Kadi Ristal: perioraalse dermatiidi esmaravi on nullravi

Autor: Kadi Ristal, Tartu Ülikooli Kliinikumi nahahaiguste kliiniku dermatoveneroloog. Artikkel ilmus juuni Perearstis.

Epidemioloogia

POD-i esineb üle maailma kõikide rasside ja etniliste gruppide seas. Enamasti haigestuvad naised vanuses 15–45 aastat, vahel võib POD esineda ka lastel ning vanematel inimestel. Mehed haigestuvad harva.

Põhjused

Perioraalse dermatiidi põhjused on ebaselged. On leitud, et nahabarjääri puudulikkus ning atoopiale kalduvus võivad soodustada POD-i kujunemist. Sagedasimaks POD-i põhjuseks peetakse toopiliste kortikosteroidide kasutamist. Tüüpiliselt kasutatakse papuloosse ja kergelt ketendava dermatoosi korral ebaadekvaatselt raviks esmalt lokaalset kortikosteroidi, lööve aga ägeneb või tekib taas, kui ravi püütakse katkestada. On arvatud, et kortikosteroidkreemid põhjustavad epidermaalse barjääri kahjustust ja seeläbi soodustavad POD-i kujunemist. Selgem põhjuslik seos esineb tugevatoimeliste preparaatidega.

Lisaks toopilistele kortikosteroididele võivad POD-i provotseerida nahale jäänud seebijäägid, fluoreeritud hambapasta, ebasobiv kosmeetika (sh niisutavad kreemid, puhastusvahendid, päikeseblokaatorid), fusobakterid, candida albicans, naistel hormonaalsed kõikumised ning oraalsed kontratseptiivid. Ägestada võivad ka kuumus, tuul ja UV-kiirgus.

Kliiniline leid

Tüüpiline perioraalse dermatiidi väljendus on grupeeritud 1–2 mm suurused punetavad paapulid, paapulovesiiklid või paapulopustulid koos kerge ketuga või ilma selleta. Enamasti paikneb lööve perioraalses regioonis, välja arvatud kitsas ala huulte vahetus ümbruses 3–5 mm ulatuses, mis jääb lööbevabaks.

Harvem esineb POD ninaümbruses (perinasaalselt) ja silmade ümbruses (periorbitaalselt). Haigus kulgeb asümptomaatiliselt või kerge kuni mõõduka kõrvetus- või põletustundega lööbepiirkondades. POD paraneb enamasti armistumata.

Diagnoosimine

Perioraalset dermatiiti diagnoositakse valdavalt anamneesi ja tüüpilise kliinilise leiu põhjal. Lisaks eelnimetatud kliinilistele ilmingutele tüüplokalisatsioonides on POD-ile iseloomulik komedoonide puudumine. Nahabiopsiat enamasti teha ei ole vaja, välja arvatud ebaselgetel diagnostilistel juhtudel. Seroloogilised uuringud ei ole POD-i diagnoosimisel informatiivsed.

Diferentsiaaldiagnostika

● Akne – sage näonaha dermatoos, mille korral esinevad komedoonid, põletikulised paapulid ning pustulid. Olgugi et komedoonide esinemine nahal toetab akne diagnoosi, võivad akne ja POD eksisteerida koos. Erinevalt aknest ei põhjusta POD enamasti armistumist.

● Rosaatsea – paapulopustulaarse rosaatsea korral paiknevad põletikulised paapulid ja pustulid näol tsentraalselt, lisaks esineb erüteem ja teleangiektaasiad. Lööbe lokaliseerumine põskedel, mitte suuümbruseses, viitab eelkõige rosaatseale.

● Seborroiline dermatiit – sage põletikuline dermatoos, mille korral erüteem ja kett paikneb tüüpiliselt perinasaalselt. Lööbeelementideks on sagedamini laigud ja naastud. Erinevalt POD-ist ei ole peenpaapulid ega perioraalne lokalisatsioon haigusele tüüpilised. Seborroilise dermatiidi diagnoosi toetab lööbe paiknemine lagipeas, kulmudes, nasolabiaalvoltides ning rinnakul.

