Insult ja kognitiivsed häired: mida saab patsiendi heaks teha neuropsühholoog?

Autor: Heivi Varus, kliiniline neuropsühholoog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriakliinik

Artikkel tutvustab, kuidas ja mil määral saab insuldijärgselt tekkinud kognitiivsete häirete diagnoosimisel ja ravis abiks olla neuropsühholoog.

Kliiniline neuropsühholoogia on meditsiiniteaduste haru, mis keskendub ajutegevuse uurimisele. Alates 2006. aastast on Eestis võimalik taotleda eraldi kliinilise neuropsühholoogi kui spetsialisti kutset. Kutsestandardi kohaselt hindab kliiniline neuropsühholoog patsiendi üldseisundit ja igapäevaelus avalduvaid toimetulekuraskusi, analüüsib andmeid patsiendi psüühilise seisundi ja kognitiivsete häirete muutuste kohta.

Ta kavandab ja teeb neuropsühholoogilise uuringu ning tulemustest lähtudes annab hinnangu patsiendi kognitiivse seisundi kohta. Kliinilise neuropsühholoogi teenus on kättesaadav enamikus neuroloogiaosakondades, suuremates haiglates ja neuroloogilise taastusravi keskustes (1).

Kliiniline neuropsühholoog on spetsialist,kestegeleb ajustruktuuride ning neile vastavate funktsionaalsete süsteemide uurimisega ning kaasnevate häirete diagnostika ja raviga. Ta oskab selgitada, kuidas ajukahjustus (tingituna peaajutraumast, insuldist või degeneratiivsest haigusest) mõjutab inimese kognitiivseid võimeid (mälu, taju tähelepanu, visuaal-ruumilisi oskusi, täidesaatvaid võimeid), tema meeleolu ja käitumist ning seeläbi saab olla abiks patsiendi iseseisva toimetuleku parandamisel ning patsiendi lähedaste nõustamisel. Näiteks saab kliiniline neuropsühholoog aidata kohandada keskkonda patsiendile sobivaks ja selgitada patsiendi lähedastele, kuidas tulla toime haige käitumise ja emotsionaalsete probleemidega.

Kognitiivsete võimete hindamismeetodid

Kognitiivse seisundi hindamine on suuremates kliinikutes muutunud laialt levinud praktikaks mitmete haiguste ja seisundite käsitlemisel. Ka paljude haiguste ravijuhendites on peetud kognitiivse seisundi hindamist oluliseks. See näitab, et kliinilist neuropsühholoogiat nähakse üha enam abistava ja vajaliku erialana.

Kliinilises neuropsühholoogias hinnatakse patsiendi kognitiivseid funktsioone enamasti mõõtmise teel, selleks kasutatakse tõenduspõhiseid hindamismeetodeid, peamiselt erinevaid teste (nii pliiatsi-paberitestid kui ka arvutipõhised ülesanded) ning esitatakse ka erinevaid küsimusi, mille abil on võimalik mõõta üldist intellektuaalset võimekust, täidesaatvaid võimeid (nt tegevuse planeerimine ja organiseerimine, arutluskäik, probleemide lahendamine), tähelepanu ja keskendumisvõimet, õppimist ja mälu, kõnet ja keelelisi võimeid, visuaal-ruumilisi oskusi ning mootorseid ja sensoorseid oskusi. Neuropsühholoogiline hindamine on siiani üks täpsemaid meetodeid, millega saab erinevaid kognitiivseid muutusi juba varakult avastada ja nende kulgu dünaamikas jälgida, haigusi ja seisundeid diferentseerida (nt eristada dementsust depressioonist; kerget kognitiivset häiret normaalsest vananemisest; kognitiivsete võimete langust insuldijärgsest depressioonist, ärritatavusest, segadusest ja agiteeritusest), hinnata patsiendi toimetulekut (nt mootorsõiduki juhtimisel, rahaga arveldamisel või töövõime hindamise korral). Neuropsühholoogilise hindamise käigus selgitatakse välja patsiendi tugevad ja nõrgad küljed, saadud kognitiivset profiili kasutatakse diagnoosi täpsustamisel, edasise ravi planeerimisel ja kognitiivses rehabilitatsioonis. Saadud tulemusi võrreldakse inimeste tulemustega, kes on patsiendiga vanuseliselt sarnased, hoolikalt kogutakse patsiendi anamneesi, hinnatakse meeleolu (enesekohaste küsimustike või kliinilise intervjuu abil) ning arvesse võetakse ka patsiendi premorbiidset funktsioneerimise taset (patsiendi elukäiku, oskusi, haridustaset). Sageli hinnatakse patsienti ka korduvalt (enamasti 6–12 kuu möödudes, aga ka seisundi muutumisel), et märgata haiguse kulgu ja süvenemist. Koos peaaju piltdiagnostikaga (CT, MRT, PET) aitab neuropsühholoogiline hindamine püstitada diagnoosihüpoteese ning kontrollida nende paikapidavust.

