Insuldi ravivõimalused on avardunud

Autorid: Siim Schneider, neuroloog-vanemarst, Põhja-Eesti Regionaalhaigla; Janika Kõrv, vanemarst-õppejõud, Tartu Ülikooli Kliinikum

Varasem juhend pärines 2013. aastast. Sellest ajast on ajuinfarkti ravis toimunud aga märkimisväärsed muutused, mis puudutavad eelkõige endovaskulaarset ravi ehk trombektoomiat.

Eesti Haigekassa andmetel oli 2017. aastal Eestis 3272 ägeda ajuinfarkti juhtu. Meie neuroloogid kasutavad insuldi ravis sageli Ameerika Südameassotsiatsiooni ja Ameerika Insuldiassotsiatsiooni (AHA/ASA) juhendeid, mida ajakohastatakse võrreldes Euroopa erialaseltsi omadega märksa sagedamini.

Eelmisel aastal tuli taas välja uus AHA/ASA ägeda ajuinfarkti ravijuhend (1). Varasem juhend pärines 2013. aastast (2). Sellest ajast on ajuinfarkti ravis toimunud aga märkimisväärsed muutused, mis puudutavad eelkõige endovaskulaarset ravi ehk trombektoomiat. Kuna ajuinfarkti ravi nõuab multidistsiplinaarset käsitlust, siis on juhend suunatud lisaks eriarstidele ka kiirabitöötajatele, meditsiiniõdedele ja tervishoiukorraldajatele. Selle soovitused põhinevad enam kui 400 uuringust saadud tõenduspõhistel andmetel ning siin võetakse kokku patsientide haiglaeelne ja -sisene käsitlus, sh intravenoosne trombolüüs ja trombektoomia ning esmased sekundaarse preventsiooni meetmed.

Haiglaeelne käsitlus

Selleks, et raviga saaks alustada õigel ajal, tuleb insuldi sümptomid varakult ära tunda. Regulaarsete insuldi teavituskampaaniate sõnum peaks olema see, et insuldi sümptomite ilmnemisel tuleb helistada kiirabisse (Eestis häirekeskuse telefonil 112). Kui patsient saabub kiirabiga, saab haiglas alustada uurimist ja ravi kõige kiiremini. Aega ravini saab veelgi lühendada haigla eelteavitamisega saabuvast patsiendist. Kiirabitöötajatel on soovitatud insuldi täpsemaks diagnoosimiseks kasutada valideeritud ja standardiseeritud skriiningteste, nagu nt FAST-i, Los Angelese haiglaeelset skriiningtesti (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) või Cincinnati haiglaeelset insuldiskaalat (Cincinnati Prehospital Stroke Scale).

Alates 2015. aastast, mil ajuinfarkti ravis hakati tõenduspõhiselt kasutama trombektoomiat, on püütud leida haiglaeelset kliinilist hindamismeetodit suure arteri sulguse tuvastamiseks, et need patsiendid viia otse trombektoomiat võimaldavasse keskusesse. Siiani pole aga ükski skriiningvahend osutunud piisavat täpseks hindamaks, missugused patsiendid tuleks kohe toimetada endovaskulaarse võimekusega keskusse. Seetõttu jäeti kehtima soovitus transportida patsient kiiresti lähimasse trombolüüsi tegevasse haiglasse. Kui haiglas leiab uuringute käigus kinnitust suure arteri sulgus, transporditakse patsient edasi kõrgema etapi raviasutusse.

Esmane käsitlus haiglas

Haiglasisese esmase käsitluse eesmärk on alustada intravenoosset trombolüüsi võimalikult kiiresti ja turvaliselt. Soovituslikult võiks enamikul trombolüüsi näidustustega haigetest alata ravi 45 minuti jooksul hospitaliseerimisest. Eesti suuremates trombolüüsi teostavates haiglates on vastav aeg 21 minutit. Insuldipatsientide kliinilisel uurimisel määratakse muuhulgas insuldi raskusaste, milleks eelistatult kasutatakse NIHS-skaalat (National Institutes of Health Stroke Scale). See on 0–42-punktine skaala, kus suuremad väärtused tähistavad raskemat insulti.

Intravenoosne trombolüüs

Intravenoosne trombolüüs koe plasminogeeni aktivaatori alteplaasiga on näidustatud kuni 4,5 tunni möödumiseni insuldi sümptomite tekkest. Esmakordselt on uues juhendis mainitud alteplaasi alternatiivina teist plasminogeeni aktivaatorit tenekteplaasi. Seni suurim tenekteplaasi uuring näitas, et selle mõjusus- ja ohtusprofiil on sarnane alteplaasiga. Tenekteplaasi manustatakse ühe boolussüstina, praegu kasutusel olev alteplaas vajab terve tunni pikkust püsiinfusiooni.