● Allergiline kontaktdermatiit – tegemist on reaktsiooniga nahaga kontaktis olevale spetsiifilisele allergeenile. Lööve esineb põletikuliste paapulite, vesiiklite, eksudatsiooni ning koorikutega. Lööbega kaasneb enamasti ka intensiivne sügelus, mida POD-i korral ei esine. Prevaleerub ketendus ning lesioonid ei parane antibakteriaalse raviga.

● Ärrituskontaktdermatiit – lööbe kliiniline pilt sõltub välisest ärritajast ja lokalisatsioonist. Võivad esineda paapulid, vesiiklid, kett, erüteem või ödeem. Erinevalt kontaktallergilisest dermatiidist ning sarnaselt POD-ga prevaleerub põletus-, mitte sügelustunne. Diagnoosi panekuks on oluline täpne anamnees. Näiteks konktaktärritusdermatiit kroonilise huulelimpsimise tulemusena võib meenutada POD-i.

● Impetiigo – sage stafülo- või streptokokkinfektsioon nahal, esineb sagedamini lastel. Tüüpiline lööbelokalisatsioon on ninaümbrus. Lööbeelementidena esinevad erosioonid, villid ning kollakad koorikud. Diagnoosi kinnitab bakteriaalne külv.

● Naha seenhaigus ­ kere või habeme tiinea võib esineda põletukuliste paapulite või pustulitena näol. Dermatofüütia on peaaegu alati asümmeetrilise paiknemisega. Diagnoosi kinnitab KOH-preparaat.

Ravi üldpõhimõtted

Perioraalne dermatiit võib taanduda mõne kuu vältel ilma farmakoloogilise ravita, kui lõpetada toopilise kortikosteroidi kasutamine ning kõrvaldada muud ägestavad faktorid. Kuna lööve on visuaalselt häiriv ning haiguse kulg varieeruv, siis pöörduvad patsiendid ravi saamiseks sageli dermatoloogi või perearsti vastuvõtule, et kiirendada sümptomite taandumist.

Uuringuid POD-i ravivõimaluste kohta on vähe. Suukaudsed tetratsükliinirea preparaadid, lokaalne pimekroliimus ning toopiline metronidasool on enim kasutatavad ja efektiivseimad preparaadid.

Ravi perearstipraksises

POD-iga täiskasvanute ning laste esmane käsitlus võiks olla toopiliste kortikosteroidide kasutamise lõpetamine. Patsienti tuleks nõustada lõpetama kõikide seniste, potentsiaalselt nahka ärritavate või okluseerivate nahahooldustoodete ning kosmeetikumide kasutamine. „Nullraviks“ nimetatud lähenemist toetavad mitmed platseebokontrollitud randomiseeritud uuringud, kus patsiendid, kes said platseebot, paranesid kahe kuni kolme kuuga ilma aktiivset ravi saamata. Olgugi et toopiliste kortikosteroidide kasutamise lõpetamine on aktsepteeritud ja see on haiguse üle kontrolli saavutamise oluline osa, tekib seejärel sageli lööbe ägenemine ehk rebound-efekt. Seda juhtub enam olukordades, kus patsient on eelnevalt pikalt kasutanud suure või keskmise tugevusega toopilist kortikosteroidi. Sellisel juhul võiks kortikosteroidi kasutamise lõpetada astmeliselt.

Potentsiaalsete nahaärritajate elimineerimine tähendab sisuliselt naha pesemist puhta veega ning näonahatoodetest vaid näopiima ehk mitteokluseeriva niisutaja kasutamist ainult siis, kui selleks on vajadus. Ulatuslik kosmeetikumide ja nahahooldustoodete vältimine ei ole siiski kõikidele patsientidele vastuvõetav.

Farmakoloogiline ravi

Kliinilise paranemise kiirendamiseks on võimalik alustada farmakoloogilise raviga. Kerge kuni mõõduka raskusega POD-i korral, kui lööve on väheulatuslik ning ei põhjusta patsiendile olulisi kaebuseid, võiks alustada toopilise raviga. Lokaalse ravi eelistamine on soovitatav eelkõige süsteemse raviga kaasneda võivate kõrvaltoimete vältimiseks. Lokaalset ravi võib alustada ka perearst, kui diagnoos on selge.

