Katrin Põld: kerge kognitiivne häire

Autor: Katrin Põld, neuroloog, Ida-Viru Keskhaigla, Confido Meditsiinikeskus

Kerge kognitiivne häire (ingl mild cognitive impairment ehk MCI) ehk KKH on vanusele ja haridustasemele mittevastav subjektiivne ja/või objektiivne vaimsete võimete halvenemine, mida eristab dementsusest isiku suurem funktsionaalne sõltumatus. KKH kriteeriumid hõlmavad subjektiivsete ja objektiivsete kognitiivsete häirete esinemist ning dementsuse puudumist. KKH on seega justkui vahepealne seisund vanema ea normipärase vaimse võimekuse ja dementsuse, eeskätt Alzheimeri tõvest tingitud dementsuse vahel. KKH diagnoosimise ajaline kriteerium on erinevate allikate järgi sümptomite esinemine viimase 6–12 kuu vältel.

Dementsuse ja selle tüsistuste ennetus on Maailma Terviseorganisatsiooni üks tervishoiu prioriteete järgevateks aastakümneteks. Dementsuse diagnoosiga isikuid on praeguseks maailmas hinnanguliselt 50 miljonit. Ravi puudumise tingimustes prognoositakse selle arvu kolmekordistumist aastaks 2050 (16). Dementsuse kulgu modifitseeriv ravi praeguse seisuga sisuliselt puudub, kui välja arvata üksikud monoklonaalsed antikehad, mille korral on näidatud Alzheimeri tõve radioloogiliste ja kliiniliste markerite mõjustust. Seega on oluline kognitiivsete võimete vähenemise varajane avastamine ja riskitegurite ohjamine. Kuna dementsuseni viivate ajustruktuuri ja -funktsiooni muutuste kujunemine on aeglane protsess, kestes aastaid ja või isegi aastakümneid enne mäluprobleemide ilmnemist, annab see sekkumistele küllaldase ajaakna.

Kerge kognitiivse häire levimus võib ulatuda 10–20%-ni üle 65-aastastel isikutel (10). Neuropsüholoogiliselt kirjeldatakse erinevaid KKH profiile (nt amnestiline vs. mitteamnestiline, ühe- või mitmedomeeniline). Kahjustunud kognitiivsete domeenide järgi eristatakse empiiriliselt omakorda amnestilist (esiplaanil on mäluhäire), düseksekutiivset (häirunud on täidesaatvad funktsioonid) ja düsnoomilist (esiplaanil on kõnehäire) KKH vormi (2). KKH on heterogeenne, erineva etioloogia, riskitegurite ja prognoosiga seisund. Kerge kognitiivne häire on kahtlemata dementsuse riskitegur. Dementsuse kujunemise riski kerge kognitiivse häire korral hinnatakse 5–20%-le aastas.

Kerge kognitiivse häire tekkemehhanismid

KKH esindab tõenäoliselt erinevate patofüsioloogiliste tekkemehhanismidega seisundite gruppi. Erinevate alavormide kulg ja risk progresseeruda dementsuse staadiumini on erinev, see peegeldab ka KKH kliinilise diagnoosi ebamäärasust.

Ravaglia ja kaasautorite (2006) uurimuse kohaselt sai kolmeaastase jälgimisperioodi jooksul 29% KKH-ga patsientidest dementsuse diagnoosi, kusjuures dementsuse riskitegurina tuvastati selles uurimuses amnestiline KKH vorm. Kaduszkiewicz ja kaasautorid (2014) jälgisid samuti eakate KKH-ga kohorti kolm aastat, kusjuures eeltsiteeritud uuringuga sarnase dementsuse konversiooni osakaalu juures (22,4%) täheldati selles uurimuses KKH remissiooni olulisel uuritavate proportsioonil (41%).

KKH diagnoosimisel on seega oluline välistada vaimsete võimete vähenemise ravitavad põhjused, välistada dementsus ning võimalikult täpselt hinnata kognitiivsete võimete vähenemise mõju patsiendi toimetulekule, andmaks haigele ja tema lähedastele infot võimalikust prognoosist. Kerge kognitiivse häire sagedasim diferentsiaaldiagnoos on tõenäoliselt depressioon. Kuna vanemas eas võivad meeleoluhäired ning kognitiivsete võimete vähenemine avalduda ka koos, ei välista depressiooni diagnoos algavat dementsust (11). Dementsuse kahtluse püsimisel tuleks kaasuva meeleoluhäire ebaõnnestunud prooviravi järel uurida patsienti vastavalt ravijuhenditele, vt näiteks Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi juhendit (RJ-G/23.1-2017).