Kognitiivsete võimete hindamismeetoditena on kasutusel veel ka vaatlus, mis on eriti informatiivne just statsionaarse ravi tingimustes ja annab meile infot patsiendi käitumise ja igapäevaoskustega toimetuleku kohta. Näiteks võib kliiniline neuropsühholoog jälgida oma patsienti tegevusteraapias toidu valmistamisel või riietumisel ning teha nende vaatluste põhjal järeldusi patsiendi mälu ja tähelepanu funktsioneerimise kohta. Vaatlustest saadud info täiendab olulisel määral neuropsühholoogilise hindamise tulemusi.

Kas ja kui palju kognitiivne teraapia aitab?

Kuivõrd on kognitsiooni võimalik teraapiaga parandada või pigem peame rääkima kognitsioonilangusega kohanemisest? Kas kognitiivset funktsiooni stimuleerivate ülesannete lahendamine parandab üldist mõtlemisvõimet (kas mingit tüüpi ülesannete lahendamine muudab ainult sama tüüpi ülesannete lahendamise kergemaks või paraneb ka teiste kognitiivsete ülesannete lahendamine)?

Kognitiivsed sekkumised hakkasid arenema peale Esimest maailmasõda, kui hakati identifitseerima ajukahjustuse piirkonda ja kirjeldama kognitiivsete defitsiitide esinemist peale insulti või traumaatilist ajukahjustust. Peale Teist maailmasõda väljakujunenud multidistsiplinaarne mudel haavatud sõjaveteranide neurorehabilitatsioonist, mis tugines Alexander Luria ja paljude teiste töödele, sarnaneb suuresti meie tänapäevase lähenemisega ajukahjustusejärgsetele sekkumistele (2).

Praegu räägitakse palju vananemisest, kognitiivse häire tekkimise põhjustest ja dementsuse preventsioonist. Teadusuuringud näitavad, et meie toitumisel, füüsilisel aktiivsusel, unel, sotsiaalsetel suhetel ja kognitiivseid võimeid stimuleerivatel tegevustel on oluline roll ennetamaks dementsust ja sellega kaasnevaid kognitiivseid häireid. Samuti räägitakse palju aju plastilisusest (närvisüsteemi potentsiaal kohandada ja restruktureerida oma närviühendusi nii, et toimuks aju efektiivsuse areng, kasv ja paranemine vigastustest), ning neuroteadused on tõestanud, et aju on plastiline ja paranemisvõimeline ka vanemas eas.

Individuaalsed erinevused on siiski suured ja iga inimese kognitiivne reserv mõjutab otseselt seda, kas ajukahjustusejärgselt parandavad erinevad kognitiivsed sekkumised tema kognitiivseid võimeid või mitte (3).