Trombolüüs on efektiivne, sõltumata patsiendi vanusest ning insuldi raskusest, mis tähendab, et täiskasvanutel puudub trombolüüsil vanuse ja insuldi raskusastme ülem- ning alampiir. Juhendis on eraldi välja toodud tegurid, mida ei peaks pidama trombolüüsi vastunäidustuseks. Nendeks on muu hulgas kaelaarterite dissektsioon, väikese- või keskmisemõõdulised rebenemata ja ravimata intrakraniaalsed aneurüsmid, profülaktilises annuses madalmolekulaarne hepariin ning varasematest magnetresonantstomograafia (MRT) uuringutest teada üksikud (≤ 10) kortikaalsed mikrohemorraagiad. Trombolüüs on ohtlik pahaloomulise ajusisese kasvaja ning varasema koljusisese verejooksu korral.

Kuna ravitulemus sõltub ajast, siis on äärmiselt oluline trombolüüsi algusega mitte viivitada. Sellest lähtuvalt kehtib patsiendi uuringute suhtes printsiip “nii palju kui vajalik, nii vähe kui võimalik”. Enne trombolüüsi alustamist on alati vajalik teada pea kompuutertomograafia (KT) tulemust ning veresuhkrunäitu. Teiste uuringute tulemused on vajalikud enne ravi alustamist vaid erandjuhtudel (nt käimasoleva antikoagulantravi või koagulatsioonihäire korral). Pea KT olulisim eesmärk on välistada intrakraniaalne hemorraagia, väljakujunenud isheemiline kolle, muu ajuhaigus. MRT peaaju mikrohemorraagiate välistamiseks ei ole vajalik.

Enne trombolüüsi alustamist peaks vererõhk olema < 185/110 mm Hg ning trombolüüsi ajal ja pärast seda ööpäeva vältel < 180/105 mm Hg. Uuringud on näidanud, et mida kõrgemad on vererõhuväärtused ning mida ulatuslikum vererõhu kõikumine, seda suurem on verejooksu tõenäosus. Samas pole teada täpne vererõhuväärtus, millest alates hemorraagia risk kasvab. Samuti pole teada vererõhuväärtus, mis tagaks parima tulemuse ajuinfarkti järel.

Trombolüüsi toime tõhustamiseks on varem mõnel pool kasutatud ultraheli- ehk sonotrombolüüsi. Uus juhend seda ei soovita, kuna puudub tõendus sellest saadava kasu kohta.

Juhendi ilmumise ajal polnud veel avaldatud patsientide käsitlust muutnud WAKE-UP uuringu (3) tulemusi. Seetõttu oli trombolüüsi ajaliseks piiriks anamnestiline info haigestumise aja kohta. Samas ei ole kuni 27%-l haigestunutest täpne haigestumise aeg teada, enamasti seetõttu, et haigestuti une ajal. WAKE-UP uuringus lähtuti asjaolust, et ajuinfarkti puhul tekivad MRT-s difusiooni kaalutud kujutistel (DWI) muutused paari minuti järel, FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) sekventsis aga mõne tunni möödudes. Selle info põhjal tuvastati patsiendid, kelle haigestumise aeg oli tõenäoliselt alla 4,5 tunni tagasi, ning nad randomiseeriti alteplaasi- ja platseeborühma. Alteplaasi saanute seas oli hea funktsionaalne tulem 53%-l võrreldes 41%-ga platseeborühmas.

Mehaaniline trombektoomia

Mehaaniline trombi eemaldamine ehk trombektoomia on murrangulise tähtsusega uuendus ajuinfarkti ravis. Umbes 10%-l patsientidest, kes esimeste tundide jooksul haiglasse jõuavad, on tegemist suure arteri – sisemise unearteri või keskmise ajuarteri proksimaalsete harude – sulgusega (4). Nendel patsientidel on enamasti ilma ravita raske neuroloogiline defitsiit ja halb prognoos.

Trombektoomia on näidustatud, kui esineb suure arteri sulgus, patsient oli enne haigestumist heas funktsionaalses seisundis ning protseduuri saab teha kuue tunni jooksul haigestumisest. Suure arteri sulgust saab tuvastada KT-angiograafiaga. Kreatiniini pole tavaliselt enne KT-uuringut kontrastaine nefropaatia ennetamiseks vaja määrata. Suure arteri sulgust on ebatäpne kliiniliselt ennustada. Isegi siis, kui läveks võtta kerget insulti tähistav väärtus NIHSS-i alusel 6 punkti, võivad mõned suure arteri sulgused jääda diagnoosimata.

Trombektoomia nagu ka trombolüüsi tulemused sõltuvad ajast ning ravi algusega venitamine võib halvendada tulemusi. Seega, kui patsiendile on tehtud trombolüüs, kuid näidustatud on ka trombektoomia, siis ei peaks trombolüüsi efektiivsust enne trombektoomiat ära ootama, vaid tuleks trombektoomiat alustada kohe.

