Kadri Saks: Eestis on laste vähiravi heal tasemel

Artikkel ilmus märtsi Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Kui sageli haigestuvad Eestis lapsed pahaloomulistesse kasvajatesse ja millised on sagedasemad haigused?

Kirjanduses loetakse lapseeaks vanust 0–14 k.a. Meie ravime lapsi vanuses 0–18. Eesti vähiregistri andmetel on lastel vanuses 0–14 eluaastat keskmiselt 35 vähijuhtu aastas. Kui arvestada sinna juurde ka noorukid, siis on see arv umbes 56 juhtu aastas. Need arvud ei tundu väga suured, aga meil on väike populatsioon ning vastavalt populatsioonile me laste haigestumise poolest teistest riikidest ei erine. Kõige sagedasem lapseea kasvaja on äge lümfoblastne leukeemia. Soliidtuumoritest on sagedasimad kesknärvisüsteemi kasvajad. Sageduselt kolmandal kohal lapseeas on lümfoomid.

Ja siis on sellised harvad haigused, mis ongi peamiselt ainult lapseea haigused. Soliidtuumoritest kuuluvad sinna hulka embrüonaalse geneesiga soliidtuumorid ehk siis nefroblastoom, neuroblastoom, retinoblastoom, hepatoblastoom jne.

Kus lapsed Eestis vähiravi saavad?

Eestis ravitakse ja uuritakse kasvajaga lapsi ning noori põhiliselt kolmes keskuses: Tallinna Lastehaiglas, Tartu Ülikooli Kliinikumis ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglas.

Ainus üksnes laste hematoloogilistele-onkoloogilistele haigustele spetsialiseeritud osakond on Tallinna Lastehaiglas. Tartu Ülikooli Kliinikumis ravitakse onkoloogiliste haigustega lapsi hematoloogia ja luuüdi transplantatsiooni osakonnas. Kõik Eestis lastele tehtavad siirdamised toimuvad Tartu Ülikooli Kliinikumis.

Noorukite ravi jaguneb kolme haigla vahel – lisaks lastehaiglale Tallinnas ja Tartu Ülikooli Kliinikumile ravitakse neid ka Põhja-Eesti Regionaalhaiglas. Põhjus on selles, et noortel esineb ka täiskasvanutüüpi kasvajaid ja sellepärast oleme täiskasvanute tohtritega omavahel kokku leppinud, et kui on tegemist noorukiga, kes vanuse poolest lastehaigla patsient, aga tal on täiskasvanutüüpi kasvaja, siis saadame ta ikkagi ravile sinna, kus teadmised selle haiguse ravist on kõige paremad.

Kuidas tuleks tegutseda, kui arst kahtlustab lapsel kasvajat?

Kasvaja kahtlusega last ei pea kirja panema täiskasvanute onkoloogile, vaid selleks on eraldi eriala: laste hematoloogia-onkoloogia. Kui teil on kasvaja kahtlusega laps, siis ärge pange teda järjekorda, vaid kirjutage meile otse, et teil on selline patsient, või tehke kasvõi e-konsultatsioon lastearstile. Nii saame tegeleda lapsega kiiremini, saame võtta ta erakorraliselt päevaravisse ja teha talle uuringud tõhusamalt, et saada kiiresti teada diagnoos ja alustada ravi. Eestis on kaks keskust, Tallinna Lastehaigla ja Tartu Ülikooli Kliinikum, kuhu need haiged võib kohe saata. Meie kontaktid on haiglate kodulehtedel kättesaadavad.

Kui sageli on diagnoosimise käigus vaja välisriikide laborispetsialistide abi?

Tänapäeval saame teha diagnostikat Eestis juba niimoodi, et liigub materjal, mitte laps. Enamiku uuringuid teeme Eestis. On mõned kitsad geneetilised uuringud, millega võib vaja minna mõne suurema, väljaspool Eestit asuva labori abi, et saada täpsem vastus. Siinsed laborid on oma töö üles ehitanud niimoodi, et neil on väljaspool Eestit oma koostöölaborid, ning arstid ei pruugi sageli täpselt teadagi, kellega laborid koostööd teevad ja kust see vastus lõpuks tuleb. Laborid otsustavad, kus on kõige õigem mingeid uuringuid teha.