Kognitiivseid häireid esineb pärast insulti valdaval osal (2/3) patsientidest (4). Kognitiivse häirega insuldihaigete puhul peetakse efektiivseteks sekkumisi, kus igale patsiendile koostatakse talle sobiv individuaalne rehabilitatsiooniprogramm. Insuldist taastumine on individuaalne protsess, mille kestust on raske ennustada, siiski on teada, et funktsionaalne taastumine on kõige kiirem ja edukam esimesel kolmel-neljal kuul ning suurimad muutused seisundis toimuvad esimese kuue kuu jooksul pärast insulti (5). Insuldijärgse rehabilitatsiooni pikemaajaline eesmärk on aidata patsiendil insuldi üleelamise järgselt saavutada maksimaalne võimalik iseseisvus. Rehabilitatsioon algab tavaliselt kohe haiglas, jätkub taastusravis ning hiljem ambulatoorselt või koduses keskkonnas.

Kui väljendunud kognitiivne häire on kas insuldi, traumaatilise ajukahjustuse või degeneratiivse haiguse tagajärjel juba tekkinud, räägitakse ka sellega kohanemisest ja häire süvenemise pidurdamisest. Siinkohal on abiks nii farmakoloogilised kui ka mittefarmakoloogilised sekkumised. Mittefarmakoloogilistest sekkumistest rakendatakse individuaalset nõustamist ja kognitiivseid sekkumisi: kognitiivset treeningut, kognitiivset stimulatsiooni ning kognitiivset rehabilitatsiooni.

Kognitiivne treening

Kognitiivne treening hõlmab hoolikalt valitud ja juhendatud ülesannete täitmist, mida kindlate ajavahemike tagant korratakse ning mis on suunatud kindla kognitiivse domeeni (nt mälu) arendamiseks. Arvatakse, et seesugune treening parandab treenitavat kognitiivset domeeni ning seeläbi ka inimese üldist kognitiivset võimekust (6). Niisugune lähenemine on tihti arvutipõhine (näiteks Eestis taastusravikliinikutes kasutusel olev FORAMENREhab), ülesanded on juba eelnevalt planeeritud ning ei võta arvesse iga patsiendi individuaalset neuropsühholoogilist profiili ning tugevaid ja nõrku külgi. Uuringud on leidnud, et kognitiivne treening on tihti väärtuslik lisa patsiendi raviplaanile ning võib suurendada raviefekti (koliinesteraasi inhibiitorite puhul) (7).

Samuti on leitud, et nendel patsientidel, kes saavad kognitiivset treeningut, tekib rohkem sünapsidevahelisi ühendusi (2). Üks hiljutine Itaalia uurimus näitas, et arvutipõhine kognitiivne treening, mida viidi läbi Erica tarkvaraga, parandas oluliselt insuldijärgsete patsientide kognitiivset taastumist (8).

Kognitiivne stimulatsioon

Kognitiivne stimulatsioon on vähemspetsiifiline lähenemine, mis hõlmab suurt hulka erinevaid tegevusi, et kaasata inimest ja stimuleerida aju. Tihti rakendatakse grupisekkumisi ja viiakse läbi näiteks erinevaid sotsiaalseid tegevusi, peenmotoorikaharjutusi ja võimlemist. Leitakse, et seesugune patsiendi kaasatus erinevatesse tegevustesse hõlmab ja seeläbi ka parandab kõiki tema kognitiivseid funktsioone. Bernhardt koos oma kolleegidega viisid vanemaealiste grupis, kellel oli diagnoositud kerge kognitiivne häire kuni mõõdukas dementsus, läbi mälutreeninguid, mis põhinesid lühimälu ja pikaajalise mälu treeningutel ning igapäevaelu toetavatel tegevustel. Tulemused näitasid, et osalejate mälu paranes võrreldes kontrollgrupiga nii igapäevaelutegevustes kui ka individuaalses soorituses (2).

