Keskkonnategurite ja dieedi roll põletikulise soolehaiguse patogeneesis, ägenemiste taastekkel ja ravis

Autor: Karin Kull, gastroenteroloog, Tartu Ülikooli Kliinikumi sisekliinik, Tartu Ülikooli sisekliinik

Põletikulise soolehaiguse (IBD, inflammatory bowel disease) all mõeldakse eelkõige haavandilist koliiti ja Crohni tõbe. Tegemist on krooniliste haigustega, mis kulgevad korduvate ägenemiste ja remissioonidega ning mille korral tekib põletik sooleseinas. Mõlemad haigused avalduvad tavaliselt esimest korda 20–40 aasta vanuses, kuid võivad mõnikord esmakordselt ilmneda ka lapseeas ja eakatel inimestel.

Põletikulise soolehaiguse epidemioloogiast, kliinilisest leiust, soolevälistest ilmingutest, diagnostikast ja ravist ilmus artikkel ajakirjas Perearst 2014. aastal (1). Kuigi põletikulise soolehaiguse põhjused ei ole teada, peetakse selle põhjuseks immuunsüsteemi, geneetiliste ja keskkonnategurite koosmõju. Käesolevas artiklis käsitletakse keskkonnafaktorite ja dieedi mõju põletikulise soolehaiguse patogeneesis, nende faktorite võimalikke haiguskulgu modifitseerivaid toimeid ning täiend- ja alternatiivravi võimalusi nende haiguste ravis.

Geneetiliste faktorite roll põletikulise soolehaiguse patogeneesis on tõestatud. Kuigi on leitud mitmeid geenilookuseid, mis ennustavad haiguse edasist kulgu (2), ei seleta need muutused põletikulise soolehaiguse haigestumise kiiret kasvu kogu maailmas. Epidemioloogilised uuringud on viinud olulistele järeldustele, et suured muutused keskkonna ja elustiili osas viimase 50 aasta jooksul mängivad kriitilist rolli nende haiguste tekkes ning haiguse fenotüübi muutustes aja jooksul (3). Tõenäoliselt on keskkonna ja elustiili faktoritel eri ajaperioodil erinev mõju: varases lapseeas aset leidnud sündmused mõjutavad immuunsüsteemi kujunemist ja täiskasvanueas aset leidvad sündmused võivad mõjutada haiguse kulgu.

Seedetrakt on koloniseeritud triljonite bakteritega ja moodustab komplekse ökosüsteemi – soole mikrobioomi. Olemasolevate uuringute alusel võib arvata, et mikrobioom areneb välja esimesel eluaastal, saavutab stabiilsuse 3.–4. eluaastal ja on hiljem suhteliselt resistentne muutuste suhtes. Mikrobiaalset düsbioosi, mida iseloomustab soole mikrofloora väiksem variaabelsus, on järjekindlalt märgatud põletikulise soolehaigusega patsientidel. Praegu on ebaselge, kas sellised muutused soole mikroflooras on sooleseinas esineva põletiku põhjus või tagajärg. Huvitav on ka fakt, et antibakteriaalne ravi võib Crohni tõvega haigetel sooles düsbioosi suurendada.

Keskkonnafaktoritel võib olla oluline roll soole mikrobioomi koostise ja funktsioneerimise muutustes. Suitsetamine, antibiootikumid, spetsiifiline dieet, keskkonnareostus ja isegi psühhosotsiaalsed stressorid on seotud muutustega soole mikrobioomis. Seega võib tulevikus osutuda võimalikuks arendada farmakoloogilisi, dieedi- või elustiilialaseid sekkumisi, et soodsalt mõjutada soole mikrobioomi ja selle kaudu põletikulisse soolehaigusesse haigestumise riski (3).

Põletikulise soolehaiguse riskifaktorid

Uurijad on üritanud teha kindlaks riskifaktoreid, mille mõjutamine varases eas võiks mõjutada põletikulise soolehaiguse teket ja kulgu. On näidatud, et sünnituse viis (keisrilõige või vaginaalne) mõjutab soole mikrobioomi. Siiski, andmed sünnitusviisi mõjust hilisemale põletikulise soolehaiguse tekkele on vastukäivad. Mõnedes uuringutes on leitud rinnapiimal kaitsev toime põletikulise soolehaiguse ärahoidmisel. Vastukäivad on uuringute tulemused, kus on uuritud kokkupuudet koduloomadega, farmis elamist, alla viieaastaste lasteaias käimist põletikulise soolehaiguse kujunemise riskifaktoritena. Ka kokkupuudet sooleparasiitidega lapseeas on peetud kaitsvaks faktoriks põletikulise soolehaiguse tekkes, kuid on ka uuringuid, kus seda tõestada ei ole õnnestunud.

