Jalavalu väikelapseeas – võimalikud põhjused ja esmane käsitlus

Autor: Chris Pruunsild, vanemarst-õppejõud ja lastehaiguste dotsent, Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik. Tartu Ülikool, Meditsiiniteaduste valdkond, kliinilise meditsiini instituut, lastekliinik

Jalavalu on lapseeas, sealhulgas väikelastel sage kaebus. Väikelapseea (kuni 4. eluaastani) jalavalu põhjuste spekter on lai, ulatudes healoomulistest kasvuvaludest kuni maliigsete protsessideni, mistõttu tuleb kaebusesse suhtuda tõsiselt.

Erinevate põhjusteni jõudmisel ja käsitluse kujundamisel on olulised põhjalik anamnees, läbivaatus, vajadusel täpsustavad analüüsid ja radioloogilised uuringud. Analüüside ja uuringute maht sõltub kaebuste laadist ja nn alarmeerivate sümptomite esinemisest/mitteesinemisest. Arsti mõte peab olema suunatud raskema prognoosiga haiguste väljalülitamisele.

Valu käsitlemisel tuleb alati pidada silmas järgnevaid põhiaspekte: kas tegemist on ägeda või kroonilise valuga, millise iseloomuga on valu, millisest struktuurist või piirkonnast see lähtub (valule on omane kiirgumine), millised faktorid valu potentseerivad ja leevendavad ning kas esineb kaasnevaid tunnuseid või kaebusi.

Väikelaps ei pruugi osata oma kaebusi väljendada või täpselt probleemsele kohale ehk valu lähtekohale osutada, detailse anamneesi saamine võib olla raskendatud. Ägeda valu tõttu nutva väikelapsega kontakti loomine ja läbivaatuse teostamine nõuab professionaalset kogemust.

Anamnees

Lapsevanema ja võimaluste piires ka lapse enda käest tuleks selgitada välja kaebused, nende kestus, lokalisatsioon, esinemise ööpäevane rütm ja võimalik seos füüsilise koormusega. Täpsustada tuleb andmeid traumade, nahapinna haavade, eelnevate ja kaasnevate infektsioonide, muude sümptomite esinemise ning puugiründe kohta. Suguvõsa anamneesi kogudes tuleb uurida nii ema- kui ka isaliinis teadaolevate eeskätt põletikuliste haiguste kohta: juveniilne idiopaatiline artriit, reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit, psoriaas, põletikulised soolehaigused ja süsteemsed sidekoehaigused. Kasvuvalude korral kirjeldatakse samuti positiivset perekonnaanamneesi.

Läbivaatus

Läbivaatuse käigus tuleks püüda hinnata valu lähtekohta – kas see lähtub liigesest, liigest ümbritsevatest või luulistest struktuuridest, kõõluste kinnituskohtadest. Kindlasti tuleks uurida ka teist jäset ning liigesehaaratuse kahtlusel kõiki teisi liigeseid ning lülisammast. Jalavaluga väikelaps võib käega osutada tervele alajäsemele, läbivaatus peaks andma infot, kas haaratud võib olla puusaliiges – valu aktiivsetel ja/või passiivsetel liigutustel, liikuvusulatuse piiratus, kiirgumine põlveliigese suunas; põlve- või hüppeliiges – valu kiirgumine säärde või on hoopis valulik alajäseme pikkade toruluude või enteeside palpatsioon. Tähelepanu tuleb pöörata nahapinna vigastuste, lokaalsete värvuse ja temperatuuri muutuste, hematoomide ja lööbe esinemisele. Väikelapsed kukuvad tihti, trauma on alajäseme valude põhjuste hulgas kindlasti sageduselt esimeste hulgas, kuid seejuures peaks arsti tähelepanu äratama erinevas vanuses hematoomide olemasolu, vigastuste väljanägemine ja erinevused lapsega seotud isikute antavas anamneesis traumade tekkemehhanismi kohta – ei tohi unustada väärkohtlemise võimalust.

Põletikulised ja mittepõletikulised jalavalude põhjused

Põletikulise protsessi korral võivad lisaks valule kaasneda lokaalne turse pehmetes kudedes, liiges(t)es ja/või periartikulaarselt, nahapinna temperatuuri muutus, punetus, funktsiooni piiratus, valu aktiivsetel ja/või passiivsetel liigutustel. Mittepõletikuliste haiguste korral ei peaks eeltoodud sümptomeid esinema ja valu avaldumist soodustab füüsiline koormus; päeva esimeses pooles on kaebuste avaldumine harvem.