Kognitiivne rehabilitatsioon

Kognitiivne rehabilitatsioon on inimesekeskne lähenemine, mille prioriteediks on häirunud kognitiivsete oskuste taasomandamine ehk ümberõpe ning kahjustunud funktsioonide toetamine läbi säilinud oskuste (nt mälutehnikate õpetamine) ning seeläbi patsiendile kompensatoorsete strateegiate õpetamine. Seesugune lähenemine tugineb koostööle neuropsühholoogi, patsiendi ravimeeskonna ning patsiendi ja tema lähedaste vahel. Näiteks pakutakse ajutrauma järgselt raskes seisus olevatele patsientidele alguses lihtsalt visuaalseid, taktiilseid, auditoorseid stiimuleid või rikastatakse nende palateid, selleks, et stimuleerida nende aju. Esmalt hinnatakse patsienti ning määratletakse kognitiivse defitsiidi ulatus ning seejärel planeeritakse multimodaalseid ülesandeid individuaalselt igale patsiendile tema igapäevaelus. Kasutatakse ka elektroonseid abivahendid: meeldetuletused, kaasaskantavad kaamerad ja salvestusfunktsiooniga prillid, mis salvestavad patsiendi päeva, et seda siis hiljem taasesitada ja seeläbi patsiendi mälu toetada.

Kognitiivne rehabilitatsioon leiab just seetõttu tihti aset väljaspool haiglat, patsienti igapäevaselt ümbritsevas keskkonnas. Lesniak ja Iwanski (9)leidsid enda uurimuses, et pärast kolmenädalase kognitiivse rehabilitatsiooni programmi läbimist paranesid traumaatilise ajukahjustusega patsientide mälu ja tähelepanufunktsioonid ning igapäevane kognitiivne funktsioneerimine.

Individuaalset nõustamist rakendatakse peamiselt patsiendi toimetulekut toetavas vormis: patsiendil aidatakse kohaneda neuroloogilisest haigusest tingitud muutustega, abistatakse keskkonna kohandamisel (et soodustada patsiendi iseseisvat toimetulekut nt kodus või töökohal), nõustatakse nii patsienti kui ka tema lähedasi ning hooldajaid mõistma häire olemust.

Meil on mitmeid sekkumisi, millega võiksime kognitiivsete häiretega patsiente aidata ja on tehtud hulgaliselt uuringuid, mis nende sekkumiste efektiivsust ka tõestavad, ent on ka metanalüüse, mis näitavad, et meil ei ole piisavalt põhjalikke uurimusi ja täpseid mõõdikuid tõestamaks, et kognitiivsed sekkumised parandavad kognitiivsete häiretega patsientide kognitiivseid funktsioone.

Kognitiivse rehabilitatsiooni tulemuslikkuse kohta on tõendeid pigem neuropsühholoogiliste testide skoori paranemisest, aga vähem on tõendust funktsionaalse toimetuleku ja elukvaliteedi paremaks muutumise kohta. 2013. aastal avaldatud Cochrane’i süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi (10) põhjal selgus, et insuldihaigetel läbiviidud tähelepanu funktsioonidele suunatud kognitiivsete sekkumiste efektiivsus oli nõrgalt tõendatud ning ei olnud võimalik anda edasisi kliinilisi soovitusi. Cochrane’i analüüsi alusel võis öelda, et kognitiivse rehabilitatsiooni tulemusena paranes patsientide jagatud tähelepanu sekkumisperioodi lõpuks, kuid longituuduurimused ei kinnitanud selle tulemuse püsimajäämist. Samuti ei leidnud kinnitust, et patsientide tähelepanu teised funktsioonid (tähelepanu hoidmine, tähelepanu kiirus, selektiivne tähelepanu) ja igapäevane toimetulek oleksid paranenud. 2016. aastal avaldatud Cohrane’i süstemaatilises ülevaates (11), mis keskendus insuldijärgsete patsientide mälufunktsioonide hindamisele kognitiivse rehabilitatsiooni järgselt, raporteerisid patsiendid subjektiivselt küll mälu lühiajalist paranemist, kuid tulemused ei näidanud paremat sooritust mälutestides, funktsionaalsetes võimetes ega patsientide elukvaliteedis.

