INTERVJUU | Südame-veresoonkonnahaiguseid aitab ennetada ja avastada eelkõige riskipõhine lähenemine

Teadupoolest on südame-veresoonkonnahaigused (SVH) surmapõhjustest esikohal Eestis ja kogu maailmas. Kui suur osa SVH-dest oleksid ennetatavad?

Teoreetiliselt oleks ennetatav üle 80% SVH-dest. Aga see on teooria. Tegelikkuses on ikkagi inimestel kõrge kolesteroolitase, paljud suitsetavad, keskealistel pole vererõhk normaalne.

Kui suur oleks võimalik kasu SVH riskitegurite varasest avastamisest sõeluuringuprogrammide kaudu? Kas maailmas on edukaid näiteid, mida tasuks eeskujuks võtta?

Iseenesest on see 80% meeletu perspektiiv, aga maailmas läbiviidud sõeluuringuprogrammid ei ole andnud veel häid tulemusi. Potentsiaal on suur, aga midagi on nagu valesti.

Kindlasti tuleks südame-veresoonkonnahaiguseid vaadata riskipõhiselt – kui on peres kõrge kolesteroolitase või kõrge vererõhk, siis tuleks seirata lähisugulasi. Uuringutega on näidatud, et eluviisi muutmisega võib väga väikese summa eest saada juurde ühe kvaliteetse eluaasta. Kui aga on juba ravimeid tarbivad patsiendid, siis on need summad olulised suuremad.

Nii et on päris edukaid näiteid, aga need ei ole ainult sõeluuringud, vaid patsiente on ikkagi käsitletud riskipõhiselt. Kokkuvõttes ei ole sõeluuringud andnud eriti häid tulemusi. Seda ütleb ka Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) raport 2011. aastal – peaksime tegema jõupingutusi, et leida tõenduspõhised ja toimivad sõeluuringuprogrammid, praegused ei ole andnud tulemusi.

Maksupoliitika pole küll arstide otsustada, aga millised on tulemused nendest riikidest, kus on rakendatud nn suhkrumaksu? Kas see on tõhus?

Praegu on suhkrumaks väga paljudes maailma riikides. Euroliidus on soovitus, et suhkrumaks oleks ajatatud, ei tekiks üleöö, et anda inimestele aega harjuda. Tasakesi vähendatakse suhkrutaset jookides ja magusates toodetes, et saada soovitud tulemus. Põhjendus on koolilaste tohutu rasvumine ja magusate jookide suur tarbimine. Ka 2. tüüpi diabeet on arenenud riikides plahvatuslikult kasvanud.

Põhimõtteliselt on see õige, mis tehakse, sest suhkur on suur kaloriallikas. Maksustamine tõstab päris kõvasti suhkrutoodete hinda ning on leitud, et magustatud toodete tarbimine on vähenenud 20–50%. Nii et sellel meetmel tundub olevat täitsa arvestatav efekt.

Eestis oli SVH ennetamise riiklik strateegia 2005–2020, kus olid selgelt sõnastatud eesmärgid ja tegevused. Millised eesmärgid saavutati ja millistes jäi puudujääke? Seal on näiteks infarktiregister, insuldiregister.

Ma ise olin südamestrateegia loomise juures. Meie eesmärk oli vähendada kuni 65-aastaste inimeste suremust südame-veresoonkonnahaigustesse, meestel 40% ja naistel 30% võrra. Need eesmärgid me tegelikult saavutasime. Kui alustasime, siis WHO eksperdid käisid ja küsisid, kas meie eesmärgid ei ole liiga ambitsioonikad? Lätis tehti ka midagi sarnast – rahvuslik strateegia – ja neil oli eesmärk vist 5% ja 10%. Aga tegelikkuses läkski nii, nagu meil oli planeeritud: Eestis on suremus väga palju rohkem vähenenud kui Lätis ja Leedus, nii et selle poolest oleme vähemalt järele jõudmas samasuguses situatsioonis olevate riikidele, oleme kõvasti lähemale jõudnud näiteks Poolale ja Tšehhile. See strateegia oli meil väga oluline.

