KLIINIK 2018: spordivigastuste kaasaegne ravi

Ortopeed Madis Rahu võttis sõna põlvesidemete vigastuste teemal. Põlveliigese vigastused on teisel kohal peale hüppeliigese vigastusi, moodustades kõigist vigastustest 20 protsenti. Põlvesidemete vigastuste arv tõuseb tippspordis, eriti naistel.

Põlvesidemed on eesmine ristatiside (ACL), tagumine ristatiside (PCL), mediaalne kollateraalside (MCL) ja lateraalne kollateraalside (LCL). Sidemete vigastused võivad olla isoleeritud ehk ühe sideme vigastused ja multiligament vigastused.

Vigastused tekivad otsesel traumal (vigastuste esinemine sidemeti: PCL>LCL>MCL>ACL) ja väände traumal (ACL>MCL>LCL>PCL). Sümptomiteks on turse ja ebastabiilsusepisoodid. Diagnoosimisel on oluline vigastuse mehhanismi väljaselgitamine, patsiendi kaebused, vaatlusel nähtav turse, manuaalsel uuringul liigesele ebastabiilsus, röntgenülesvõttel võib näha olla avulsioonvigastus, murd ja liigese nihestus. Üldiselt on aga MRT informatiivseim raviplaani koostamiseks.

Esmaseks raviks on jalale puhkuse andmine, külmaaplikatsioon, kompressioon ja elevatsioon (RICE: rest, ice, compression, elevation). Vajalik fiksatsioon kipsi või jäiga ortroosiga 7-14 päeva. MCL ja PCL paranevad enamjaolt ise, ACL-i ja LCL-i vigastused vajavad sporti naasmiseks meditsiinilist sekkumist. Äge kirurgiline ravi on vajalik, kui esineb põlveliigese nihestus, avulsioonvigastused ja multiligament vigastused. Operatsioon tuleks teostada turse taandumisel, umbes 2-6 nädala pärast. Multiligament vigastusel viia läbi kõikide sidemete taastamine auto- või allotransplantaadiga. Eesmise ristatisideme vigastusel meniski “korvisang” rebendi korral ja tippsportlastele teha plastika autotransplantaadiga. Kolmas lahendus oleks algne ravi kipslahasega või ortoosiga ja seejärel vastavalt vajadusele opereerida neid sidemeid, mis on ikka veel probleemsed.

Autotransplantaadina on kasutusel põlvekedra kõõlus luublokkidega, semitendinosus ja gracilis’e kõõlused ja reie nelipealihase kõõlus. Allotransplantaadina kasutatakse kannakõõlust ja põlvekedra kõõlust. Täpsem valik sõltub patsiendi vajadustest ja spordialast.

Eesmise ristatisideme vigastused moodustavad üle 60% põlvevigastustest väändespordis. Tagasi sporti jõuab 80% ja endisele tasemel 63% vigastatutest. Kui patsient tegeleb väändespordiga ja esineb oht uueks vigastuseks, siis on soovitatud ikkagi opereerida, et vältida kõhrede ja meniskite vigastusi edasises elus. Naistel esineb ACL rebendeid 3-6 korda sagedamini, mis võib olla tingitud sellest, et neil tekib maandumisel reie tagagrupi lihaste reaktsioon hiljem.

Üha rohkem on neid vigastusi ka noortel, kel epifüüsiplaat avatud. Noortel on liigesed eriti ebastabiilsed ja kui nad soovivad spordiga jätkata, siis peaks opereerima koheselt või ootama epifüüsiplaadi sulgumist ning siis opereerima. Teisel variandil püsiks kuni operatsioonini spordikeeld. Operatsioonitehnikas on oluline mitte panna kinnitusvahendeid läbi epifüüsiplaatide, sest see põhjustab jala pikkuse ja telje häire. Noortel on aga ka konservatiivne ravi väga efektiivne ja nad taastuvad korraliku rehabilitatsiooniga hästi.

