Kaalukirurgia aitab tõhusalt rasvumist ravida

Artikli autor: Ilmar Kaur, Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja AS Bariatric Services kirurg

Rasvunute (kehamassiindeks KMI > 30 kg/m²) osakaal Eesti täiskasvanute on seas on Tervise Arengu Instituudi andmetel viimastel aastatel püsinud stabiilsena 20% piires (1). Ehkki OECD riikide rasvumise ja ülekaalulisuse pingereas asume sellega pigem saledamas kolmandikus (2), on Eesti jaoks tegemist suure ja kuluka probleemiga.

Kaotatud eluaastad, suurem haiguskoormus, vähenenud tööviljakus ning halvenenud elukvaliteet on näited ülemäärase kehakaalu negatiivsetest tervise- ja majanduslikest mõjudest. OECD hinnangul kaotati Eestis 2013. aastal tasakaalustamata toitumisest, ülemäärasest kehakaalust ja vähesest liikumisest tingituna üle 47 400 eluaasta, mis tähendas nimetatud aastate vääringus saamata jäänud 684 miljonit eurot.

Rasvumine eeldab positiivset energiabilanssi ehk olukorda, kus toiduenergia tarbimine on suurem kui kulutamine. Esmapilgul olemuselt lihtne probleem osutub tegelikus elus kompleksseks ja tihti lahendamatuks. Kõiki kehakaalu kujundavaid tegureid, nagu pärilikkus, keskkond, käitumine, ravimid ja stress, muuta on keeruline.

Rasvumise kui probleemi kasvav teadvustamine ning ennetavad (tervishoiu)poliitilised tegevused koos olemasolevate ravimeetoditega on heal juhul suutnud rasvumise kasvu pidurdada, kuid mitte selle levikut vähendada. Üksikisiku tasemel on kaalulangetamine võimalik, kuid populatsiooni tasemel on sama palju või enam neid, kes samal ajal rasvuvad.

Kõige tulemuslikum tänapäevane rasvumise ravimeetod on kaalukirurgia ehk bariaatriline kirurgia (baros kreeka keeles „kaal, raskus”), mille puhul on tegemist kirurgiliste manipulatsioonidega maol ja peensoolel eesmärgiga saavutada oluline ja püsiv kaalulangus.

Kaalukirurgiaga koos kasutatakse sageli mõistet metaboolne kirurgia, mille eesmärk on keha sisemise keskkonna muutmine võimaliku tervisekasu eesmärgil, näiteks 2. tüüpi diabeedi remissiooni näol. Kirurgide võimalused operatsioonimeetodite valikul on kasinad ja tegemist on tavaliselt ühe ja sama operatsiooniga, millega saavutatakse nii kaalulangus kui ka samaaegne kaasuvate metaboolsete häirete (2. tüüpi diabeet, düslipideemia jt) korrigeerumine.

Rasvumise ravi

Püsiv kaalulangus nõuab terviklikku lähenemist. Ajaliselt võib igasuguses kaaluravis eristada kahte faasi: lühiajaline kaalulangetamise faas ja pikaajaline kaalulanguse säilitamise faas. Esimene põhineb eeskätt päevase kalorihulga piiramisel, teine aga kehalisel aktiivsusel ja mõistlikel söömisharjumustel.

Kaalulangetuse meetodi valikul mängib rolli nii liigsete kilode hulk kui kaalulangetuse eesmärk – olgu selleks rahulolematus oma välimusega, raskused igapäevaste kehaliste toimingute sooritamisel või soov saada leevendust rasvumisega kaasas käivatest haigustest. Tegelikus elus on põhjused muidugi omavahel rohkemal või vähemal määral kombineeritud.

Milline on piisav kaalulangus? Üheselt vastata on keeruline, näiteks kui räägime rasvumisest tingitud terviseprobleemidest, siis leevenduvad need tunduvalt juba 10% kaalulanguse järel.

Esteetilisi ja funktsionaalseid eesmärke samas 10% kaalulangus samas alati täita ei pruugi. 100 kg kaaluva pikemat kasvu isiku puhul tähendab 10% kaalulangust normaalkaalu saavutamist, samas 150 kg kaaluva patsiendi puhul on selleks vaja kaotada 60 kg.

Rasvumise ravi võib vaadelda püramiidina, mille aluseks ja õnnestumise eelduseks on püsivad käitumuslikud muutused: tervislik toitumine, suurem kehaline aktiivsus, kvaliteetne uni ja stressijuhtimine.