Infarktiregister on kindlasti väga vajalik ravikvaliteedi tööriist ja meie informatsiooniallikas, kust saab infot, palju meil on infarkte ja kuidas me neid ravime.

Mida me aga praegu teeme: alustasime möödunud aastal Eesti perekondliku hüperkolesteroleemia registriga, kus oleksid need patsiendid, kellel on kindel või tõenäoline perekondlik hüperkolesteroleemia. Tahame ka vaadata, milline on nende ravi efektiivsus ning missugused on kaasuvad haigused ja kuidas neid ravitakse.

Järjest rohkem tuleb juurde bioloogilist ravi, mis on üliefektiivne ja lisandub statiinravile. Esimest korda on tekkinud võimalus, et me saame neid haigeid ravida vastavalt eesmärkväärtustele, sest nende kolesterooliväärtused on väga suured.

Mis on veel Eestis väga hea: meil on võimalik neid patsiente geneetiliselt uurida. Näiteks Lätis ja Leedus uuritakse perekondliku hüperkolesteroleemiaga haigeid ainult üksikjuhtudel ja haigekassa seda geneetilist analüüsi ei korva, selle poolest oleme jällegi meie ees.

Kas SVH ennetamise riiklik strateegia aastaks 2021 ja sealt edasi on olemas? Kas see oleks vajalik?

Meil on olemas rahvastiku tervise arengukava, riiklik strateegia, kuhu on koondatud kõik valdkondlikud strateegiad. Ühelt poolt on see hea, sest annab ühise fookuse, teiselt poolt võivad olulised spetsiifilised jooned, näiteks ka südamestrateegia omad, veidi sulanduda teiste asjade hulka. Samas on tähtis vaadata kogu tervisekäitumist ja iga asi, mida me teeme südametervise heaks, läheb tegelikult üldtervise heaks. Ka onkoloogiliste haiguste korral – mis on teine väga oluline surmapõhjus, eluiga ja tervena elatud aastaid vähendav põhjus – on enam-vähem samasugused elustiilitegurid ja mõjutusvõimalused nagu südamestrateegial. Nii et aastateks 2020–2030 on uus Eesti rahvastiku tervise arengukava küll olemas, aga sellisel kujul südamestrateegiat, nagu oli alguses, kui me seda kavandasime, seal sees ei ole. Aga eks kogu Eesti meditsiini- ja ennetussüsteem on kõvasti edasi arenenud ja muidugi on selles väga palju kasvanud ka perearstide osakaal. Perearstid osalevad nii primaarses preventsioonis kui ka südame-veresoonkonnahaiguste sekundaarses preventsioonis nendesamade kvaliteediindikaatorite ja kvaliteediprogrammide kaudu. Väga palju on seetõttu läinud paremaks.

Kui me selle strateegia aastal 2005 tegime, siis oli perearstide osa väga väike. Kogu Eesti meditsiinisüsteem oli siis üles ehitatud haiguste ravile, mitte ennetusele. Siin on palju muutunud.

Kuidas on varane avastamine ja ennetus jagatud erinevate ravijuhendite vahel? Hüpertensiooni ja kroonilise südamepuudulikkuse juhendites ei ole nendest asjadest sõnagi. Ka ülekaalu ja rasvumise ravijuhendis ei ole soovitust patsiente ülekaalu või rasvumise suhtes sõeluda, veel vähem nende seisunditeni jõudmist ennetada. Kas ennetus peaks nendes juhendites sees olema või piisab uuest terve inimese käsitluse juhendist, mis on koostamisel?

Olen ise olnud väga paljude ravijuhendite koostajate hulgas, nii Euroopa tasemel kui ka Eestis – alati on nende maht olnud piiratud, see on üks põhjus. Elustiilist on nendes juhendites juttu küll päris palju, aga on olemas ka spetsiifilised ravijuhised, mille uus versioon avaldati 2021. aastal Euroopa Kardioloogide Seltsi südame-veresoonkonnahaiguste ennetamise juhendis. Seal on küll ennetusest väga põhjalikult juttu. Mina arvan loomulikult, et ennetuse osa peaks olema juhendites suurem, aga alati on juhendi kokkupanekul ilmnenud väga palju uusi raviaspekte, mis on ehk meedikute jaoks põnevamad ja huvitavamad. Seetõttu läheb fookus sageli diagnostika ja ravi uutele võimalustele ja ennetuse osa jääb tõesti väiksemaks.

