Kardioloogi ja perearsti vaade kardioloogia e-konsultatsioonile

Kardioloog Heli Kaljusaar: sageli ei sisalda e-saatekirjad piisavalt informatsiooni, et saaks adekvaatselt e-konsultatsiooni teha

Kas e-konsultatsiooni võimalus on end õigustanud?

E-konsultatsiooni võimalus on tähtis areng meedikute suhtluses, see on minu arvates olulisel määral parandanud eriarsti ja perearsti erialast suhtlust. E-konsultatsioon annab võimaluse nõustada perearsti edasise uuringute või ravitaktika osas. Sageli saavad patsiendi probleemid lahenduse ja teda polegi vaja saata eriarsti juurde. Kui aga e-saatekirja alusel jääb arvamus, et patsient vajab kiiremas korras eriarsti visiiti või lausa suunamist statsionaari uuringutele ja ravile, siis saab seda kiiresti korraldada. Seega, patsient ei pea ootama alul ligi kolm kuud eriarsti vastuvõttu ja seejärel alles uuringuid.

Millised on kardioloogiaalaste e-konsultatsioonidekitsaskohad? Mis võiksid olla lahendused?

Sageli ei sisalda e-saatekirjad piisavalt informatsiooni, et saaks adekvaatselt e-konsultatsiooni teha. Puudujääke on kõikides osades, nii kaebuste kirjeldamises, objektiivses leius (eriti auskultatsioonileius, st kas olulisi kahinaid on või ei ole), raviskeemis, eriti aga e-konsultatsiooni eesmärgi osas. Laused, et vaata täiendavat informatsiooni digiretseptuurist, digiloo epikriisist, pole e-konsultatsioonis lubatud.

E-konsultatsiooni saatekiri peab sisaldama kogu kokkulepitud infokogumit patsiendi haigusjuhu kohta.

On tulnud ette olukordi, et abikaasa käib perearsti juures ja selle põhjal vormistatakse e-konsultatsioon ilma patsienti nägemata. Kui patsient jõuab eriarsti vastuvõtule, siis väidab ta, et tema ei tahtnudki arsti juurde tulla ja pole huvitatud ka uuringutest. Meil on juhtum, kus patsient hospitaliseeriti koronaarangiograafiaks (SKG), kuna hoolitsev naine oli emotsionaalselt kirjeldanud perearstile patsiendi stenokardiavalusid. Kui patsient haiglasse tuli, oli kaebuste pakett hoopis midagi muud ja ta ei vajanudki SKG-d. Enne e-konsultatsiooni peab patsient ikka perearsti vastuvõtul käima, perearst ei tohi konsultatsioonile suunata abikaasa jutu põhjal.

E-saatekirja põhjal ravi üle võttes jääb sageli puudu informatsioonist patsiendi füüsilise ja vaimse võimekuse kohta: kas ta saab ambulatoorsetel uuringutel käimisega iseseisvalt hakkama, kas ta on füüsiliselt võimeline uuringu tegemiseks. Näiteks koormustestiks stenokardia kahtlusel on vaja teada, kas patsient on võimeline tegema koormustesti jalgrattal või liikuvrajal, ega tal ole tasakaaluhäireid, liikumise piiratust liigesehaiguste vm põhjuste tõttu. Kui on rindkerevalud ja kahtlus stenokardiale, siis soovime ravi üle võttes kõigepealt teha koormustesti, seejärel alles kardioloogi konsultatsiooni. Sellise järjestusega saame kohe kardioloogivisiidil anda hinnangu, kas tegemist on stenokardiaga ja suuname kohe SKG-le või kas patsient vajab veel täiendavaid uuringuid. Samas, kui saatekirjast ei saa infot, kas patsiendil on füüsilist võimekust seda koormustesti teha, siis kohe uuringule suunates läheb uuringu aeg raisku, kui patsient polegi võimeline koormustesti tegema.

Üks kitsaskoht on veel perearsti olematult väike uuringufond rahalises mõttes. Kahjuks ei saa perearstid ise paljusid uuringuid enne e-konsultatsiooni teha, kuna uuringufondi rahaline maht seda ei võimalda. Näiteks maksab täismahus ehhokardiograafia 87,14 eurot, kuid perearsti aastane uuringuteraha ühe patsiendi kohta on kuni 15 eurot.