Väga olulised muutused on viimaste aastakümnete jooksul aset leidnud dieedis. Dieet, mis on rikas küllastatud rasvhapete poolest (nt liha), näib suurendavat põletikulise soolehaiguse riski, samal ajal kui kiudaineterikas dieet vähendab seda. On leitud pöördvõrdeline seos D-vitamiini kõrgema seerumitaseme ja Crohni tõve tekke vahel. Loomkatsetes on leitud, et toidu töötlemisel kasutatavad lisaained (nt emulgaatorid) soodustavad põletikuliste muutuste teket mikrobioomis.

Toidul on oluline roll Crohni tõvega laste ravis. Ainult enteraalsete toitesegude kasutamine on väga efektiivne remissiooni indutseerimisel, oluline eelis siin on kõrvaltoimete puudumine võrreldes glükokortikoidravi või bioloogilise raviga. Kahjuks võivad haiguse sümptomid tavadieedile naasmisel uuesti ägeneda. Enteraalse toitumise toimemehhanism on paljuski ebaselge, arvatakse, et tavatoidus sisalduvate teatud koostisosade väljajätmisel indutseeritakse põletikuvastane toime soole mikrobioomis.

Suitsetamine on oluline riskifaktor Crohni tõve tekkes. Lisaks on näidatud, et suitsetamine mõjutab ebasoodsalt Crohni tõve kulgu. Suitsetajatel on suurem risk haiguse ägenemise tekkeks, suurem kirurgilise ravi vajadus ja rohkem ka sooleväliseid ilminguid. Vastupidine on olukord haavandilise koliidi korral, kus suitsetamine vähendab haigestumise riski. Mehhanismid, mis selgitaksid suitsetamise vastandlikku toimet Crohni tõve ja haavandilise koliidi korral, on ebaselged. Tubakasuits sisaldab palju erinevaid koostisosi, millel arvatakse olevat erinev mõju soole mikrobioomile. Seda hüpoteesi toetavad uuringud, kus on näidatud muutuste teket soole mikrobioomis Crohni tõvega haigetel, kes loobuvad suitsetamisest. Suitsetamisest loobumist tuleks siiski soovitada kõigile põletikulist soolehaigust põdevatele patsientidele, kuid eriti Crohni tõve korral.

Põletikulise soolehaiguse suurema esinemisega on püütud seostada erinevaid infektsioone. Enim on uuritud Mycobacterium avium’i, kuid ka salmonelloos ja Campylobacter’i infektsioonid suurendavad järgnevat riski põletikulise soolehaiguse tekkeks. Põhjuslikku seost infektsioonide ja põletikulise soolehaiguse vahel on raske selgitada, kuid arvatakse, et osadel juhtudel sooleinfektsioonid suurendavad soolepõletikku, mis esines juba varem ilma oluliste kliiniliste sümptomiteta.

Ravimitest on enim uuritud antibiootikumide mõju põletikulise soolehaiguse riskifaktorina. Mitmetes uuringutes on näidatud, et antibiootikumide kasutamine varases lapseeas suurendab haigestumist eelkõige Crohni tõppe, vähemal määral haavandilisse koliiti. Jällegi, mehhanismid, kuidas antibiootikumid mõjutavad põletikulise soolehaiguse teket, on ebaselged. On selge, et antibiootikumid põhjustavad ajutisi muutuseid soole mikrobioomis, need muutused võivad mängida olulist rolli immuunrakkude arengus varases lapseeas. Samas on ka uuringuid, kus on näidatud, et antibiootikumide kasutamine vähendab põletikulise soolehaiguse teket. Lisaks on tõestatud antibiootikumide kasulik toime mõõduka raskusega põletikulise soolehaiguse remissiooni indutseerimisel ja ka säilitusravis.

Teistest ravimitest võiks mainida oraalseid kontratseptiive ja NSAID-e, mida mõnedes uuringutes on seostatud põletikulise soolehaiguse suurema esinemissagedusega. NSAID-id võivad ka kutsuda esile põletikulise soolehaiguse ägenemise patsiendil, kel haigus on juba varem diagnoositud.

Seost ärevuse ja depressiooni ning põletikulise soolehaiguse ägenemise vahel on näidatud mitmes suures uuringus. On leitud, et negatiivne emotsionaalne stress soodustab põletikku soodustavate tsütokiinide tootmist ning mõjutab sooleseina permeaabelsust. Unehäired on teine oluline faktor, mis võib negatiivselt mõjutada põletikulise soolehaiguse kulgu.

Intrigeeriv on põletikulise soolehaiguse seos appendektoomiaga. Haavandilist koliiti tekib vähem patsientidel, kellel on eelnevalt teostatud appendektoomia. Samas, kui ussripik eemaldati mittespetsiifilise kõhuvalu tõttu, oli haavandilisse koliiti haigestumus sarnane kontrollgrupiga. See viitab asjaolule, et pigem on oluline appendikulaarne põletik, mitte ussripiku eemaldamine.

Lõpetuseks, erinevad uuringud on püüdnud siduda keskkonnareostust (nt õhureostust) põletikulise soolehaiguse epidemioloogiliste muutustega, kuid ka siin on tulemused vastukäivad.

