kompressioonteraapia, mis on konservatiivse ravi nurgakiviks. Kompressioonsukkasid kasutatakse ka operatsiooni, endovenoosse protseduuri ja skleroteraapia järgselt.

Ravimitest on ainult üksikutel olemas mõõdukas tõenduspõhisus (näiteks flavonoididel).

Skleroteraapia on näidustatud teleangiektaasiate ja retikulaaarsete veenide korral. Vahtskleroteraapia on näidustatud sekundaarse ravivõimalusena varikoosi (C2) ja venoosse puudulikkuse (C3-C6) korral, kui esineb pindmise veenisüsteemi puudulikkus ning kirurgiline/endovenoosne ravi pole näidustatud.

Endovenoosne ravi (laser- või raadiosageduslik ravi) on näidustatud suure nahaaluse veeni puudulikkuse (refluksi) ja kroonilise veenipuudulikkuse sümptomite korral. Endovenoosset ravi tuleks sellistel juhtudel eelistada vahtskleroteraapia ja kirurgilise ravi ees.

Kirurgiline ravi on mittekomplitseeritud veenilaiendite (C2-C3) korral on efektiivsem konservatiivset ravist sümptomite leevendamisel, kosmeetilise defekti vähendamisel ja elukvaliteedi parandamisel. Suure nahaaluse veeni puudulikkuse korral tuleks eelistada veeni kirurgilist eemaldamist kõrge ligeerimise asemel.

Lähitulemused on operatiivsel ravil reeglina head ning vahetuid tüsistusi esineb väga vähe. Kuid sõltumata ravitaktikast on retsidiive ikkagi palju: 2 aasta jooksul 35% ja 11 aasta möödudes 65%-l veenilaiendid taastekivad. Põhjuseks on ca 30% juthudest haiguse progresseerumine ja neovaskularisatsioon, kuni 9%-l tehniline või taktikaline viga. Oluline on nõustamine ja koostöö, et operatsioon ei ravi haigust välja.

Veenilaiendite ravi eesmärgiks on kaebuste leevendamine ja venoosse puudulikkuse süvenemise aeglustamine ning takistamine. Ravi põhialuseks on elustiili muutused ning kompressioonteraapia kompressioonsukkade näol; skleroteraapia, endovenoosne ning kirurgiline ravi on teisevaliku meetodid.