Spordivigastuste postoperatiivne käsitlus ja sporti naasmise kriteeriumid

Spordivigastuste postoperatiivsest käsitlusest ja sporti naasmise kriteeriumitest rääkis füsioterapeut Mihkel Luik. Ta rõhutas eelkõige meeskonnatöö olulisust: tähtis on kommunikatsioon, logistika (kui kiiresti postoperatiivselt pääseb patsient taastusravisse) ja ühine keel meeskonnaliikmete vahel.

Füsioteraapia eesmärgid on valu ja turse leevendamine, liigesaktiivsuse taastamine, lihasaktivatsiooni võimekuse taastamine, lihase jõu, võimsuse ning vastupidavuse taastamine ning valuvaba vigastuseelse funktsionaalse võimekuse taastamine.

Nõustamine operatsioonijärgseks perioodiks saab alguse juba operatsioonieelselt. Selle hulka käib vastavalt vajadusele ka karkudega kõndimise õpetamine, turse alandamine ja opereeritavat liigest stabiliseerivate lihaste aktivatsioonivõime taastamine.

Operatsioonijärgselt on vajalik funktsionaalne testimine, et kontrollida patsiendi sporti naasmise valmidust. Selle kuldstandardiks on isokineetiline testimine, mil testitakse lihase jõudu. Kehapooltevaheline erinevus kuni 15% on sobiv harrastussporti naasmiseks, tippspordi jaoks peaks diferents olema alla 10%.

Eesmise ristatisideme vigastuste korral kestab sportimisest eemalolek keskmiselt 6 kuni 9 kuud pärast operatsiooni. Selle järgselt on oluline kohene sirutusamplituudi taastamine, mistõttu füsioteraapiasse peab pöörduma kiiresti. Karkudega kõndimine ja osaline toetus opereeritud jalale on lubatud juba 2 nädala möödudes. Täisliikuvus peaks olema taastunud 4-6 nädalaga. Kaugtulemusena on eesmise ristatisideme vigastuste korral täheldatud varast osteoartroosi.

Lööklaineravi roll spordivigastuste ravis

Tõnis Mandel tutvustas lööklaineravi rolli spordivigastuste ravis. Meetod on Tartu Ülikooli Kliinikumis kasutusel olnud alates aastast 2011. Sel on uuringutega ja kliinilises praktikas tõestatud näidustused, tüsistusi on vähe või puuduvad. Kasutusel on fokusseeritud lööklaine, mis levib kehas umbes 10 cm ja, radiaalne lööklaine, mis on nõrgema toimega ja levib kuni 1 cm.

Lööklainel on nii mehaaniline kui ka bioloogiline toime. Mehaaniline toime on kasutusel uroloogias neerukivide purustamiseks. Bioloogiline toime ei ole täpselt teada, arvatavasti aktiveeritakse sel teel regeneratiivsed mehhanismid. Lööklaineravi tehakse 3 kuni 5 korda nädalas või üle nädala. Sel ajal on soovituslik vältida mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid ja teisi valuvaigisteid ning ravikuurile eelneva 4-6 nädala jooksul ei tohiks teha kortikoidsüste. Soovituslik oleks lööklaineteraapia jooksul ja selle järgselt vähendada treeningkoormust 50%. Ravikuuri ajal on selle efekt minimaalne või puudub üldsegi, lõpliku tulemuse hindamine viia läbi 3 kuu möödudes.

Lööklaineravi on näidustatud supraspinatuse kõõluse lubikolde, lateraalse epikondüliidi, pöörli kõõluste tendinoosi, patella kõõluse tendinoosi, kannakõõluse tendinoosi, tallasidekirme põletiku ehk plantaarfastsiidi puhul. Samuti on see head efekti andnud kõõluskätise kõõluste tendinoosi (ilma lubikoldeta), mediaalse epikondüliidi, pes anserinuse sündroomi, musculus peroneuse kõõluse tendinoosi, labajala ja hüppeliigese piirkonna kõõluste tendinoosi, müofastsiaalse sündroomi ja tibia periostiidi puhul.

Paar päeva pärast ravi võib esineda valu, lühiaegseid (kuni 10 minutit) kestavad paresteesiaid, hematoomi või erüteemi teket. Enamasti aga kõrvaltoimeid ei esine. Lööklaineravi ainsateks vastunäidustusteks on kasvaja või loote olemasolu lööklaine mõjualas.