Esmavalikupreparaat on toopiline pimekroliimuskreem. Alternatiivne valikpreparaat on toopiline metronidasoolgeel. Pimekroliimuskreemi kasutamisel kaks korda päevas on täheldatud kiiremat paranemist kui teiste lokaalsete preparaatidega, lisaks on see sobivaim ravim eelneva toopilise kortikosteroidi kasutamise järel. Pimekroliimuse kasutamisel peaks raviefekt olema nähtav ühekuulise kasutamise järel. Kerge kuni mõõduka POD-i ravikuur metronidasooli 0,75% geeliga üks kord päevas võiks kesta vähemalt kaheksa nädalat, vajadusel kauem. Toopilistest ravimitest on kerge POD-i korral kasutatud ka erütromütsiini, klindamütsiini ja aselaiinhapet.

Süsteemse ravi ordineerimiseks on soovitatav suunata patsient dermatoloogi vastuvõtule.

Keskmise kuni raske POD-i puhul, kui nahal on hulgaliselt paapuleid, haaratud on laiad piirkonnad või esineb häirivaid sümptomeid, võiks eelistada suukaudset ravi. Kerge kuni mõõduka POD-i korral võiks suukaudset ravi eelistada juhtudel, kui lokaalne ravi ei ole andnud oodatud tulemust.

Esmavalikurea süsteemseteks preparaatideks on tetratsükliinirea preparaadid (doksütsükliin). Olgugi, et suukaudsed tetratsükliinid on hea efektiivsusega POD-i ravis, ei ole nende toimemehhanism selge. Tavapäraselt kestab ravikuur doksütsükliiniga subantimikroobses doosis 6–12 nädalat. Enamasti on ravi hästi talutav, vahel võib esineda gastrointestinaalseid kaebuseid. Ühe olulise kõrvaltoimena tuleb doksütsükliini puhul arvestada fotosensitiivsuse ja naha düspigmentatsiooniga. Alla üheksa-aastastel lastel on tetratsükliinirea preparaadid vastunäidustatud, lastel tuleks süsteemse ravi vajadusel eelistada suukaudseid makroliide (erütromütsiini või asitromütsiini). Kui antibakteriaalne ravi on ebaefektiivne või vastunäidustatud, võib kasutada väikeses doosis isotretinoiini.

Kokkuvõte

Perioraalne dermatiit on sage dermatoos, millel on enamasti kergesti äratuntavad kliinilised tunnused: ­ peenpaapulid suuümbruse piirkonnas. POD-i ravi hulka ei kuulu kortikosteroidkreemid. Esmane soovitus POD-iga patsiendile võiks olla „nullravi“ ehk kõikide näohooldustoodete, kortikosteroidkreemide ja päikesekaitsekreemide kasutamise lõpetamine. Lööbe taandumiseni tuleks nägu pesta puhta sooja veega. POD allub ravile hästi, aga nähtavad ravitulemused võivad ilmneda alles mitme nädala möödudes. Lööbe taandudes tuleks näopuhastamisel eelistada seebivabasid puhastusvahendeid. Päikesekreemi valikul tuleks eelistada vedelikke või geele.

Kasutatud kirjandus

1. Bolognia J, Jorizzo JL et al. Dermatology third edition, 2012; 566–569
2. Sharma R, Abrol S, Wani M. Misuse of topical corticosteroids on facial skin. A study of 200 patients. J Dermatol Case Rep. 2017 Mar; 11: 5–8
3. Hall CS, Reichenberg J. Evidence based review of perioral dermatitis therapy. G Ital Dermatol Venereol. 2010 Aug; 145 (4): 433-44. Review. PubMed PMID: 20823788
4. Oppel T, Pavicic T, Kamann S, et al. Pimecrolimus cream (1%) efficacy in perioral dermatitis- results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 1175