KKH sõeluuringuks sobib näiteks Montreali kognitiivsete funktsioonide hindamisskaala (Montreal Cognitive Assessment test ehk MoCA), mis hindab globaalset kognitiivset funktsiooni ning on näidanud head tundlikkust ja spetsiifilisust kerge kognitiivse häire sõelumismeetodina (13.). MoCA testi otsustuspiiriks on ≤ 26 punkti 30-st, kõrgema hariduse korral ka 24–25/30.

MoCA tulemusi mõjutavad patsiendi vanus, haridustase ja sugu. Erinevates rahvastikes on testi normatiivsed väärtused erinevad. Eestis laialt kasutatava Vaimse Seisundi Miniuuringu (ingl Mini-Mental State Examination ehk MMSE) otsustuspiiriks dementsuse sõelhindamisel on skoor 24/30 (4), kuigi MCI diagnostikas kasutatakse otsustuspiiri 27–28/30.

MMSE on mitme metaanalüüsi põhjal ebapiisavalt tundlik, tuvastamaks kerget kognitiivset häiret (1, 12), ning sobib pigem dementsuse progresseerumise hindamiseks. Täpsemaks diferentsiaaldiagnoosiks (neurovisualiseerivad ja neuropsühholoogilised uuringud) tuleks kognitiivse võimekuse ebatüüpilise halvenemisega (noorem vanus, kiire kulg) patsiendid suunata eriarstile (neuroloogile või psühhiaatrile).

Igapäevapraktikas pole dementsuse teadusuuringutes kasutatavad varased biomarkerid (liikvori amüloid ja tau-valk, spetsiifiliste markeritega positronemissioontomograafia jne) kättesaadavad. Kuna dementsuse ravi puudub, on KKH varase diagnostika ja sekkumise juures arvestatavaid eetilisi aspekte. Sõeluuring KKH suhtes võimaldab siiski lisaks sotsiaalsetele ja juriidilistele aspektidele (kognitiivse võimekuse halvenemise ravitavate põhjuste avastamine ja haige informeerimine prognoosist) planeerida patsientidele teaduspõhiseid sekkumisi KKH progresseerumise aeglustumiseks ja dementsuse ilmingute pidurdamiseks.

Ühelt poolt teeb kerge kognitiivse häirega isikute säilinud otsustusvõime ja suurem funktsionaalne iseseisvus selle dementsuse riskirühma tänuväärseks kliiniliste sekkumisuuringute uurimisgrupiks. Teisalt teeb selle isikute rühma uurimise keerukamaks just eetiline ebakindlus saadava kasu suhtes, arvestades KKH kulu variante. KKH õigeaegne märkamine ja sekkumised aitavad siiski ennetada diagnoosimata kognitiivsest häirest tulenevaid terviseriske ja toimetulekuraskusi (deliirum, tavapäraste haigusseisundite ebatüüpiline avaldumine ning raskendatud diagnoosimine ja ravi, alatoitumus jne).

Dementsuse ennetus

Dementsuse ennetuse nurgakivi on tõenäoliselt primaarne ennetus keskeas avalduvate südame-veresoonkonna riskide ohjamise kaudu (9). Sekundaarne ennetus kerge kognitiivse häire korral on suhteliselt uus kontseptsioon arstiteaduses. Seniseid sekundaarse ennetuse strateegiaid ja nende tulemuste üldistatavust on piiranud mitmed asjaolud.

Esiteks, ennetuse tase sõltub haiguse definitsioonist. Alzheimeri tõve näitel on võimalikke definitsioone kaks: 1) haigus algab haigusspetsiifiliste neuropatoloogiliste muutustega ajus või 2) haigus algab esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemisel. Dementsuse erinevatest definitsioonidest tuleneb dementsuse ennetuse erinevate tasemete definitsioon (15).

Teiseks, dementsus on enamike haiguste klassifikatsiooni kohaselt välistamisdiagnoos. Sporaadiline dementsus on väga heterogeenne, enamasti vanemas eas avalduv seisund, mistõttu on ennetuse uuringute seisukohalt raske hinnata kaasuvate patoloogiate mõju. Liiga ranged dementsuse diagnoosikriteeriumid ja varaste biomarkerite mõõtmise keerukus muudavad elanikkonnapõhiste ennetusstrateegiate uurimise ja rakendamise keeruliseks.