2. tüüpi diabeedi juhendis soovitatakse teatud gruppe sõeluda – kas ja kuidas on plaanis seda ellu rakendada?

Minu arvates on väga suur probleem, et peale kasvab hästi palju uusi diabeetikuid. Mulle meeldib juhendis prediabeedi käsitlus – mida teha nende patsientidega, kellel on prediabeet, keda suunata eluviisisekkumise intensiivprogrammi. Sellel on tugev positiivne soovitus, aga mõõdukas tõendusaste. Arvan, et see on juhendi väga tugev külg. Tegeleda tuleb eelkõige just nende inimestega, kellel veel ei ole vere glükoosisisaldus oluliselt suurenenud, aga glükohemoglobiin on ülemise piiri lähedal või üle selle, samuti on neil insuliiniresistentsus. Samuti tuleks tegeleda just nende prediabeediga patsientidega, metaboolse sündroomiga patsientidega, kellel on vööümbermõõt suurenenud.

Rääkige palun lähemalt EstPerMed I SVH katseprojektist? Kellele see on suunatud ja millistele küsimustele sealt vastuseid otsitakse?

See oli uuring, mille viisime läbi Eestis. Uuringus osales 1000 keskealist inimest. Need olid mehed vanuses 30–65 aastat ja naised vanuses 40–70 aastat, kellel ei olnud diagnoositud südame-veresoonkonnahaiguseid ega diabeeti, kuid samas oli neil ülisuur polügeenne südame-veresoonkonnahaiguste risk. Osalejad saidki valitud geenivaramu doonorite hulgast polügeense riski alusel.

Uuringut aitas läbi viia 72 perearsti üle Eesti. Valisime need perearstid, kellel oli rohkem ülisuure südame-veresoonkonnahaiguse geneetilise riskiga keskealisi isikuid.

See oli põnev uuring. Uuring näitas, et perearstid ja osalevad isikud, kellel veel ei ole haigust välja kujunenud, nõustusid sellega, et geneetilise riski teadasaamine aitab parandada tervisekäitumist ja ennetavate ravimite kasutamist. On oluline, et me saaksime südame-veresoonkonnahaiguste riski täpsustamisel võtta arvesse ka geneetilist riski.

Uuringus oli algusvisiit, siis üks visiit kolme kuu pärast ja järgmine 12 kuu pärast. Leidsime, et oluliselt paranes näiteks süstoolse vererõhu tase, paremaks läks ka kolesteroolitase, eriti halva kolesterooli tase.

Üks suur probleem oli see, et kogu uuring toimus COVID-pandeemia tingimustes. Kui esimese kolme kuu tulemused saime kätte, siis oli näha, et tulemus oli väga positiivne. 12. kuu tulemused olid palju tagasihoidlikumad – arengut ei toimunud. Põhjus oli just see, et inimeste tähelepanu läks mujale – nad ei olnud tervisekäitumisest enam nii huvitatud, see ei olnud esimene mure. Väga palju tekkis juurde COVID-iga seotud muresid.

Teine asi, mida me oleksime võinud teha – oleksime pidanud tegema sagedamini visiite, visiitide vahe üheksa kuud jäi liiga pikaks. Patsiente oleks tulnud rohkem toetada nii aktiivsete visiitide kui ka jälgimisprogrammide kaudu.

Meil on selle uuringu kohta artikkel just ilmumas, seega ei saa arvulisi näitajaid veel väga palju välja tuua.

Me tegime personaalmeditsiini katseprojekti baasil teenusmudeli – südame-veresoonkonnahaiguste personaliseeritud ennetusmudeli. Selles teenusmudelis on sees, et me peame arvestama polügeense riski skoori võrdsena kõrge kolesteroolitaseme ja kõrge vererõhuga. Kui patsiendi suremusrisk on üle 1% , siis on see juba piisav selleks, et perearst hakkaks kõigepealt selle isikuga tegelema, riskipõhiselt nõustama. Kui suremusrisk on üle 5%, siis peaks patsient olema suunatud kardioloogi juurde, kus tehakse täiendavad mitteinvasiivsed uuringud. See on teenuse mudel, kuidas neid patsiente tuleks käsitleda.