Kardioloogina soovitan näiteks südamepuudulikkuse kahtlusel teha diagnoosi kinnitamiseks või välistamiseks ehhokardiograafia, kuid perearstil puudub selleks finantsiline võimekus. Seetõttu suunatakse patsient kardioloogile diagnoosi täpsustamiseks. Samas, bilateraalse jalgade turse, koormustaluvuse vähenemise, õhupuuduse põhjuseid on rohkem kui südamepuudulikkus ning ehhokardiograafia välistaks südamepuudulikkuse diagnoosi ja kardioloogi konsultatsiooni. Teine näide: südame auskultatsioonil kahinat kuuldes tuleb diagnoosi täpsustamiseks teha ehhokardiograafia ja kui tegemist on kerge kuni mõõduka asümptomaatilise klapirikkega, siis ei vaja patsient kardioloogi konsultatsiooni ja jälgimist, vaid dünaamilist ehhokardiograafia kordamist enamasti 3–5 aasta järel.

Ka virvendusarütmia esmadiagnoosimisel on ravijuhiste järgi soovitatav teha ehhokardiograafia. Üldiselt saavad perearstid virvendusarütmia käsitlemisega kenasti hakkama, aga kuna paljude raviotsuste juures on vaja teada patsiendi väljutusfraktsiooni ehk EF-i, siis sünnibki e-konsultatsioon või kardioloogile suunamine. Lahendus on perearstide uuringurahade suurendamine, et neil oleks võimalus iseseisvalt rohkem uuringuid tellida. Ühelt poolt anname paljude krooniliste haiguste esmakäsitluse ja ravi üle perearstidele ning ainult keerukad ja komplitseeritud juhud jätaksime eriarstidele, aga samas pole perearstidel neid patsiente võimalik piisavalt uurida piiratud eelarve tõttu.

Veel üks kitsaskoht on patsiendi e-konsultatsiooniga suunamine invasiivsetele uuringutele ja ravile. Jääb lahtiseks, kes peab selgitama patsiendile eelseisva uuringu ja ravivõimaluse riske ja kasu. Toon näiteks sellesama SKG-le suunatud patsiendi. Stenokardiakaebustega patsiendi, kellel on olemas suur aterosklerootilise südamehaiguse riskiprofiil ja kaasuvad haigused, võib tüüpiliste stenokardiakaebuste olemasolul, eriti kui kaebused tekivad igapäevaselt ja väiksel koormusel või rahuolekus, suunata SKG-le kohe, ilma koormustesti tegemata. Mina kardioloogina võtan ravi üle ja annan korralduse suunata statsionaari SKG-le. Minu antud e-konsultatsiooni korraldused täidab assistent, kel pole meditsiinilist haridust. Ta võtab patsiendiga ühendust ja annab talle teada statsionaari tulemise kuupäeva. Ta ei saa patsienti meditsiiniliselt nõustada, mis on selle protseduuri riskid ja miks on vaja seda uuringut või ravi teha.

Minul ei ole e-konsultatsiooni tehes kohustust patsientidele ise helistada ja selgitada eelseisvaid protseduure. Jääb loota, et perearst on kohusetundlik ja selgitab patsiendile eelseisvaid uuringuid, kuid sageli jääb see praeguse korralduse juures tegemata. Üks lahendus on e-konsultatsiooni vastusele lisada manus vastava uuringu patsiendiinfomaterjaliga, mille peab siis patsiendile välja trükkima ja edastama perearst. See tagab ühtlasi, et patsienti on eelnevalt informeeritud, milliseid uuringuid tegema hakatakse.

Mille üle saab heameelt tunda?

Heameelt saab tunda perearstide üle, kes võtavad oma tööd südamega. Need, kes on patsiendi mured ja probleemid läbi mõelnud, koostavad hea e-konsultatsiooni saatekirja ja püstitavad oma küsimused selgelt ning arusaadavalt. Sellistele e-konsultatsioonidele on meeldiv vastata, kuid kahjuks need e-konsultatsioonid vähemuses.

Millele peaks rohkem tähelepanu pöörama e-konsultatsiooni küsiv arst ja sellele vastav arst (kardioloog)?

E-konsultatsiooni küsival arstil palun täita nõuetekohane e-konsultatsiooni saatekiri: et see sisaldaks kogu vajaminevat informatsiooni. Toon siinkohal ära tervise- ja tööministri 2015. aasta määruse, mida peab sisaldama kardioloogi e-konsultatsiooni saatekiri.