Eestis on spetsiifilised teadmised koondatud kindlatesse keskustesse. Osa uuringutest tehakse Põhja-Eesti Regionaalhaiglas, teine osa Tartu Ülikooli Kliinikumis ehk siis vastavalt sellele, milline on laboratooriumi uuringusuund. See töökorraldus on minu meelest hea ja kuna Eesti on nii väike, siis siin me ei peagi saama teha kõiki uuringuid kõikides laboratooriumites. Tallinna Lastehaigla laboratooriumis teeme väga vähe onkodiagnostilisi uuringuid, need uuringud toimuvad ikkagi suurtes keskustes, kus on väljaõppinud spetsialistid ja vajalik tehnika.

Kui räägime soliidtuumoritest, siis Tallinna Lastehaigla biopsiamaterjal liigub enamasti Põhja-Eesti Regionaalhaigla laborisse. Geneetilised uuringud tehakse Tartu Ülikooli Kliinikumis. Ajukasvajate korral saadame tihti materjali Saksamaale, kus on välja töötatud kompleksne uurimissüsteem, et me ei peaks saatma analüüsi mitu korda erinevatesse laboratooriumitesse ja et ei peaks materjali ära jaotama, kuna materjali on sageli väga vähe ning me ei saa võtta seda mitu korda.

Milline on suhtlus spetsialistide vahel, et lahendada keerulisemaid haigusjuhte?

Üldiselt on väga suur osa meie tööst patsientide arutelud. Arutelukohaks on meil peamiselt konsiilium, kuhu haarame spetsialistid, keda võib raviprotsessis vaja minna. Arutatakse läbi patsiendi ravi võimalused, ajastus jne. Nende spetsialistide hulgas on laste hematoloog-onkoloog, kirurg, radioloog, kiiritusravi arst, patoloog.

Rahvusvahelist nõu vajame ebatüüpilistel juhtudel, kui me ei leia Eestis vastuseid kõikidele küsimustele. Selleks on olemas Euroopa rahvusvaheline konsultatsioonisüsteem European Reference Networks (ERNs), mille alla kuulub ka Paediatric Cancer (ERN PaedCan). ERN PaedCani konsultatsioonisüsteemis osalevad Tallinna Lastehaigla ja Tartu Ülikooli Kliinikum. Sealt saame vajadusel nõu küsida ja samamoodi jagame seal ka oma teadmisi ning arutame teiste riikide keerulisi haigusjuhte.

Eesti laste hematoloogid-onkoloogid kuuluvad ka Põhjamaade laste hematolooge-onkolooge ühendavasse organisatsiooni Nordic Society of Paediatric Haematology Oncology (NOPHO). Seal toimuvad meil Eesti, Läti, Leedu või Põhjamaade keeruliste juhtude korral arutelud erinevates töögruppides. NOPHO kaudu saame küsida nõu ka kiiritusravi teemadel. Samuti on meil koostöö Taani kiiritusravi tohtritega seoses prootonraviga. Kuna prootonravi Eestis ei tehta, siis käivad prootonravi vajavad Tallinna Lastehaigla patsiendid ravi saamas Taanis Aarhusis.

Seega on peamiselt arutelud kas oma haigla sees, Eesti haiglate vahel või Euroopa kolleegidega. Ameerikas me tavaliselt ei konsulteeri, kuna ameeriklastega ei ole meil sellist süsteemi üles ehitatud ja minu meelest toimib meie Euroopa konsultatsioonisüsteem hästi, aga loomulikult võivad perekonnad Ameerika spetsialistidega ise konsulteerida, me oleme alati vajadusel nõus toetama.

Kui sageli ja milliseid patsiente suunatakse ravile välismaale? Kuidas toimub selle üle otsustamine?