Põletikulised haigused

Äkki tekkinud tugev valusündroom alajäseme liiges(t)e tursega viitab põletikule, mis võib olla autoimmuunse geneesiga või infektsioosse etioloogiaga.

Kõik levinumad põletikulised haigused – septiline artriit, osteomüeliit, reaktiivne artriit, juveniilne idiopaatiline artriit (JIA) – võivad esineda väikelapseeas.

Septiline artriit ja osteomüeliit – kiiret sekkumist nõudvad bakteriaalsed haigused

Jalavaluga kaasnev febriilne palavik, üldseisundi häirumine, jäseme mittekasutamine, lokaalne valulikkus palpatsioonil ja/või liigese turse ja nahapinna muutused – punetus, temperatuuri tõus – on suure tõenäosusega bakteriaalse infektsiooni tunnused. Esimesel kahel eluaastal on epifüüsi kasvuplaadi verevarustuse iseärasustest tingituna suurem risk bakteriaalse infektsiooni levimiseks liigesest luusse või vastupidi. Osteomüeliidi ja/või septilise artriidi (tavaliselt ühe liigese haaratus ehk monoartriit) kahtlusel tuleb laps kohe hospitaliseerida ning alustada empiiriliselt intravenoosset antibakteriaalset ravi.

Kliinilises praktikas viimastel aastatel sagedamini ette tulev krooniline rekurrentne mittebakteriaalne osteomüeliit võib üksikutel juhtudel alata ka väikelapseeas. Nende haigete kliinilises pildis prevaleerub lokaalne valusündroom, palavikku ei esine ja põletikunäitajate suurenemine veres on tagasihoidlik.

Reaktiivne artriit

Reaktiivse artriidi korral ei ole tekitaja liigeses, vaid artriit tekib reaktsioonina mujal organismis (hingamisteedes, seedetraktis, kuseteedes) esinevale infektsioonikoldele. Kliiniliseks väljenduseks on peamiselt alajäsemete suurte liigeste asümmeetriline artriit ja vastava infektsiooni nähtude eelnemine või kaasnemine.

Lyme’i artriit

Artriit tekib enamasti Lyme’i tõve hilises faasis, kirjanduse andmetel isegi kuid kuni paar aastat pärast puugirünnet, mida tuleb võtta arvesse anamneesi kogumisel. Lyme’i artriit on enamasti alajäseme üksikute suurte liigeste (kõige sagedamini põlveliigese) haaratusega kulgev artriit.

Juveniilne idiopaatiline artriit

Kõige sagedasem lapseea põletikuline (reumaatiline) haigus JIA võib väikelapseeas alata ägedalt – hommikul või lõunaunest ärgates ei toeta laps jalale ja esineb vähemalt ühe jalaliigese turse, valu ja funktsiooni piiratus. Tavaliselt pöörduvad vanemad sellisel juhul erakorralise meditsiini osakonda. Reumaatilise liigesehaiguse korral on sageli kaasnevad tunnused liigeste hommikune kangus, mille kestus korreleerub haiguse aktiivsusega; kangus leeveneb liigutamisel mõne aja jooksul. Siiski on ka JIA-haigete hulgas neid, kellel hommikust kangust ei esine, seda ka nähtava liigeseturse korral.

Juveniilne idiopaatiline artriit on heterogeense alguse ja kuluga haigus ning väikelapseeas võivad avalduda nii oligoartikulaarne (haaratud kuni neli liigest), polüartikulaarne (haaratud viis ja enam liigest) kui ka süsteemne alatüüp (hektilised palavikusakid vähemalt kahe nädala jooksul, palaviku foonil tekkiv lööve, liiges- ja lihasvalud).

Mittepõletikulised jalavalu põhjused

Sagedasemad mittepõletikulised jalavalu põhjused väikelapseeas on erinevad traumad (põrutus, venitus, nihestus, fraktuur, võõrkeha pehmetes kudedes), kasvajad, kasvuvalud ja sidekoe nõrkuse sündroom. Enamus sagedasemaid ortopeedilisi haigusi (ülekoormushaigused, aseptilised nekroosid jmt) avalduvad hiljem, mitte väikelapseeas.

Öised jalavalud

Valu, mille tõttu väikelaps ärkab öösel üles, võib viidata healoomulise kuluga kasvuvaludele, aga samas ka kasvajalisele protsessile.

