Kas astmaga lastele puude määramine on muutunud perele mugavusteenuseks?

Autor: perearst Kersti Veidrik. Artikkel ilmus novembri Perearstis.

Novembri alguses kohtusin perearstide seltsi esindajana sotsiaalkindlustusameti (SKA) töötajatega, teemaks astma diagnoosimine lastel ning astma diagnoosiga lastel puude tuvastamine ja rehabilitatsioonivajaduse hindamine. Laiemalt võttes oli kohtumise eesmärk sotsiaalse rehabilitatsiooni süsteemi ja esmatasandi tervishoiu koostöö parandamine. Etteruttavalt ütlen, et on mõistetamatu, kui vähe teavad arstid ja sotsiaalvaldkonna töötajad üksteise tegemistest.

SKA süsteemis toimuv regulaarne sotsiaalteenuste analüüs näitab aasta-aastalt kulude kasvu. Üks kuluartikkel on rehabilitatsiooniteenused. Kui üldine rehabilitatsiooniteenuseid kasutanud inimeste arv on viimase kahe aasta jooksul vähenenud, siis rehabilitatsiooniteenuseid saanud laste arv on kahe viimase aastaga kasvanud: 2015. aastal 8932 last, 2016. aastal 9665 last ja 2017. aastal (veel lõppemata) 12 359 last. Sellises suurusjärgus puudega laste arvu kasv tingis analüüsi, et kes ja millised diagnoosid on selle põhjus. Tulemus näitas, et puude määramise aluseks olnud diagnooside loetelus on esikohal astma.

2017. aasta esimese poolaasta jooksul moodustavad kõigist laste ekspertiisidest astma diagnoosiga juhud 13,3%. Huvitav on astma diagnoosiga puude saanud laste elukoht maakondade lõikes: Ida-Virumaa 217 last, mis on 46% üldarvust, Tartumaa 76 last – 16% üldarvust, Harjumaa 34 last – 7%, Viljandimaa 24 last – 5% ja teised maakonnad jäävad vähemusse, alla 5%.

38% astma diagnoosiga lastest sai teenust – valdavalt füsioterapeudi teenust – koos majutusega oma elukohast kaugel asuvalt teenuseosutajalt. 2017. aasta esimesel poolaastal rehabilitatsiooniteenust saanud laste üldarvust on astma diagnoosiga lapsi 12%, kuid majutust kasutanute üldarvust on astma diagnoosiga lapsi 38%.

Rahasummad, mis on analüüsis välja toodud, räägivad ise, mis teenusega on tegemist: majutus astmahaigele puudega lapsele 33 540 eurot, majutus lapse saatjale 31 940 eurot, individuaalne füsioteraapia lapsele 23 787 eurot. Rahalises mahus järgnevad teenused on füsioteraapiaplaani koostamine, füsioteraapia perele, sotsiaaltöötaja nõustamine perele, psühholoogi teenus perele, grupi füsioteraapia, logopeedi teenus jne.

Kuidas on juhtunud, et lapseea astma tähendab automaatselt lapsele puude määramist, kui vanemad seda taotlevad? Kuidas on juhtunud, et korrektselt kasutatud baasraviga praktiliselt ilma piiranguteta elu elavad, sportivad, toimekad lapsed on muutunud puudega lasteks? Kas on perearstide puudulikud ja väheinformatiivsed epikriisid põhjus, et vanemad saavad taotlusse kirjutada suvalisi lapse abivajadusi?

Sain selgust küsimusele, kuidas nii mõnigi minu astma diagnoosiga lapse vanem vastuvõtul teatab, et nad käisid sanatooriumis füsioteraapiat saamas. Kui siis küsisin, et mis puue ja mis rehabilitatsioon, siis sain vastuseks, et lapsel on ju astma. Tundub, et oleme jõudnud puude määramise süsteemi negatiivse tulemuseni: perearst ei tea, kes tema patsientidest puuet taotleb ja kes ka saab.

Olen lugenud enda epikriise digiloos, võib-olla on tõesti jäänud piisavalt toonitamata, et laps on astma baasraviga täiesti kontrolli all, ei vaja lisaabi ega puuet. Eriti raske on mõista puude saamist, kui epikriisis on kirjas, et laps tegeleb aktiivselt spordiga. Toimiva ravi korral jääb ebaselgeks, milline funktsioonipiirang esineb, millist kõrvalabi laps vajab, et määratakse puue.

Lapsi, kellel astma pole raviga kontrolli alla saadud, on vähe. Samas on SKA töötajad ise nõus, et tervise infosüsteemist (TIS) nähtub paljude astmaga laste ebaregulaarne baasravi, mis tähendab, et laps saab juba ka ilma ravita hakkama. Et vanemate jaoks ei ole sageli oluline mitte haigusega tegelemine, vaid puude vormistamine. On levinud info, et sellega kaasnev hüve – sanatoorium – on lapsele puude taotlemist väärt.

SKA töötajate mure oli, et paljud arstid ise soovitavad vanematel lastele puue taotleda. Kas see on nii? Või on see mõne piirkonna probleem? Kas astma diagnoosiga lastele puude määramine on muutunud perele mugavusteenuseks?

Kui alguses oli küsimusi rohkem perearstidele, et ega astma ole ülediagnoositud, siis tegelikult olime üllatavalt ühisel meelel edasise tegevuse osas. Perearstidelt palutakse panna väga korrektsed epikriisid TIS-i ja kui ikka astma on kontrolli all, kui ravi ei ole regulaarne või on üldse lõpetatud, kui tavaelus ei esine mingeid piiranguid, siis panna see ka kirja. 6.–7. eluaastast alates on oluline spirogrammiandmete olmasolu epikriisis.

Arutelu tulemusena sai kirja SKA ekspertarstidele astmaga lastel puude tuvastamise juhis:

• sagedased päevased ja/või öised ning kehalisel aktiivsusel tekkivad astma sümptomid vaatamata regulaarsele ravile;
• astmahood ja ägenemised (vaatamata medikamentoossele ravile), mis vajavad haiglaravi või EMO sagedamini kui üks kord aastas;
• ägenemiste tõttu vajanud süsteemset kortikosteroidravi;
• kaasuv raske püsiv atoopia (AD, raske toiduallergia).