Pikaajaline (10 a) kaalulangus püsiva eluviisimuutuse korral on väheste olemasolevate uuringute põhjal võrrelduna kontrollgrupiga kuni 2,5% kehakaalust (3, 4).

Püramiidi järgmise ja oluliselt kitsama astme moodustavad kaalulangetusravimid, millega lühiajalistes uuringutes (kuni 2 aastat) kaotatakse kontrollgrupiga võrrelduna 2–12,4% algkaalust (5, 6). Nii tulemuslikkuse kui ka vähese kättesaadavuse poolest ravipüramiidi tipus asuv kaalukirurgia võimaldab 20–30% kehakaalu langust kümme ja enam aastat pärast operatsiooni (7, 8). Ravimeetodite kaugtulemuste võrdlemine on keeruline, kuna erinevalt kirurgiast piirdub eluviisimuutuste ja ravimite mõju hindavate uuringute jälgimisperiood tavaliselt 1–2 aastaga.

Peab tunnistama, et ideaalset rasvumise ravimeetodit, mis võimaldaks korraga nii märkimisväärset kaalulangust, pikaaegset tulemust, väheseid kõrvaltoimeid, oleks mittekirurgiline ja odav, meil praegu pole. Kaalulangetuse teekond peab olema terviklik, alustades esmalt ja alati baasravist. Kui see soovitud tulemust ei anna, tuleks lähtuvalt eesmärkidest, eelistustest ja võimalustest mõelda raviredeli järgmistele astmetele – olgu selleks ravimid või kaalukirurgia.

Kaalukirurgilised operatsioonid

Kasutuses on kümmekond operatsioonimeetodit ja nende modifikatsiooni. Lõviosa moodustavad nii Eestis kui ka mujal maailmas neist kolm: standardne maost möödajuhtiv operatsioon (standard gastric bypass), mao vertikaalne resektsioon (gastric sleeve) ja mini maost möödajuhtiv operatsioon (mini gastric bypass). Kõik operatsioonid tehakse tänapäeval laparoskoopiliselt.

Standardne maost möödajuhtiv operatsioon (standard gastric bypass). Operatsiooni käigus moodustatakse stapleritega mao ülaosast väike, 20–30 ml mahuga maokene, mille külge ühendatakse peensool selle algusosast 50–60 cm distaalsemal ja juhitakse sellega allaneelatud toit suurest maost ja kaksteistsõrmiksoolest mööda otse peensoolde. Tegemist on nn kuldstandardiga kaalukirurgias viimase 50 aasta jooksul.

Mao vertikaalne resektsioon (gastric sleeve).Operatsiooni käigus eemaldatakse jäädavalt mao suur kõverik (u 85 % maost) ja moodustatakse sellega allesjäävast maost umbes 2–2,5 cm diameetriga banaanikujuline toru, mahuga 100–150 ml. Võrdluseks: normaalse mao maht keskmisel täitumisel on 1,5–2 liitrit.

Mini maost möödajuhtiv operatsioon (mini gastric bypass). Operatsiooni käigus moodustatakse mao väikesest kõverikust 20 cm pikkune ja 50 ml mahuga torukujuline maokene, mille külge anastomoseeritakse peensooleling 150–200 cm selle algusosast distaalsemal. Operatsiooni tulemusena liigub allaneelatud toit läbi maotoru otse peensoolde, jättes kõrvale suure mao, kaksteistsõrmiksoole ja peensoole algusosa 150–200 cm ulatuses.

Kuidas kaalukirurgia toimib?

Kaalukirurgiliste sekkumiste mõju võib vaadelda kahel tasandil. Esiteks mõjutab operatsioon otseselt toitumise, seedimise ja ainevahetusega seotud füsioloogilisi protsesse. Teiseks operatsiooni käitumuslikud ja psühholoogilised mõjud, mis aitavad kaasa püsivate eluviisimuutuste väljakujunemisele.

Püsiv kaalulangus saavutatakse erinevate mõjude koostoimes ning kliinilises praktikas neid eraldi vaadata ei saa. Seepärast soovitavad bariaatrilise kirurgia ravijuhendid luua multidistsiplinaarsed meeskonnad, mille liikmed on kirurgid, bariaatriaõed, toitumisterapeudid, liikumisnõustajad ja psühholoogid.

Järgnevalt on välja toodud seniste teadmiste põhjal olulisimad kaalukirurgia toimemehhanismid.