Kasvajad

Lisaks öistele alajäseme valudele, mille põhjuseks võivad olla nii primaarne luukasvaja kui ka muu algkoldega kasvaja metastaasid pikkades toruluudes, sh liigest moodustavate luude otstes, kaasnevad muutused lapse üldseisundis, kaalu kaotus, nõrkus, isutus ja ebaselge palavik.

Kasvuvalud

Kasvuvalude esinemissagedus kõigub erinevatel andmetel 3–37% vahel, avaldumise tüüpiline eagrupp on 2–10-aastased lapsed. Kasvuvaludele on iseloomulik üsna kindel muster: nad ei esine igapäevaselt, vaid kulgevad valuvabade perioodidega, enamasti on tegemist kahepoolse alajäsemevaluga, mille tõttu laps ei suuda uinuda või ärkab nutuga ööunest. Hommikul lapsel kaebusi pole. Füüsiline koormus kasvuvalusid ei potentseeri. Kasvuvalude diagnoos kujuneb väljalülitamise teel, abiks on vastav anamnees ja ealine normipärane läbivaatuse leid. Mitmed autorid on viidanud D-vitamiini defitsiidi ja kasvuvalude vahelise seose võimalusele, asendusraviga on täheldatud sümptomite leevenemist.

Rahutute jalgade sündroom (RJS, Willis-Ekbomi haigus)

Kasvuvaludega lastel esinevad kaebused vastavad tihtipeale ka rahutute jalgade sündroomi kriteeriumitele, kaebused algavad mõlema probleemi korral samas vanuses. Mõlemal juhul vallandub valu öösiti, peamine lokalisatsioon on reie eesmine piirkond, säär ja põlveõnnal, hommikuks on kaebused taandunud ja lapse läbivaatusel patoloogiat ei tuvastata. Peamine erinevus on RJS-i korral esinev tungiv vajadus jäsemeid liigutada, et leevendada düskomforti.

Sidekoe nõrkuse sündroom

Tegemist on n-ö kaasasündinud omapäraga, mida esineb erinevas astmes 10–15%-l (kuni 30%-l) lastest, sagedamini tüdrukutel. Sündroomi alus on dominantne I tüüpi kollageeni defekt ja kliiniliseks väljenduseks hüpermobiilsus liigestes, aga ka liigesekapslis, lülisambas ja lülidevahelistes diskides. Tegemist on healoomulise sündroomiga, mille avaldused vähenevad elu jooksul. Kudede ülevenimine ja mikrotraumad on valuaistingute tekke alus.

Jalavaluga väikelapse käsitlus esmatasandil

Perearsti esmane ülesanne on selgitada välja kaebuste laad, lülitada välja kiiret sekkumist ja hospitaliseerimist vajavad patoloogiad ja esmaste analüüside-uuringute tulemuste põhjal suunata laps vastava eriarsti (reumatoloog, ortopeed, hemato-onkoloog, infektsionist) konsultatsioonile. Mõned viited healoomuliste ja raskete alajäseme (liigeste) kaebuste eristamiseks on toodud tabelis 1.

Analüüsid

Põletikulise haiguse kahtlusel tuleks esmatasandil teha kliinilise vere analüüs koos leukotsütaarse valemiga, määrata settereaktsiooni kiirus ja C-reaktiivse valgu tase. Põletikunäitajate väljendunud suurenemine on iseloomulik septilisele artriidile ja osteomüeliidile, see esineb ka kasvajate ja süsteemse ning sageli ka polüartikulaarse JIA korral. Kliinilise vere analüüsis on sageli põletiku korral leitavad neutrofiilne leukotsütoos ja trombotsütoos (JIA ja bakteriaalse protsessi korral), sage leid on ka kroonilise põletiku puhune aneemia. Kasvajad põhjustavad erinevate rakuridade supressiooni, mis avaldub kliinilise vere analüüsis aneemia, leuko- ja/või trombotsütopeeniana, aga võib esineda ka väljendunud leukotsütoos.

Mittepõletikuliste haiguste korral on põletikunäitajad normi piires ning ei kaasne muutusi erinevate rakuridade absoluutarvudes.

Detailsemad analüüsid, näiteks juveniilse idiopaatilise artriidi kahtlusel (reumatoidfaktor, tuumavastased antikehad jmt), teeb eriarst.

Alajäseme üksiku suure liigese põletiku korral on soovitatav uurida borrelioosi osas ka juhul, kui puugirünnet anamneesis ei teata – erinevatel andmetel ei teata anamneesis puugiründe kohta rohkem kui 50%-l kõigist borrelioosi juhtudest.