Trombektoomia tegemisel on trombi eemaldamise eelistatud vahend stent-retriiver, mis viiakse juhtetraadil trombi sisse, seal see paisub ja seondub trombimassidega ning seejärel eemaldatakse veresoonest. Trombektoomia vahetu tulemuse hindamiseks kasutatakse TICI (thrombolysis in cerebral infarction) skaalat, kus TICI 3 tähistab täielikku perfusiooni saavutamist. Protseduuri eesmärgiks on saavutada TICI 2b/3 perfusioon nii kiiresti kui võimalik.

Protseduuriaegne optimaalne vererõhk pole teada. Kuna randomiseeritud uuringutest on jäetud välja patsiendid, kelle vererõhk on kõrgem kui 185/110 mm Hg, siis on ratsionaalne hoida vererõhku alla selle väärtuse.

Kaks uuringut on näidanud trombektoomia efektiivsust oluliselt kauem kui kuus tundi pärast sümptomite teket. Kaks hiljutist uuringut – DEFUSE 3 (5) ja DAWN (6) – kasutasid laiendatud radioloogilisi uuringuid (KT/MRT perfusiooni või MRT difusiooni kaalutud režiimi) leidmaks suure soone sulgusega ning samal ajal väikse infarktiala ja ulatusliku riskikoega (penumbraga) patsiente, kellel oli haigestumisest möödunud 6–24 tundi. Uuritavad jagati trombektoomia ja konservatiivse ravi gruppidesse ning mõlema uuringu tulemused näitasid suurt erinevust trombektoomia kasuks.

Antiagregantravi

Juhend ajakohastab ka ägeda isheemilise insuldi puhust antiagregantravi. Kerge insuldi puhul soovitatakse 21 päeva jooksul kaksikravi aspiriini ja klopidogreeliga ja seda peaks alustama juba esimese ööpäeva jooksul. Kaksikravi positiivne toime kestab varases sekundaarses preventsioonis kuni 90 päeva. Antud soovitus leidis kinnitust ka hilisemas, pärast juhendi publitseerimist ilmunud 10 riiki hõlmanud randomiseeritud uuringus (7), kus olid vaatluse all kerge insuldiga ja suure kordusriskiga TIA patsiendid. Klopidogreeli ja aspiriini kombinatsioonravi grupis esines võrreldes ainult aspiriini saanutega vähem isheemilisi juhtumeid, kuid oli oluliselt suurem intrakraniaalsete verejooksude risk.

Tüsistuste ravi

Väikeaju infarkt võib ajuturse tõttu põhjustada liikvoriringe häiret ehk hüdrotsefaaliat, mis kliiniliselt väljendub neuroloogilise seisundi halvenemises. Hüdrotsefaalia esmased ravivõtted on konservatiivsed. Kui viimased osutuvad ebapiisavaks, soovitatakse kirurgilist sekkumist. Kirurgiliseteks meetoditeks on ajuvatsakese välise drenaaži loomine ehk ventrikulostoomia koos või ilma koljulapi eemaldamise ehk dekompressiivse kraniektoomiaga. Üldiselt on kirurgiliste ravivõtete kasutamisel väikeaju infarkti prognoos soodne.

Karotiidsüsteemi laialdase infarkti puhul on suur risk ajuturse ja kõrgenenud intrakraniaalse rõhu tekkimiseks. Õigeaegne dekompressiivne operatsioon vähendab suremust, kuid samas on raske püsiv puue sage. Seetõttu eeldab see ravivalik patsiendi lähedastega põhjalikku läbi rääkimist.

Kokkuvõte

Hea meel on tõdeda, et kõik olulised juhendis mainitud muudatused on ka Eesti insuldikeskustes kasutusele võetud. Seoses ajuinfarkti raviakna pikenemisega tuleb patsiente skriinida eri ravivõimaluste kasutamiseks endise 4,5 tunni asemel 24 tunni ulatuses. Vaatamata avardunud ravivõimalustele tuleb aga meeles pidada, et ravitulemuste olulisim mõjutaja on ravi alustamise aeg, ja seetõttu on tähtis jätkata kiirabiga tihedat koostööd haiglaeelse ja -sisese logistika optimeerimisel. Samavõrd oluline on korraldada rahvateavituskampaaniaid, mille sõnum peab innustama patsiente ja nende lähedasi haigestumisel viivitamatult kiirabi kutsuma.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises.

Kasutatud kirjandus:

1. Powers William J, Rabinstein Alejandro A., Ackerson Teri, Adeoye Opeolu M., Bambakidis Nicholas C., Becker Kyra et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:e46–e99.

2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, AskielB, Connors JJ et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;44:870–947.

3. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N. Engl. J. Med. 2018;379:611–622.

4. McMeekin P, White P, James MA, Price CI, Flynn D, Ford GA. Estimating the number of UK stroke patients eligible for endovascular thrombectomy. Eur. Stroke J. 2017;2:319–326.

5. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N. Engl. J. Med. 2018;378:708–718.

6. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N. Engl. J. Med. 2018;378:11–21.

7. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N. Engl. J. Med. 2018;379:215–225.