Kolmandaks, senised dementsuse teisese ennetuse uuringud on traditsiooniliselt keskendunud suuresti mälufunktsiooni näitajatele. Arvestades KKH olemust, peaksid dementsuse ennetusuuringud aga võtma rohkem arvesse sekkumiste mõju ka teistele domeenidele (tähelepanu, infotöötluse kiirus, keelelised võimed jms) ning patsientide emotsionaalsetele sümptomitele, elukvaliteedile ning toimetulekule.

Farmakoloogiline ennetus

Dementsuse sekundaarse ennetuse farmakoloogilisi strateegiaid on uuritud kõige rohkem. Kliinilisi uuringuid on enim viidud läbi ajuinfarkti ja vaskulaarse dementsuse, aga ka Alzheimeri tõve ennetuse kontekstis. On teada, et antihüpertensiivne ravi võimaldab vähendada nii ajuinfarkti, korduva ajuinfarkti ja sellega seotud vaskulaarse dementsuse kui mõnel juhul ka Alzheimeri tõve riski.

Kasutusel olevatest ravimitest on kliinilistes uuringutes dementsust ennetavat toimet näidatud dihüdropüridiini klassi kaltsiumikanali antagonistidel ja angiotensiini AT-1 retseptori antagonistidel. Nende ravimite toime vaimsetele võimetele näib olevat antihüpertensiivsest toimest osaliselt sõltumatu. Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitoritel võib olla lühitoimeline kognitsiooni stimuleeriv toime, mis võib pikaajalisel kasutamisel muutuda negatiivseks toimeks.

AKE geenil on leitud ka seos dementsusega inimese genoomilistes uuringutes (6). Koliinesteraasi inhibiitoritel võib olla dementsuse algust edasilükkav roll KKH-ga isikutel, kuid nende kasutamist piiravad kõrvaltoimed. E-vitamiinil ja oomega-3-rasvhapetel pole leitud kognitiivset halvenemist pidurdavat toimet (3).

Mittefarmakoloogiline ennetus

Uued teaduskirjanduse andmed viitavad, et eluviisi modifikatsioonid ja mittefarmakoloogiline sekkumine on KKH korral samuti efektiivsed ning farmakoloogilistest sekkumistest potentsiaalselt tõhusamadki. Mehhanismid, millega mittefarmakoloogiline sekkumine dementsuse ilminguid edasi lükkab, on komplekssed ja ebaselged. Füüsilise koormuse põhine ja kognitiivne sekkumine ning treening parandavad tõenäoliselt närvisüsteemi angio- ja neurogeneesi, närvivõrgustike koostööd ning närvifaktorite (neurotrofiinide) paremat saadavust sünapsides. Mittefarmakoloogiline sekkumine võib seega olla spetsiifilisest farmakoteraapiast universaalsem, tagades olenemata dementsuse etioloogiast närvirakkude ning -jätkete atroofia tingimustes soodsama mikrokeskkonna allesjäänud neuronitele.

KKH mittefarmakoloogilise sekundaarse ennetuse eesmärk on parandada suure dementsuseriskiga isikute kognitiivseid funktsioone, toimetulekut, meeleolu ja motoorseid võimeid, leevendades ka lähedaste/hooldajate koormust. Hiljutised uuringud näitavad, et mitmetahuline multimodaalne lähenemine dementsuse ennetusele (füüsiline + kognitiivne sekkumine ja treening) kerge kognitiivse häirega isikutel on efektiivsem kui ainult üks või teine (7).

Lisaks aktiivsele eluviisile mängib vanemas eas isikute dementsuse ennetuses rolli ka sotsiaalselt hõlmav tegevus (5) ning selle suunitlusega programme on töötatud välja mitmeid (17). Metaanalüüside ja süstemaatiliste ülevaadete kokkuvõttena saab mittefarmakoloogilise sekkumise kohta väita, et kognitiivsel stimulatsioonil ja treeningul, samuti multimodaalsel, multidomeensel sekkumisel ning ka füüsilisel treeningul on soodne lühiajaline mõju kerge kognitiivse häirega isikute kognitsioonile. Spetsiifiliste sekkumiste, nagu tantsu- ja muusikateraapia uuringutes kasutatavaid sekkumisi on raske standardiseerida. Vaatamata üksikuuringutes saadud positiivsetele tulemustele on nende sekkumiste efektiivsuse kohta järelduste tegemiseks tõenduse tase liiga madal. Nüüdisaegsed dementsuse ennetuse mittefarmakoloogilise sekkumise strateegiad ongi enamasti multimodaalsed ja katsetavad kognitiivse reservi hüpoteesi (intellektuaalne, füüsiline, emotsionaalne ja sotsiaalne stimulatsioon tagab aju parema plastilisuse ja kohanemise neurodegeneratsiooniga). Dementsuse ennetuse elanikkonnapõhistes uuringutes soovitatakse kulutõhususe ja ratsionaalsuse kaalutlustel rakendada interneti- ja arvutipõhised programme ning telemeditsiini lahendusi.