1. Ainevahetust, veresuhkru regulatsiooni, nälja- ja küllastustunnet mõjutavate soolehormoonide regulatsiooni muutumine, mis vähendab söögiisu, kiirendab küllastustunde teket ning parandab veresuhkru kontrolli (9).
2. On näidatud, et kaalukirurgiaga saavutatud kaalulangus ei vii puhkeoleku energiakulu vähenemisele (metaboolsele säästurežiimile) erinevalt konservatiivsetest rasvumise ravivõtetest (10).
3. Maitse- ja lõhnataju muutused, mis omakorda muudavad toidueelistusi, viies tervislikuma ja täisväärtuslikuma toitumiseni (9).
4. Soolestiku mikrofloora muutumine tervemaks ja kaalulangust toetavamaks. Rasvunud isikute mikrofloora erineb normaalkaaluliste omast oluliselt ning operatsioonijärgne kaalulangus koos menüü muutusega taastab normaalse mikrobioomi (11, 12, 13).
5. Sapphapete ainevahetuse muutus tervist ja kaalulangust soodustavamaks. Sapphapped osalevad mitmete ainevahetusprotsesside regulatsioonis ning mõjutavad samuti soole mikrofloorat (9).
6. Une kvaliteedi paranemine.
7. Suurenenud kehaline aktiivsus.
8. Kõrgenenud motivatsioon püsivateks elumuutusteks.

Kaalukirurgiliste operatsioonide toimemehhanismid varieeruvad eri lõikustüüpide puhul, olles sageli kombineeritud ja kattuvad.

Kaalulangus kirurgilise raviga

Rootsis läbiviidud prospektiivse uuringu põhjal olid patsiendid 15 aastat pärast maost möödajuhtivat operatsiooni kaotanud keskmiselt 27% oma algkaalust (7). Taiwanis tehtud uuringus olid patsiendid kümme aastat pärast sleeve-operatsiooni kaotanud 26,6% oma algkaalust (14).

Eestis läbiviidud uuringus olid patsiendid oma üleliigsest kehakaalust (mitte kogukaalust) viis aastat pärast sleeve-operatsiooni kaotanud 61% (15). Teises Eestis läbiviidud uuringus oli üleliigse kaalu langus 6,5 aastat pärast maost möödajuhtivat operatsiooni 60% ja viis aastat pärast sleeve-operatsiooni 53% (16).

Ülevaateid kaalukirurgia pikaajalise efektiivsuse kohta on avaldatud palju. Näiteks 87 üksikuuringut hõlmavas ülevaates (8) leiti, et kümme aastat peale bypass-operatsiooni olid patsiendid võrreldes operatsioonieelse kaaluga keskmiselt 28% kergemad. Vaid 3,4% patsientidest oli kümne aasta möödudes kaalus taas sedavõrd juurde võtnud, et nende kehakaal mahtus ±5% sisse operatsioonieelsest kehakaalust.

Kaalukirurgia metaboolsed mõjud

Kaalukirurgia indutseeritud positiivsete metaboolsete muutuste näited on kudede insuliinitundlikkuse kasv koos hüperglükeemia ja hüperinsulineemia leevendumisega, aterogeensete lipoproteiinide ja triglütseriidide (VLDL, LDL) taseme langus ja protektiivsete liporoteiinide (HDL) taseme tõus, süsteemse põletikureaktsiooni leevendumine, sapphapete plasmakontsentratsiooni suurenemine.

Selle tulemusena saavutatakse mitmete rasvumisega kaasuvate haiguste osaline või täielik remissioon ning haigestumise riski vähenemine koos suremuse vähenemisega (9). On huvitav märkida, et nimetatud efektid ei ole alati korrelatsioonis operatsioonijärgse kaalulangusega ning avalduvad ka normkaalulistel patsientidel, keda kliiniliste uuringute raames metaboolsetel näidustustel opereeritakse.

Allpool on toodud näited metaboolse kirurgia mõjust sagedasematele rasvumisega kaasnevatele haigustele.

Mittealkohoolne maksa steatoos

Esineb kuni 90%-l rasvunutest. Pärast kaalukirurgiat saavutati steatoosi paranemine või leevendumine 91,6%-l patsientidest, steatohepatiidi korral 81,3%-l ja fibroosi korral 65,5%-l.