Saatekirjal peab olema järgnev informatsioon:

1. käesoleva haiguse anamnees;
2. kaebused, olulised põetud ja kaasuvad haigused, elu- ja pereanamnees, tervist mõjutavad harjumused, pidevalt kasutatavad ravimid;
3. asjassepuutuv objektiivne leid (sh auskultatoorne leid, vererõhuväärtused, pulsisagedus);
4. EKG salvestusena või pildipangas;
5. teostatud muude uuringute tulemused vajadusel ja/või võimalusel (koormus-EKG, ehho-KG, EKG- ja RR-holterid);
6. eelnevad laborianalüüside tulemused sõltuvalt probleemist, soovitatavalt hemogramm, kreatiniin, lipiidid, kilpnäärmehormoonid, veresuhkur, Na, K;
7. muud konsultatsioonile suunamise kontekstis olulised varasemate uuringute tulemused;
8. info riskielukutse kohta (elukutselised auto-/bussijuhid, lendurid jne);
9. perearsti püstitatud konsultatsiooni eesmärk, diagnoos/hüpotees.

E-konsultatsioonile vastavalt arstilt eeldan selgeid juhiseid, milliseid analüüse, uuringuid tuleb lisaks teha, konkreetseid ravisoovitusi. Kui selgeid juhiseid pole võimalik anda, siis pigem võtta patsiendi ravi üle ja tegeleda ise edasi patsiendi uuringute ja raviga.

Milliseid muudatus- või parandusettepanekuid omalt poolt teeksite?

Eesti haigekassa peab tagama perearstidele paremad rahalised võimalused ise uuringuid tellida, siis saab teha sisukamaid e-konsultatsioone ning kardioloog ei peaks võtma ravi üle ainult sellepärast, et perearstil puudub rahaline võimekus uuringuid teha. Kui uuringu saab teha perearst, saab osadel juhtudel kahtlustatava haiguse välistada ja nii üldse vältida kardioloogi konsultatsiooni vajadust.

Tänapäeva meditsiini raviotsused on tõenduspõhised, lähtudes patsiendi kliinilisest seisundist ja uuringutest. Samas, kui pole võimalik patsientidele piisavalt uuringuid teha, siis e-konsultatsioon osutub pigem kohaks, mille kaudu saab uuringuid tellida, ehk eriarstist tehakse sekretär uuringute ja konsultatsioonidele suunamise vahendamisel.

Millisena näete e-konsultatsiooni tulevikus?

Arvan, et e-konsultatsioonide osakaal kindlasti suureneb lähiaastatel ja vähenevad n-ö tavalised kardioloogi konsultatsioonid polikliinikutes. Polikliiniku konsultatsioonideks jäävad pigem komplitseeritud kardiaalsed patsiendid, enamiku krooniliste haiguste uuringutest ja raviotsustest teevad perearstid ning neil on alati võimalus nõu küsida e-konsultatsiooni kaudu.

Ühe lisavõimalusena näen uuringute ja raviprotseduuride infomaterjalide lisamist manusena e-konsultatsiooni vastusele.

Perearst Liina Kask-Flight: ootan seda, et kui kardioloog peab vajalikuks edasist käsitlust enda eriala siseselt, siis see korraldatakse

Kas e-konsultatsiooni võimalus on end õigustanud?

Jah, e-konsultatsioon on kindlasti ennast õigustanud. Patsiendid, kelle tervis ei luba oodata kaks kuud kardioloogi järjekorras, aga kes pole samas ka nii kriitilises seisus, et lausa EMO-sse peaks suunama, pääsevad õigeaegselt ravile.

Millised on kitsaskohad kardioloogiaalastel e-konsultatsioonidel? Mis võiksid olla lahendused?

Probleemina näen tehtud uuringute manusena kaasa lisamist. Kõigil perearstidel pole veel EKG-aparaate, mis ühilduvad pildipangaga. Samuti võivad varasemad ehho-KG-d, Holter-monitooringud ja koormustestid olla paberkandjal ning nende kaasamine on üsna ajamahukas. Ilmselt lahendab selle probleemi aeg, sest uuringute vastused liiguvad siiski digilukku.

Perearsti seisukohast on kitsaskoht kindlasti ka uuringufondi suurus: kas perearst saab ära teha uuringud enne e-konsultatsioonile suunamist. Kardioloogi seisukohast on puudus ilmselt perearstilt saadava info hulk: kas patsiendi seisundit on piisavalt kirjeldatud, kas on olemas korralik objektiivne leid, kas kaasa pandud vereanalüüsid on hiljutised, kas kirjeldatud raviskeem on tõesti see, mida patsient kasutab. Kardiloog ei saa ju e-konsultatsiooni puhul täpsustavaid küsimusi esitada ei arstile ega patsiendile.