Kokkuvõte

Kerge kognitiivne häire on heterogeenne seisund, mis võib, aga ei pruugi progresseeruda dementsuseks. Alzheimeri tõve riskitegur võib olla amnestiline KKH. Kerge kognitiivse häire sõeluuringuks sobib MoCA test. Osal kerge kognitiivse häirega patsientidest ei progresseeru häire dementsuseni. Dementsuse oluline primaarse ennetuse meede on keskeas avalduvate südame-veresoonkonna riskide ohjamine. Kerge kognitiivse häire korral on sekundaarsete ennetusmeetmetena võimalik kasutada koliinesteraasi inhibiitoreid ning kognitiivseid ning multimodaalseid sekkumisstrateegiaid.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Ciesielska, Sokołowski, Mazur et al. Is the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) test better suited than the Mini-Mental State Examination (MMSE) in mild cognitive impairment (MCI) detection among people aged over 60? Meta-analysis. Psychiatr Pol. 2016; 50 (5): 1039–1052.
2. Edmonds, Delano-Wood, Clark et al. Susceptibility of the conventional criteria for MCI to false positive diagnostic errors. Alzheimers Dement. 2015; 11 (4): 415–424.
3. Flodgren & Berg. Primary and Secondary Prevention Interventions for Cognitive Decline and Dementia [Internet]. PMID; 2016: 29553642.
4. Folstein, Folstein, McHugh (). Mini-mental state. A practical method for grading the 
cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res. 1975; 12: 189–198.
5. Fratiglioni, Paillard-Borg, Winblad. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol. 2004; 3 (6): 343–353.
6. Fournier et al. Prevention of dementia by antihypertensive drugs: how AT1-receptor-blockers and dihydropyridines better prevent dementia in hypertensive patients than thiazides and ACE-inhibitors. Expert Rev. Neurother 2009; 9 (9): 1413–1431.
7. Hughes et al. Independent and combined effects of cognitive and physical activity on incident MCI. Alzheimers Dement2015; 11 (11): 1377–1384.
8. Kaduszkiewicz et al. Prognosis of Mild Cognitive Impairment in General Practice: Results of the German AgeCoDe Study. Ann Fam Med2014: 158–165. doi:10.1370/afm.1596.
9. Kivipelto, Helkala, Hänninen et al. Midlife vascular risk factors and late-life mild cognitive impairment a population-based study. Neurology2001; 56 (12): 1683–168
10. Langa & Levine. The diagnosis and management of mild cognitive impairment: A clinical review. JAMA 2014; 312 (23): 2551–2561.
11. Modrego & Ferrández. Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing dementia of Alzheimer type: a prospective cohort study. Archives of Neurology 2004; 61 (8): 1290–1293.
12. Mitchell. A meta-analysis of the accuracy of the mini-mental state examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment. J Psychiatr Res2009; 43: 411–431.
13. Nasreddine, Phillips, Bédirian et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society 2005; 53 (4): 695–699.
14. Ravaglia, Forti, Maioli et al. Conversion of mild cognitive impairment to dementia: predictive role of mild cognitive impairment subtypes and vascular risk factors. Dementia and geriatric cognitive disorders2006; 21 (1): 51–58.
15. Solomon et al. Advances in the preventsion of Alzheimer's disease and dementia. J Intern Med 2014; 275: 229–250.
16. Sosa-Ortiz AL, Acosta-Castillo I, Prince MJ. Epidemiology of dementias and Alzheimer's disease. Arch Med Res. 2012 Nov; 43 (8): 600–608. doi: 10.1016/j.arcmed.2012.11.003. Epub 2012 Nov 15.
17. Streber et al. A multicenter controlled study for dementia prevention through physical, cognitive and social activities – GESTALT-kompakt. Clinical Interventions in Aging 2017; 12: 2109–2121.