Täielik remissioon saavutati 69,5%-l (17). The Swedish Obese Subjects (SOS) uuringus demonstreeriti AST-i ja ALT-i väärtuste vähenemist pärast kaalukirurgiat nii kaks kui kümme aastat peale operatsiooni (18). Samas on hiljutise metaanalüüsi kohaselt 12% selliseid patsiente, kelle maksakahjustus pärast kirurgiat hoolimata kaalulangusest progresseerub (19).

2. tüüpi diabeet

Metaboolne kirurgia indutseerib postbrandiaalse GLP-1 taseme tõusu peensoole enteroendokriinsetest rakkudest, mis stimuleerib pankrease beetarakke tootma enam insuliini, samal ajal suurendab kaalulangus kudede insuliinitundlikkust (9).

2017. aastal publitseeritud prospektiivses randomiseeritud STAMPEDE uuringus näidati, et viis aastat pärast ravi alustamist püsis glükohemoglobiini eesmärkväärtus (HbA1c ≤ 6%) vastavalt 29%-l ja 23%-l patsientidest peale bypass- ja sleeve-operatsiooni ning vaid 5%-l patsientidest intensiivse medikamentoosse ravi grupis (20).

Ajakirjas Lancet 2021. aastal avaldatud randomiseeritud uuringus näidati, et kümme aastat pärast metaboolset kirurgiat oli 2. tüüpi diabeedi remissiooni (HbA1c ≤ 6,5%) saavutanud 37,5% patsientidest, parima konservatiivse raviga aga 5,5% (21). Samuti vähenes opereeritud patsientidel diabeedi mikro- ja makrovaskulaarsete tüsistuste risk.

Esimeste aastate jooksul pärast metaboolset kirurgiat saavutab diabeedi remissiooni kuni 80% patsientidest, hiljem retsidiveerub hüperglükeemia enam kui pooltel patsientidel, võimaldades siiski paremat veresuhkru kontrolli ja lükates sellega edasi diabeedi tüsistusi.

Eestis läbiviidud uuringus (16) püsis 2. tüüpi diabeedi remissioon (defineeritud kui medikamentoosse ravi mittekasutamine) viis aastat peale kirurgiat 65%-l bypass- ja 58%-l sleeve-operatsiooni läbiteinud patsientidest.

2021. aastal avaldatud metaanalüüsi põhjal elavad opereeritud 2. tüüpi diabeediga patsiendid keskmiselt 9,3 aastat kauem kui konservatiivselt ravitud patsiendid (22), seda eeskätt tänu väiksemale 2. tüüpi diabeedi mikro- ja makrovaskulaarsete tüsistuste riskile.

Kardiovaskulaarne risk

Kaalukirurgia vähendab (24) kardiovaskulaarse suremuse riski umbes poole võrra (OR 0,50, 95% CI 0,35–0.71, p < 0.001), samuti väheneb üldsuremuse risk (OR 0,62 (95% CI 0,55–0,69, p < 0,001).

Arteriaalne hüpertensioon (AHT) on peamine kardiovaskulaarhaiguste riskifaktor, esinedes rasvunud patsientidel väga sageli. Hiljuti avaldatud randomiseeritud uuringus, milles võrreldi opereeritud ja konservatiivselt ravitud rasvunud (KMI 30–40 kg/m²) AHT-ga patsientide ravimikasutust kolm aastat pärast sekkumist, leiti, et 73%-l opereeritud patsientidest ravimivajadus vähenes. Sama sai öelda 11% konservatiivselt ravitud patsientide kohta.

Kolmandik opereeritutest ja vaid 2% ei vajanud üldse medikamentoosset ravi. Samuti on näidatud teiste kardiovaskulaarse suremuse riskifaktorite, nagu düslipideemia, obstruktiivne uneapnoe ja 2. tüüpi diabeet, olulist leevendumist või remissiooni pärast kirurgiat.

Eestis läbiviidud uuringus ei vajanud viis aastat pärast operatsiooni antihüpertensiivset ravi 33% vertikaalse maoresektsiooni ja 38% maost möödajuhtiva operatsiooni läbiteinud patsientidest.

Kaalukirurgia mõju suremusele

2021. aastal avaldatud metaanalüüsi põhjal (22) pikendab kaalukirurgia võrreldes rasvumise ja sellega kaasuvate metaboolsete häirete konventsionaalse raviga patsientide eluiga keskmiselt 6,1 a. Enim võitsid eluaastaid 2. tüüpi diabeediga patsiendid (9,3 a), ilma diabeedita patsientide eluiga pikenes 5,1 aasta võrra.