Seega võib öelda, et praeguseni ei ole piisavalt hästi tõendatud kognitiivsete funktsioonide parandamisele suunatud sekkumiste efektiivsus.

Arvutipõhised tähelepanu, mälu või mõne muu kognitiivse funktsiooni ülesanded võivad küll parandada teatud tüüpi ülesannete sooritamist, aga tõendusmaterjal selle domeeni ulatuslikumast paranemisest ei ole piisav. Uuringute metodoloogiline kvaliteet ja vähesus ei luba meil teha lõplikke järeldusi kognitiivse taastusravi tõhususe kohta, kuid see ei tähenda veel, et need sekkumised oleksid ebaefektiivsed. Patsiendid raporteerivad siiski kognitiivsete sekkumiste järgselt oma kognitiivsete funktsioonide paranemist (kuigi objektiivselt on teada, et paranemist konkreetses funktsioonis ei ole), mis võib viidata sellele, et nad on õppinud oma häiretega kohanema või omandanud uusi kompensatoorseid strateegiaid. Kindlasti peaks jätkama kognitiivsete sekkumiste rakendamist insuldijärgses taastusravis, kuid vaja on paremini ülesehitatud uurimusi, et suudaksime paremini identifitseerida erinevate sekkumiste mõju ja tulemusi.

Artikkel ilmus septembri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus:

1. Ennok M, Vahter L, Kolk, A. Neuropsühholoogia. Eesti Arst 2014; 93:289–290.
2. Bender HA, Spat-Lemus J. Cognitive training and rehabilitation in Aging and Dementia. In: Ravdin LD, Katzen HL, eds. Handbook on the Neuropsychology of Aging and Dementia. Switzerland: Springer Nature Switzerland AG, 2019: 365–387.
3. Goh JO, Park DC. Neuroplasticity and cognitive aging: the scaffolding theory of aging and cognition. Restor Neurol Neurosci 2009; 27: 391-40
4. Kalaria RN, Akinyemi R, Ihara M. Stroke injury, cognitive impairment and vascular dementia. Biochim Biophys Acta 2016; 1862:915–925.
5. Stinear C, Ackerley S, Byblow W. Rehabilitation is initiated early after stroke, but most motor rehabilitation trials are not: a systematic review. Stroke 2013; 44: 2039–204
6. Huntley JD, Gould RL, Liu K, Smith M, Howard RJ. Do cognitive interventions improve general cognition in dementia?A meta-analysis and meta-regression.BMJ Open 2015; 5:1–12.
7. Loewenstein DA, Acevedo A, Czjaza SJ, Duara R. Cognitive rehabilitation of mildly impaired Alzheimer ’s disease patients on cholinesterase inhibitors. Am J Geriatr Psychiatr. 2004; 12: 395–402.
8. Luca RD, Leonardi S, Spadaro L, et al. Improving Cognitive Function in Patients with Stroke: Can Computerized Training Be the Future? Appl Neuropsychol Adult. 2019 March [Epub ahead of print].
9. Leśniak MM, Iwański S, Szutkowska-Hoser J, Seniów J. Comprehensive cognitive training improves attention and memory in patients with severe or moderate traumatic brain injury. Appl Neuropsychol Adult. 2019 March [Epub ahead of print].
10. Loetscher T, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. Cochrane Database of Syst Rev. 2013;5. DOI:1002/14651858.CD002842.pub2.
11. Nair R, Cogger H, Worthington E, Lincoln N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke. Cochrane Database of Syst Rev. 2016; 9. DOI:10.1002/14651858.CD00293.pub3.