Väljaspool Eestit saavad meie lapsed vähiravi ikkagi üsna harva. Eestis on suurepärased spetsialistid ja laste vähiravi on väga heal tasemel. Kui on vaja saata ravile väljaspoole Eestit, siis tuleb arvestada, kus asub kompetentsikeskus. Enamasti saadame patsiente Euroopasse, väga harva ka Ameerikasse. Kõige sagedamini käiakse Taanis prootonravi saamas, aga välismaal käiakse ka operatsioonidel, näiteks kui on vaja väga spetsiifilist neurokirurgilist operatsiooni, mida Eestis teha ei saa. Sel juhul annab Eesti neurokirurg meile viite, kuhu patsient saata, ning aitab seda korraldada.

Otsustamine toimub konsiiliumis. Arutame läbi, mida saame teha meie kohapeal, kas patsient on vaja saata ravile välismaale ja kui on vaja saata, siis kus oleks kõige parem ravi teha. Sellises olukorras maksab ravi eest tervisekassa ja kui perel on vaja abi sõidu- ja elamiskulude jaoks, siis aitab Eesti Vähihaigete Laste Vanemate Liit. Minu meelest ei ole ühelgi haigel välismaale ravile minemata jäänud sellepärast, et perekonnal ei ole selleks ressursse, siis on alati appi tulnud vähihaigete laste vanemate liit.

Kas ja millised ravivõimalused võiksid lähitulevikus olemas olla ka Eestis?

CAR-T ravi kättesaadavus on esimene, mis mulle kohe meelde tuleb. Kõige sagedamini on seda vaja ägeda lümfoblastleukeemia ja lümfoomi ravis. Praegu on lähim keskus Soome, kuhu seda ravi vajavaid patsiente saab saata.

CAR-T ravi areneb väga kiiresti, selle võimalused ja ampluaa laieneb kogu aeg. Seda ravi ei vaja ainult lapsed, vaid ka täiskasvanud. Väga sooviks, et see ravivõimalus oleks Eestis juba kättesaadav, ja arvan, et selle arendamine Eestis on prioriteet. Kindlasti nõuab see riigipoolset toetust. Kui CAR-T ravi Eestisse tuleb, siis mitte Tallinna Lastehaiglasse, vaid haiglasse, kus tehakse ka siirdamisi. Meie tingimustes on see tõenäoliselt Tartu Ülikooli Kliinikum. Usun, et nad juba kindlasti töötavad selle nimel.

Kas siin elavatel patsientidel on jäänud ka ravi saamata, sest nad on sündinud vales riigis?

Ühe patsiendi haigusloole mõeldes kahetsen siiamaani, aga sel ajal, kui oli vaja teha otsuseid, lähtusime hetkeolukorrast, -teadmistest ja -võimalustest. Küsisime tervisekassast CAR-T ravi, sealt aga vastati, et sellel ei ole piisavalt tõenduspõhisust ja samahästi võite teha siirdamist, mis tõesti oli sellel ajal enam-vähem võrdne. Meile arstidena tundus, et CAR-T on sellele patsiendile sobivam. Laps läks siirdamisele ja suri siirdamisjärgsetesse tüsistustesse. Ikka mõtlen, et kui tookord ei oleks tervisekassa CAR-T ravist ära öelnud, siis võib-olla oleks olukord olnud teistsugune. Aga kellel meist ei oleks olnud selliseid olukordi, kus teadmised ja veendumused tulevad hiljem kui patsiendid.

Samas arvan, et oleme teinud kõik selleks, et meie lapsed saaksid sama ravi mis mujal. Esimeses ravivalikus oleme teiste riikidega võrdsete võimalustega. Kui aga haigus tagasi tuleb ning on vaja proovida teist või kolmandat ravivalikut, siis me enam teiste kõrgelt arenenud riikidega nii võrdsed ei ole.