Eluea pikenemine saavutatakse peamiselt tänu vähenenud kardiovaskulaarsele ja vähisuremusele. Erinevate operatsioonimeetodite, nagu maost möödajuhtiv operatsioon või vertikaalne maoresektsioon, mõju suremusele ei erinenud statistiliselt olulisel määral.

Kaalukirurgia Eestis

Üksikuid avatud meetodil tehtud kaalukirurgilisi operatsioone on Eestis sooritatud aastakümneid. Kaasaegne laparoskoopiline ajajärk kaalukirurgias algas 2004. aastal Põhja-Eesti Regionaalhaiglas, mil teostati esimene laparoskoopiline maopaela operatsioon. Praegu tehakse kaalukirurgilisi operatsioone kümnes raviasutuses. Aastane operatsioonide arv pole viimastel aastatel oluliselt muutunud, jäädes 700–800 operatsiooni vahele (25).

Riikliku ravikindlustuse rahanappusest ja raviasutuste juhtkondade otsustest tulenevalt on haigekassa rahastatavate operatsioonide osakaal viimase kümne aasta vältel pidevalt vähenenud, eelmisel aastal võimendasid seda COVID-19 pandeemiast tingitud plaanilise ravitöö piirangud. Samal ajal on kasvanud nende patsientide osakaal, kes tasuvad teenuse eest ise.

2011. aastal asutati Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts (EBMKS), mille peamine tegevus on kaalukirurgiaalase statistika kogumine ning valdkonna arengu eestvedamine Eestis. 2016. aastal valmis EBMKS-i ja haigekassa koostöös bariaatrilise patsiendi käsitluse ravijuhend, mis annab heast kliinilisest praktikast lähtuvad suunised bariaatrilise patsiendi pre- ja postoperatiivseks käsitluseks.

Peamised operatsioonimeetodid Eestis on standardne maost möödajuhtiv, mini maost möödajuhtiv ja vertikaalse maoresektsiooni operatsioon. Kõik operatsioonid teostatakse laparoskoopiliselt.

Operatsioonidega seotud perioperatiivsete tüsistuste ja suremuse kohta kogub regulaarselt infot EBMKS (25). Aastatel 2004–2021 on kokku registreeritud kaheksa perioperatiivsetest tüsistustest tingitud surmajuhtu, mis tähendab, et 90 päeva perioperatiivne suremus Eestis läbi aegade on 0,1%. Võrdlusena oli Rootsi bariaatrilise kirurgia registri andmetel aastatel 2007–2020 sealne perioperatiivne suremus 0,06% (26).

Operatsiooni näidustused ja vastunäidustused

Kaalukirurgia ja metaboolse kirurgia konventsionaalseteks näidustusteks on KMI üle 40 kg/m² või 35–40 kg/m² koos rasvumisega seotud kaasuvate haigustega, nagu 2. tüüpi diabeet, AHT, degeneratiivsed liigesehaigused, obstruktiivne uneapnoe või polütsüstiliste munasarjade sündroom sellest tingitud viljatusega.

Teatud tingimustel, nagu raskesti kontrollitava 2. tüüpi diabeedi, suure kardiovaskulaarse riski jt korral opereeritakse ka patsiente, kelle kehamassiindeks on 30–35 kg/m². Eesti Haigekassa poolt makstava teenuse osutamise tingimus on KMI ≥ 35 kg/m² ja kaasuvate haiguste olemasolu.

Kirurgilise ravi peamised vastunäidustused võivad tuleneda patsiendi raskest üldseisundist, mille puhul on võimalik operatsioonirisk suurem kui saadav tervisekasu, sõltuvusseisundist, nagu alkoholism või narkosõltuvus, ning patsiendi vähesest koostöövalmidusest.

Psüühika- ja söömishäired, nagu depressioon, ärevushäired, emotsionaalne söömine, skisofreenia, ei ole operatsiooni vastunäidustuseks, kui need on erialaspetsialisti ravitud ning patsient on hea ravisoostumusega.

Ravi välistavat vanuse ülempiiri kaalukirurgias ei ole, lähtutakse patsiendi funktsionaalsest seisundist. Nooremaid kui 18-aastaseid patsiente opereeritakse Tartu Ülikooli Kliinikumis, raviotsus tehakse sel juhul konsiiliumis koos pediaatritega.