Radioloogilised uuringud

Esmatasandil kõige käepärasem uuring ehk röntgenuuring probleemsest piirkonnast tuleks teha juhtudel, kui anamneesis on trauma (kahtlusel fraktuurile) ja kindlasti ühe suure liigese turse korral – pikkade toruluude tuumorid võivad manifesteeruda sekundaarse artriidina. Osteomüeliidi korral puudub esimestel nädalatel vastav radioloogiline leid ja formeeruvat kollet on võimalik tuvastada magnetresonantstomograafilisel uuringul. Juveniilse idiopaatilise artriidi korral võib haaratud liigese piirkonnas esimestel kuudel olla märgatav pehmete kudede turse ja liigesepilu laienemine liigeses esineva eksudatsiooni korral, luu erosioone leitakse lastel oluliselt harvem kui täiskasvanutel ning seda kaugele arenenud ja adekvaatse ravita jäänud juhtudel. Artriidi (sünoviidi) diagnoosimiseks ja pehmete kudede uurimiseks sobib kõige paremini ultraheliuuring, millele suunab eriarst – lastereumatoloog.

Jalavaluga väikelapse ravi esmatasandil

Spetsiifiline ravikäsitlus toimub vastava eriarsti juures. Kiiret sekkumist nõudvate traumade, bakteriaalsete või onkoloogiliste haigustega lapsed tuleb suunata kohe haiglasse. Borrelioosse artriidi antibakteriaalse ravi kuur on kuu aega, peamine preparaat, mida kasutatakse, on amoksitsilliin (50 mg/kg/die, jagatuna kolmele manustamiskorrale).

Eriarstini jõudmine võib vahel võtta aega ning perearst saab ordineerida lapse kaebusi leevendava nn sümptomaatilise ravi. Artriidi (liigeses on lisaks valule leitavad muud põletikule viitavad tunnused) korral on esmane soovitus alustada ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (NSAID-id: ibuprofeen, diklofenak, naprokseen). Ibuprofeeni ordineeritakse vähemalt 20 mg/kg/die (kasutatakse ka doose kuni 40 mg/kg/die), väljendunud liigeseturse ja valu korral eelistatakse efektiivsemat diklofenakki (2–3 mg/kg/die), päevadoos jaotatakse 2–3 annuseks. NSAID-i kuur artriidi korral on minimaalselt kuu aega, seda ka siis, kui põletikunähud taanduvad kiiresti. Lühema kuuri korral on põletiku püsimajäämise ja taastekke oht. Lisaks suu kaudu võetavale ravile kasutatakse ka lokaalseid NSAID-e sisaldavaid preparaate. Olenevalt probleemist tuleb vajadusel rakendada koormuse piiranguid – artriidi korral ei sobi hüpped ja põrutused ning pikamaakoormused.

Kasvuvalude korral kasutatakse vajadusel (mitte kuurina) sümptomeid leevendavaid ravimeid, nagu paratsetamool või ibuprofeen, hästi toimivad ka massaaž ja füsioteraapia.

Artikkel ilmus augusti Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Duey-Holtz A, Collins S, Hunt L, et al. Acute and non-acute lower extremity pain in the pediatric population: part I. J Pediatric Health Care 2012; 26: 62–68.
2. Duey-Holtz A, Collins S, Hunt L, et al. Acute and non-acute lower extremity pain in the pediatric population: part II. J Pediatric Health Care 2012; 26: 216–230.
3. Duey-Holtz A, Collins S, Hunt L, et al. Acute and non-acute lower extremity pain in the pediatric population: part III. J Pediatric Health Care 2012; 26: 380–392.
4. Kanta P, Gopinathan N. Idiopathic growing pains in pediatric patients: review of literature. Clinical Pediatrics 2018; 00: 1–5.
5. Lehman P, Carl, R. Growing pains: when to be concerned. Primary Care 2017; Mar-Apr: 132–138.
6. Vehapoglu A, Turel O, Turkmen S, et al. Are growing pains related to vitamin D deficiency? Efficacy of vitamin D therapy for resolution of symptoms. Med Princ Pract 2015; 24: 332–338.
7. Walters A, Gabelia D, Frauscher B. Restless legs syndrome (Willis-Ekbom disease) and growing pains: are they the same thing? A side-by-side comparison of the diagnostic criteria for both and recommendations for future research. Sleep Medicine 2013; 14: 1247–1252.