KLIINIK 2019: kuidas veresoontekirurg karotiidendarterektoomia patsienti valib?

Stenoosi puhul tuleb määrata, kas tegemist on asümptomaatilise või sümptomaatilise patsiendiga. Reeglina tasakaaluhäired, pearinglus, kohin peas või kõrvades, pea- ja kaelavalu, uimasus ja mäluhäired ei ole seotud unearteri stenoosiga ning sellistel patsientidel ei ole kaelaveresoonte uurimine näidustatud. Lisaks loetakse asümptomaatiliseks patsiente, kel ei ole mingeid kaebuseid ja/või kel on möödunud üle 6 kuu viimasest neuroloogilisest sümptomatoloogiast.

Küll aga võib kaaluda selektiivset skriiningut järgnevate riskifaktorite koosesinemisel: > 65-aastane suitsetaja, müokardi isheemiatõbi, jäsemete arterite ateroskleroos, aordi aneurüsm, diabeet ja hüpertooniatõbi ning kodade virvendusarütmia.

Sümptomaatilise karotiidstenoosiga on tegemist, kui on esinenud reetina infarkt, transitoorne isheemiline atakk või insult.

Unearteri stenoosi mõõtmiseks tuleb teostada ultraheli Doppler uuring kaelaveresoontest, mille käigus saab hinnata stenoosi (%) eelistatult NASCETi järgi, verevoolu kiirust (stenoosi kohal > 170-200 cm/s) ning kirjeldada oklusiooni. Kui tegemist on alla 70% stenoosiga, isoleeritud ühepoolne vertebraalarteri hüpoplaasia või kui hemodünaamika häiret ei esine, siis on näidustatud agressiivne ja optimaalne medikamentoosne ravi – veresoontekirurgi konsultatsioon ei ole vajalik.

Isheemilise insuldi invasiivset preventatsiooni saab teostada stenoosiga ehk ahenenud unearteril. Kroonilise oklusiooni ehk täieliku sulgumise korral invasiivset käsitlust ei rakendata. Invasiivse ravi planeerimiseks tuleb teostada ka KT-angiograafia ja/või MRT-angiograafia. Need võimaldavad määrata täpse stenoosi ulatuse, anatoomilise asetsuse, kirjeldada ajusiseseid artereid ja nende ühendusi ning hinnata ajuaine kahjustust.

Sümptomaatilise karotiidstenoosi korral peaks KT- või MRT- angiograafia olema esmaseks uuringuks, asümptomaatilise patsiendi korral on need uuringud näidustatud ainult siis, kui ultrahelil on haiguslik leid ning planeeritakse invasiivset tegevust.

Primaarne kirurgiline preventatsioon ehk operatiivne ravi asümptomaatilisel patsiendil on näidustatud, kui eeldavat elulemus on meestel vähemalt üle 5 ja naistel üle 6 aasta; reeglina ei ole primaarne operatiivne ennetus üle 80-aastasele näidustatud. Patsiendil ei tohiks esinda olulisi kaasuvaid haiguseid ning ta peaks olema adekvaatselt kontaktne. Unearteri stenoos peaks NASCETi järgi olema 80-99% ning stenoos võib esineda nii ühepoolselt kui ka kahepoolselt. Lisaks peaks opereeritav piirkond olema anatoomiliselt ligipääsetav ning operatsiooniga kaasnev risk < 3%. Lisaks operatiivsele ravile on näidustatud ateroskleroosi riskifaktorite agressiivne kontroll (suitsetamisest loobumine, antiagregant profülaktika, statiinravi, antihüpertensiivne ravi).

Sekundaarse kirurgilise preventatsiooniga on tegemist, kui operatsioon teostatakse kuni 6 kuu jooksul kaebuste tekkest (TIA, insult, reetina infarkt). Operatiivne ravi on näidustatud, kui stenoos on sümptomaatilisel poolel 60-99%, ajus kahjustuskolle on alla 4000 m³ ehk selle diameeter on vähem kui 2 cm (kui värske insuldikolle on suurem, siis on kõrgenenud risk ajuturse tekkeks). Lisaks on sekundaarne preventatsioon näidustatud, kui esineb sümptomaatilise poole oklusiooni ja sümptomaatilise poole 70-99%-line stenoos. Patsient peab rahuldavas üldseisundis, adekvaatselt kontaktne ning ilma raskete kaasuvate haigusteta. Raske neuroloogilise defitsiidi või suurema ajukahjustuskolde esinemisel on soovituslik operatiivne ravi edasi lükata ning umbes 6-8 nädala pärast patsiendi seisund taas ülehinnata. Parim efekt on 2-14 päeva jooksul teostatud kirurgilisel sekkumisel. Operatsiooniga käib kindlasti käsikäes ka ateroskleroosi riskifaktorite kontroll ja optimaalne medikamentoosne ravi. Eelnevalt teostatud trombolüüs ei ole operatsiooni vastunäidustuseks.

Karotiidendarterketoomia tähendab unearteri valendikust aterosklerootilise naastu eemaldamist. Operatsiooni eelusteks on, et sisemise unearteri algusosa, bulbus ja ühisunearteri lõpposa oleksid ligipääsetavad. Operatsiooni ajal unearteri valendiku puhastamiseks opereeritav unearter klemmitakse ehk ajuverevarustus sõltub kontralateraalsest unearterist – ekstrakraniaalsed ajuarterid peaksid olema avatud ning olulise kahjustuseta ning Willise ring peab olema intaktne. Kui tegemist on kahepoolse unearteri ahenemisega ning on kahtlus, et operatsiooni ajal võib aju verevarustus oluliselt häiruda, siis on võimalik luua ajutine šunt. Ajutise šundi loomise eelduseks on hea anatoomiline ligipääs ning et patsient talub vererõhu tõstmist.

Igasugune karotiidendarterktoomia on ajuinfarkti preventatsioon mitte ravi. See tähendab, et operatsioonriskid peavad olema väikesed. On tugevalt soovituslik, et sümptomaatilisel patsiendil (ajuinfarkti või transitoorse isheemilise ataki järgselt) on operatsiooniga seotud surmlõppe risk < 6% ja asümptomaatilisel patsiendil < 3%.

Unearteri stentimine on näidustatud patsientidel, kel on varasemalt teostatud kaelaarterite operatsiooni, kaelapiirkonnas kiiritusravi või kui unearter paikneb liiga kõrgelt ega ole seetõttu ligipääsetav. Stendi paigaldamisel esineb suurenenud risk embolisatsiooniks ja sellest tingitud insuldiks ja transitoorseks isheemiliseks atakiks. Seetõttu peab protseduuri ajal kasutama amboliprotektsiooni. Stentimisega kaasneb ka suurem risk verejooksudeks, hüperperfusiooni sündroomiks, distaalseks dissektsiooniks ja spasmiks ning restenoosiks.

Kokkuvõtvalt, isheemilise insuldi kirurgiline preventatsioon peab alati olema koos medikamentoosse ennetusega. Primaarse (asümptomaatilise patsiendi) ennetuse korral peab patsient olema heas üldseisundis, piisavalt pika oodatava elulemusega ning esinema 80-99% stenoos sisemises ajuarteris. Sekundaarne (sümptomaatiline patsient) ennetustegevuse on näidustatud 60-99% sisemise unearteri stenoosi korral 2-14 päeva jooksul, kui sügavat neuroloogilist defitsiiti ei esine.