Ma loodan väga, et lähiajal jõuab päriselt kliinilisse kasutusse kardiovaskulaarse riski määramine geeniinfot arvestades. Esialgu ei ole meil kõigi inimeste geeniinfot ja polügeenset riski teada, kuid lõpuks peaks geneetilise või polügeense riski analüüs muutuma tavapäraseks laborianalüüsiks, et see oleks perearstile näha ja oleks iga inimese kohta olemas. Sinna läheb ilmselt siiski mõni aasta veel aega, enne kui see Eesti meditsiinisüsteemis lõplikult juurdub.

Kas sellest SVH projektist on juba teada mingeid tulemusi, mida saaks praktikasse rakendada?

Kui ma olen projekti tulemustest Eestis rääkinud, siis on kõigil olnud huvi, kuidas saada teada oma

polügeenset riskiskoori. Need analüüsid peaksid muutuma kindlasti meditsiinisüsteemi lahutamatuks osaks, kui inimene kuulub suure riski gruppi, kui tal on kolesteroolitase või vererõhk kõrge või on perekonnas teada südame-veresoonkonnahaiguseid. Üks asi on teadmine, et vanavanematel oli infarkte, teine asi on uuritava patsiendi geenide pealt vaadata, kas ka temale on need edasi kandunud. Ei pruugi olla. Need inimesed, kes on saanud oma suurest riskist teada, suhtuvad tervisesse palju tõsisemalt ja on motiveeritumad. Arvan, et oleks väga tähtis, et järjest rohkem inimesi saaks teada oma polügeense riskiskoori. See ei ole väga kallis ja me ei pea neid analüüse tegema kohe kõikidele, vaid tuleks valida välja suurema riskiga isikud.

Tähtis on see, et geneetiline risk on inimesel olemas alates sünnist. Aga mida varem ta sellest riskist teada saab, seda rohkem saab ta elu jooksul riski vähendada, seda rohkem ta saab oma eluiga pikendada ja juurde neid aastaid, mis ta elab ilma südamehaigusteta.

Praegu on käimas suurem Soomes kokkupandud Euroopa Horizon 2020 programmi uuring, mis sai tegelikult tõuke sellest meie EstPerMed I uuringust. See hakkab toimuma ka Eestis ja noorematel patsientidel. Meil olid uuringus keskealised, kuid tegelikult peaks inimene juba 20-aastaselt teadma oma riski ja sellesse tõsisemalt suhtuma.

Oht on selles, et nii noored inimesed ei mõtle oma tervisele – nad on noored ja terved. On küsimus, kui palju geeniriskist teadasaamine noore inimese käitumist mõjutab. Kui uuringu tulemused osutuvad positiivseks, siis peaks see ka Eestis saama arstiabi lahutamatuks osaks.

Maailmas on tehtud selliseid uuringuid 60–70-aastaste kohta, kus autorid väidavad, et geneetilise riski lisandumine ei mõjuta oluliselt midagi. Riskist teadasaamine sellises vanuses mõjutab juba väga vähe seda, mis hakkab edaspidi toimuma. Aga kui me teame riski 20-aastaselt, siis saaks südame-veresoonkonnahaiguste teket väga palju aastaid edasi lükata. See on põhiline, mida personaalse geneetilise riski teadasaamine annab – see annab patsiendile lisamotivatsiooni.

Kui me teame 20-aastaselt, et meil on suur geneetiline risk, aga meil püsib vererõhk korras, glükoosiainevahetus korras, kehakaal ei ole eriti suurenenud, kolesterool enamjaolt korras, loobuksime suitsetamisest – nii jõuaksimegi välja selle 80% ennetuseni. Kõik need aspektid joonistuvad siis väga hästi välja ja ma arvan, et paljud inimesed muudaksid eluviisi. Kui nad saavad aga riskist teada alles siis, kui on infarkti saanud, saab küll sekundaarse ennetusega ka midagi ära teha, aga see on palju vähem efektiivne.

Artikkel ilmus aprilli Perearstis. Telli ajakiri siit!