Kokkuvõte

Kaalukirurgia on kõige tulemuslikum tänapäevane ravimeetod rasvumise ja sellega seotud haiguste raviks. Eestis on raviteenus hästi korraldatud ja hea kvaliteediga. Eesti Haigekassa rahastatava raviteenuse kättesaadavust takistavad nii avaliku tervishoiueelarve piiratus kui ka teiste tegevuste prioriseerimine raviasutuste tasemel.

Artikkel ilmus Lege Artise mai numbris. Telli Lege Artis siit!

Kasutatud kirjandus

1. Tekkel M, Veideman T. Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, 2018. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, 2019.
2. Overweight or obese population. Measured/self reported , % of population aged 15+ 2019 or latest available. Non medical determinants of health. OECD.
3. Look AHEAD Research Group, Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013 Jul 11; 369 (2): 145–154.
4. Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. The Diabetes Prevention Program (DPP): description of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002 Dec; 25 (12): 2165–2171.
5. Wilding JPH et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021 Mar 18; 384 (11).
6. Tak YJ, Lee SY. Anti-Obesity Drugs: Long-Term Efficacy and Safety: An Updated Review. World J Mens Health 2021 Apr; 39 (2): 208–221.
7. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012; 307: 56–65.
8. Golzarand M, Toolabi K, Farid R. The bariatric surgery and weight losing: a meta-analysis in the long- and very long-term effects of laparoscopic adjustable gastric banding, laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy on weight loss in adults. Surg Endosc 2017; 31:4331–4345.
9. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Metabolic Effects of Bariatric Surgery. Clinical Chemistry 2018 January; 64 (1): 72–81.
10. Heshka S, Lemos T, Astbury NM et al. Resting Energy Expenditure and Organ-Tissue Body Composition 5 Years After Bariatric Surgery. Obes Surg. 2020 Feb; 30 (2): 587–594.
11. Turnbaugh PJ et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature 2006; 444 (7122): 1027–1031.
12. Turnbaugh PJ et al. A core gut microbiome in obese and lean twins. Nature 2009; 457 (7228): 480–484.
13. Furet JP et al. Differential adaptation of human gut microbiota to bariatric surgery-induce weight loss: links with metabolic and low grade inflammation markers. Diabetes 2010; 59 (12): 3049–3057.
14. Chang DM et al. Thirteen-Year Experience of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Surgical Risk, Weight Loss, and Revision Procedures. Obes Surg 2018 Oct; 28 (10).
15. Kikkas EM, Sillakivi T, Suumann J, Kirsimägi Ü, Tikk T, Värk PR. Five-Year Outcome of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy, Resolution of Comorbidities, and Risk for Cumulative Nutritional Deficiencies. Scand J Surg 2019 Mar; 108 (1).
16. Kaur I, Sillakivi T, Trudnikov A, Janvest K, Isand K-G, Garder E, Kikkas E-M, Kirsimägi Ü, Tikk T, Suumann J. Bariaatrilise kirurgia kaugtulemused Eestis, konverentsi ettekanne.
17. Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, Sood KG. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol2008; 6: 1396–1402.
18. Burza MA, Romeo S, Kotronen A, Svensson PA, Sjöholm K, Torgerson JS, Lindroos AK, Sjöström L, Carlsson LM, Peltonen M. Long-term effect of bariatric surgery on liver enzymes in the Swedish Obese Subjects (SOS) study. PLoS One 2013; 8 (3): e60495.
19. Lee Y, Doumouras AG, Yu J, Brar K, Banfield L, Gmora S, Anvari M, Hong D. Complete Resolution of Nonalcoholic Fatty Liver Disease After Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 May; 17 (6): 1040–1060.
20. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, Navaneethan SD, Singh RP, Pothier CE, Nissen SE, Kashyap SR; STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017 Feb 16; 376 (7): 641–651.
21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Capristo E et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10- year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397: 293–304.
22. Syn NL, Cummins DE, Wang LZ, Lin DJ, Zhao JJ, Loh M et al. Association of metabolic-bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174772 participants. Lancet. 2021; 397: 1830–1841.
23. Schiavon CA, Bhatt D, Ikeoka D, Santucci EV, Santos RN, Damiani LP et al. Three-year outcomes of bariatric surgery in patients with obesity and hypertension: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2020; 173 (9): 685–693.
24. Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar SR. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020; 17 (7): e1003206.
25. Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts. https://eestibariaatria.ee/
26. SOReg – Scandinavian Obesity Surgery Registry. https://www.registerforskning.se/en/register/scandinavian-obesity-surger...