Need, mis teevad kõrge SKT-ga suurte riikide patsientide seisu paremaks, on uuringud, mida seal on oluliselt rohkem. Nii väikesesse populatsiooni nagu Eesti rahvusvahelisi ravimiuuringuid lasteonkoloogias eriti ei pakuta ja isegi kui pakutaks, siis praegu meil ei ole uuringutes osalemiseks piisavalt inimesi, nii arste kui ka patsiente. Selles mõttes on Eesti patsiendid tõenäoliselt kehvemas seisus. Omalt poolt teeme kõik, et patsiendid, kes uudisravimeid vajavad, jõuaksid rahvusvahelistesse uuringutesse väljaspool Eestit.

Kuidas on Eestis olukord ravimite kättesaadavusega?

Mulle tundub, et mujal maailmas on uued ravimid paremini kättesaadavad kui Eestis. Siiski, arstina on läinud minu elu oluliselt kergemaks kui aastaid tagasi, mil oli väga raske leida ravimitele rahastust. Praegu, kui arvame, et uudisravim on vajalik, siis ei pea ootama tervisekassa vastust, vaid ravimi kompenseerib tavaliselt Eesti Vähihaigete Laste Vanemate Liit. Rahastust puudutavat turvatunnet hoiavad üleval ka teised heategevusorganisatsioonid, nagu Tallinna Lastehaigla Toetusfond, Tartu Ülikooli Lastefond, Vähiravifond Kingitud Elu jt.

Sellegipoolest leian, et riiklik süsteem uute ravimite kättesaadavuse tagamiseks on nõrk. Harvikhaiguste korral, milleks on kõik laste onkoloogilised haigused, peaksid olema tervisekassa otsused personaalsemad. Võiks rohkem usaldada ja hinnata spetsialistide arvamusi otsuste tegemisel. Arstina mõtlen, kas on õiged ja ka õigustatud sellised otsused, et enne uue ravimi taotlemist peavad olema kasutatud kõik vanad ravivõimalused, kui kirjanduse andmetel me juba teame, et uus ravim on tõenäoliselt efektiivsem.

Lisaks teeb murelikuks see, et sagenevad ka vanade ravimite tarnehäired. Arstina on väga keeruline, kui puudub turvatunne, et kas sul on üldse ravimit, millega patsienti aidata. Lastearstina on suhteliselt igapäevane mure suukaudsete ravimite sobivate ravimvormide puudumine. Kui sinna lisandub veel tarneraskus või ravimid, mis pole registreeritud oma pika ajaloolise tausta ja täiskasvanutel vähese kasutamise tõttu, siis jääbki osa ravivõimalusi lastel kasutamata.

Näiteks suukaudsed ravimid lastele, mida kasutatakse sarkoomide säilitusravis. Me alustame sellest, et teeme kõigepealt taotluse tervisekassale ja ravimiametile, kust saame vastava loa ravimid Eestisse tuua ja patsientidele kompenseerida. Nende ravimite hankimine võttis aga apteegil viimati aega üle poole aasta. Kahjuks selleks ajaks oli vajaliku ravi alguse aeg ammu üle läinud. Õnneks on probleemid ravimitega tegelikult harvad, kuigi meelde jäävad need alati väga eredalt.

Millised murekohad veel kiiret lahendamist nõuavad?

Tulevikku vaadates siiski murekohti jagub. Kuigi lapsi ei ole liiga palju, on nende käsitlus oluliselt aeganõudvam ja keerukam kui tavalisemate haiguste korral. Tänapäevani pole tervisekassa veel mõistnud, et igapäevaselt harvikhaigustega tegelevatel arstidel on teistsugune koormus kui sagedasemate haigustega tegelevatel arstidel ning et rahastus peaks olema erinev, sellest tulenevalt saab personalipuudus järjest teravamaks probleemiks. Selleks et meie erialal jätkuks arste ja õdesid, on vaja koormuse küsimused kiiresti lahendada, muidu on väga keeruline leida noori, kes oleksid nõus seda eriala edasi viima.