Mille üle saab heameelt tunda?

Heameelt teeb see, et e-konsultatsioon töötab, õige patsient jõuab õigel ajal õige arsti juurde. E-konsultatsiooni puhul on eriarst siiski sunnitud lugema ka perearsti saatekirja konsultatsiooniks.

Varem tekkis teinekord tunne, et enda esitatud küsimusele vastust ei saanudki: näiteks soovisid teada, kas oleks mõttekas suunata patsienti SKG-uuringule, aga epikriisis said vastuseks vaid hulga kardioloogi tehtud uuringuid ja raviskeemi (tihti muutmata kujul), kuid vastus küsimusele puudus. Tegelikult juhtub seda veel praegugi tavakonsultatsioonidega: tundub, et eriarst ei loe saatekirja, vaid pigem kuulab ainult patsienti ja nii olen saanud tagasiside epikriisis kardioloogilt küsimuse, et miks patsient võtab l-türoksiini, kui kilpnäärmehaigust ei ole? Samas, kui kardioloog oleks süvenenud saatekirja, oleks olnud leitav nii patsiendi kilpnäärmehaiguse kui ka dementsuse diagnoos.

Millele peaks rohkem tähelepanu pöörama e-konsultatsiooni küsiv arst ja sellele vastav arst (kardioloog)?

E-konsultatsioonile suunav arst peaks põhjalikult mõtlema, mis on need küsimused, millele ta vastust tahab, ja need võimalikult selgelt esitama. Kardioloogil pole e-konsultatsiooni puhul mingit kasu lausest „Suunatud kardioloogile konsultatsiooniks“. Tuleks täpsustada, mida tahetakse teada saada: kas soovitakse nõu uuringute osas (näiteks, kas on mõttekas mingit uuringut korrata), diagnostika osas (sel juhul kirjeldada ka enda hüpoteese ja tehtud uuringuid), raviskeemi osas. Võib ka küsida konkreetselt uuringuid, ja soovitangi nii kirjutada, kui oma uuringufondist ei jagu raha vajalikule uuringule suunamiseks.

Kardioloogilt ootan selget vastust esitatud küsimustele ja konkreetseid soovitusi. Samuti ootan seda, et kui kardioloog peab vajalikuks edasist käsitlust enda eriala siseselt, siis see korraldatakse. Vastust, kus soovitatakse panna registratuuri kaudu aeg plaaniliseks kardioloogi visiidiks, ei ole perearsti seisukohast eriti tore saada. Kui perearst lihtsalt patsiendile aega oleks tahtnud, saaks ta seda teha ka e-konsultatsiooni eest raha maksmata.

Milliseid muudatus- või parandusettepanekuid omalt poolt teeksite?

E-konsultatsiooni käivitumisel räägiti pikalt aja- ja rahakulu vähenemisest. Soovin, et eriarstil tekiks juba e-konsultatsiooni põhjal õigus ja võimalus tellida ette uuringuid nendele patsientidele, kelle ülevõtmist eriarst peab vajalikuks. See süsteem töötab Soomes väga hästi: vereanalüüside ja muude uuringute saatekirjad tulevad postiga koju. Kui saata e-konsultatsioonile klapirikkega haige, siis kardioloogil võiks olla võimalus kohe tellida südame ultraheliuuring ja patsient saabuks eriarsti vastuvõtule juba koos uuringuvastustega. Üks visiit vähem säästaks nii aega kui ka raha. Lisaks peaks eriarstil olema vajadusel võimalus suunata e-konsultatsiooni põhjal patsient teise erialaspetsialisti juurde edasi, mitte perearstile tagasi ainult saatekirja jaoks.

Praegu ei saa konsulteeriv arst väljastada retsepti. Samas on osad ravimid teatud diagnooside korral eriarsti esmasel määramisel suurema soodustusega ja seetõttu võiks kaaluda ka e-konsultatsiooni põhiselt retseptide väljastamise õigust.

Millisena näete e-konsultatsiooni tulevikus?

E-konsultatsiooni ühe tulevikusuunana näen võimalust aktiivselt Skype’i või mõne muu platvormi kaudu arutada patsiendi probleeme koos eriarstiga, kuid see jääks siiski arst-arst-konsultatsiooniks. Tegelikult arvan, et enamik konsultatsioone võiks toimuda e-konsultatsioonina, näen selles osas veel suurt kasutamata potentsiaali.

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.