Täiend- ja alternatiivravi meetodid

Põletikulise soolehaiguse ravis kasutatakse 5-aminosalitsüülhappe preparaate (5-ASA), glükokortikosteroide, immunomodulaatoreid, bioloogilist ning ka kirurgilist ravi. Samal ajal on teada, et põletikulise soolehaigusega patsiendid kasutavad lisaks tavameditsiinile sageli täiend- ja alternatiivravi meetodeid, olgu siis põhjuseks mittepiisav ravivastus määratud ravile või hirm seoses kõrvaltoimetega. Sageli puuduvad tõenduspõhised andmed nende ravimeetodite kohta, samas on näidatud, et suur osa patsientidest kasutaks neid isegi juhul, kui teadusuuringud näitavad negatiivseid tulemusi (4). Järgnevalt tulebki lühidalt juttu mõnest täiend- ja alternatiivravi meetodist, mille kohta on olemas ka kontrollitud uuringud.

Kurkumiin on kurkuminoidide hulka kuuluv kollakasoranži värvusega, vees peaaegu lahustumatu keemiline aine, mida leidub looduslikult mitut liiki taimedes. Tema põletikuvastase toime tõttu on kurkumiini kasutatud põletikulise soolehaiguse ravis. Mitmes uuringus on õnnestunud näidata kurkumiini soodsat toimet nii haavandilise koliidi kui ka Crohni tõve sümptomitele kui ka põletikunäitajate vähenemisele. Ka on näidatud ühes hiljuti haavandilise koliidi haigeil läbiviidud topeltpimedas randomiseeritud uuringus, et 3 g kurkumiini lisamine mesalamiinile oli efektiivsem mesalamiini ja platseebo kombinatsioonist nii kliinilise kui ka endoskoopilise remissiooni indutseerimisel (5).

Roheline tee on populaarne jook. Tervisliku mõjuga on rohelises tees sisalduvate katehiinide hulka kuuluv epigallokatehiingallaat (EGCG), mis on antioksüdatiivse ja põletikuvastase toimega flavonoid. Randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrollitud uuringus kerge kuni mõõduka haavandilise koliidiga haigeil on näidatud olulist aktiivsusindeksi vähenemist patsientidel, kes said 400 või 800 mg EGCG-i võrreldes platseeboga (5).

Nimekiri taimsetest preparaatidest, mida on uuritud, on muidugi palju pikem. Näitena võib tuua välja ka aloe vera geeli, kummeliekstrakti, aga ka sellised preparaadid, nagu Andrographis paniculata ja Boswellia serrata (viirukipuu vaik). Kõigil neil on leitud põletikuvastane toime, osadel preparaatidel ka bakteritsiidne ja spasmolüütiline toime.

On ka viiteid näiteks hüpnoteraapia, erinevate lõõgastustreeningute ja nõelravi soodsast toimest põletikulise soolhaiguse ravis.

Põletikulise soolehaiguse põhjused on multifaktoriaalsed, mistõttu ka ravis tuleb arvestada individuaalseid eripärasid. On mõistetav, et patsiendid püüavad leida kõige efektiivsemat ja ohutumat ravi oma haiguse jaoks ning sageli tajuvad täiend- ja alternatiivravi võrdse võimaliku ravimeetodina võrreldes tavameditsiiniga. Ka annab see neile vabaduse ise otsustada oma ravi osas.

Kokkuvõte

Kokkuvõttes võib öelda, et kiired muutused põletikulise soolehaiguse epidemioloogias viimastel aastakümnetel viitavad keskkonnafaktorite olulisusele nende haiguste tekkes. Samas on paljuski ebaselged mehhanismid, kuidas erinevad keskkonnafaktorid mõjutavad põletikulise soolehaiguse teket ja kulgu. On selge, et vaja on laiapõhjalisi sekkumisuuringuid, et selgitada, kas teatud dieedi, ravimite või elustiili meetmed võivad mõjutada haavandilise koliidi ja Crohni tõve tekke tõenäosust. Ka on vaja jätkata uuringuid täiend- ja alternatiivravi meetodite osas, et tulevikus ka need ravimeetodid lülitada põletikulise soolehaigusega patsiendi individuaalsesse raviplaani.

Artikkel ilmus veebruari Perearstis.

---

Kasutatud kirjandus

1. Kull K. Põletikulise soolehaiguse epidemioloogiast, kliinilisest leiust, soolevälistest ilmingutest, diagnostikast ja ravist. Perearst 2014; 9 (96): 68–70.
2. Bouma G, Strober W. The immunological and genetic basis of inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol 2003; 3: 521–533.
3. Shouval DS, Rufo PA. The role of enviromental factors in the patogenesis of inflammatory bowel disease. JAMA Pediatr 2017; 171 (10): 999–1005.
4. Langhorst J, Wulfert H, Lauche R, et al. Systematic review of complementary and alternatiive medicine treatments in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis 2015; 9: 86–106.
5. Rossi RE, Whyand T, Murray CD, et al. The role of dietary supplements in infammatory bowel disease: a systematic review. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2016; 28: 1357–1364.