Hüppeliigese piirkonna vigastused ja süsteravi

Sessiooni jätkas ortopeed Leho Rips, võttes sõna hüppeliigese piirkonna vigastustest ja süsteravist. Hüppeliigese piirkonna spordivigastused moodustavad kuni 25% muskuloskeletaalsüsteemi vigastusest, 10%-l juhtudest on tegemist tüüpilise inversioontüüpi talokruraalsidemete vigastusega. ATFL ehk eesmine talofiburaalsideme vigastus tekib 50-75% inversioontraumadest. Mediaalse sideme rebendeid esineb harva, kõige raskemad on aga sündesmoosi kahjustused.

Hüppeliigese ebastabiilsusseisundid jaotatakse kolmeks astmeks. Esimese astme vigastuse puhul on tegemist sidemete venitusega, esinemissagedus 1%. Teise astme vigastuse korral on tekkinud osaline makroskoopiline rebend ja kolmandal astmel täielik kapsli ja sidemete rebend. Lisaks sidemete vigastustele võib kaasneda ka kõhre, eesmise sääreluuserva, mediaalse pekse ja mediaalse kontsluu serva kahjustusi ning osteofüütide teket.

Kliiniliselt on nähtav turse, hematoom ja iseloomulik on valu. Testimine on väga informatiivseim, tähtsamaks peetakse eesmist ebastabiilsustesti. Funktsionaalne ebastabiilsus kujuneb välja umbes 20%-l, põhjuseks on kombinatsioon erinevatest faktoritest: sidemete väljavenimine, pikenenud reaktsiooniaeg ja peroneaallihaste nõrkus.

Konservatiivne ravi RICE põhimõtetel 1 kuni 3 päeva annab hea tulemuse, aga umbes 20%-l kujuneb traumajärgne ebastabiilsus.

Jätkuvaks probleemiks on aga see, et degeneratiivsete posttraumaatiliste muutuste tekkimine peale inversioontraumat ei ole lahendust leidund.

Tartu Ülikooli Kliinikumid süstitakse umbes 10% spordimeditsiini osakonna patsientidest. Süsteravi eesmärk on viia ravim või toimeaine võimalikult lähedale haigestunud kohale või koldele.

Süstida saab kõikidesse suurtesse liigestesse, periartikulaarsetesse kudedesse, kõõlustuppedesse, limapaunadesse, lihaskoesse ja liigesesidemetesse. Õigemini ei süstita päris sideme ja kõõluse sisse, vaid selle vahetusse lähedusse. Põlveliigesesse süstitakse kõhrekahjustuse, osteoartroosi, hüppaja põlve ja iliotibiaaltrakti sündroomi puhul, õlaliigesesse subakromiaalse bursiidi, tendinopaatia, osaliste kõõlusrebendite ja osteoartroosi korral. Kõõluste lähedusse süstitakse kannakõõluse peritendiniidi ja/või tendinopaatia, peroneuskõõluse tendovaginiidi ja epikondüliidi puhul.

Süsteainetena kasutatakse hüaloroonhapet, vereplasma ja hormoone. Hüaloroonhappe korduvad süstid on andnud näiteks osteoartroosi puhul häid tulemusi ja lükkab edasi endoproteesimist, kuid seda efekti ei ole täheldatud iga liigese puhul. Vereplasma süstimisel ei ole tegelikult täpselt teada, mida süstitakse, sest vereplasma koostis sõltub suuresti patsiendist endast (mida on söönud-joonud, tarvitavatest ravimitest, eelnevast tegevusest jt faktoritest). II ja III astme osteoartroosi puhul on vereplasmaga saadud paremaid tulemusi võrreldes hüaloroonhappega. Hormoonidest on Eestis populaarseid Kenalog, sagedamini süstitakse õlaliigesesse. Hormoonsüsti puhul on ka olemas kaudne efekt, mis hüaloroonhappel ja vereplasmal puudub, mistõttu positiivset toimet võib täheldada ka siis, kui süstitakse sihtmärkkohast mööda. Probleem on aga hormoonsüstide puhul kõhre kulumise kiirenemine ja liigese kuivatamine.